先天性心臟病患兒救助申請(qǐng)表

1、讓愛(ài)深入人心i讓愛(ài)深入人心先天性心臟病患兒救助申請(qǐng)表患兒生活照片No編號(hào):患兒姓名：性別：出生日期：年月日居住地址：省市（縣）聯(lián)系人：電話/手機(jī):申報(bào)日期：年月日審批日期：年月日#讓愛(ài)深入人心“捐出一張廢紙 奉獻(xiàn)一片愛(ài)心”慈善公益活動(dòng)倡議書(shū)全市機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位及廣大市民朋友：常州，自古是魚(yú)米之鄉(xiāng)，美麗富庶，民風(fēng)純樸。近年來(lái)，全 市上下同心協(xié)力，經(jīng)濟(jì)社會(huì)事業(yè)不斷進(jìn)步，居民生活水平逐年提 高，正在向基本實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化而昂首奮進(jìn)。常州是個(gè)大家庭，350萬(wàn)常州人民都是兄弟姐妹，在這個(gè)大家庭中，由于這樣那樣的原 因，還有一些人生活比較困難，特別是患大病以后難以承擔(dān)醫(yī)療 費(fèi)用，需要大家伸出援助之手。我們倡議在

2、全市開(kāi)展捐出一張廢紙，奉獻(xiàn)一片愛(ài)心”慈善公益活動(dòng)，通過(guò)各級(jí)共青團(tuán)和志愿者組織 網(wǎng)絡(luò)，將大家捐獻(xiàn)的一張張微不足道的廢紙收集起來(lái)，變廢為寶， 籌集善款，設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)慈善資金，幫助這些病、孤、殘困難青少年， 讓他們和其他孩子一樣健康生活、快樂(lè)學(xué)習(xí)。一張廢紙，很薄、很輕；而當(dāng)您把一張張廢紙捐獻(xiàn)給慈善事 業(yè)時(shí)，就變得很厚、很重。這種厚實(shí)，如您寬廣的胸懷，值得依 靠；這種凝重，是您躍動(dòng)的心靈，充滿慈愛(ài)。讓我們一起伸出手 來(lái)，積極參與愛(ài)心傳遞！如果您有自愿捐獻(xiàn)廢紙的愿望，那我們 告訴您具體的捐贈(zèng)辦法：機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員，請(qǐng)您將捐獻(xiàn) 的廢舊紙張統(tǒng)一歸集，撥打市愛(ài)心捐贈(zèng)熱線”，我們將及時(shí)上門(mén)回收；各類(lèi)企業(yè)，可撥

3、打各轄市、區(qū)愛(ài)心捐贈(zèng)熱線”或直接捐獻(xiàn)到就近的回收點(diǎn)；在校學(xué)生，可捐獻(xiàn)到學(xué)校大隊(duì)部或團(tuán)委；社區(qū) 居民，可捐獻(xiàn)到社區(qū)指定的回收點(diǎn)。一加十，十加百，百加千千萬(wàn)。你加我，我加你，大家心相 連。只要人人都獻(xiàn)出一點(diǎn)愛(ài)，咱們常州這個(gè)大家庭就一定會(huì)更加 和諧美好。常州市慈善總會(huì)共青團(tuán)常州市委 常州市志愿者總會(huì)二八年五月四日申報(bào)須知1. 本資助申請(qǐng)表由市救助經(jīng)費(fèi)使用審核辦公室制作，解釋權(quán)歸市 救助經(jīng)費(fèi)使用審核辦公室。2. 救助范圍（條件）：常州市低保戶、低保邊緣戶、大病醫(yī)療救 助對(duì)象以及慈善資金救助對(duì)象等困難家庭患病青少年（0-18周歲）。3. 申請(qǐng)：符合救助條件的患兒，由其法定監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)先天性心 臟病患兒救助

4、申請(qǐng)表以下簡(jiǎn)稱(chēng)申請(qǐng)表。申請(qǐng)表可到各轄市區(qū) 團(tuán)委、常州電視臺(tái)都市新聞坊欄目組、常州市兒童醫(yī)院領(lǐng)取，或 通過(guò)常州愛(ài)心網(wǎng)（ ）、常州市兒童醫(yī)院網(wǎng)站（ ） 下載。4. 審核：申請(qǐng)表經(jīng)其居住地居委會(huì)（村委會(huì)）、街道（鎮(zhèn)）和 各轄市區(qū)團(tuán)委審核、蓋章后，報(bào)送市救助經(jīng)費(fèi)使用審核辦公室審核。5. 體檢：本次實(shí)施救助定點(diǎn)醫(yī)院為常州市兒童醫(yī)院。凡經(jīng)審核符 合救助條件的，由定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)出通知對(duì)申請(qǐng)救助的患兒進(jìn)行詳細(xì)的免 費(fèi)檢查與診斷，以確保申請(qǐng)患兒病情資料的真實(shí)性和完整性，初審符 合手術(shù)條件的上報(bào)市衛(wèi)生局復(fù)審。6. 確認(rèn)：市衛(wèi)生局審核后交由市或金壇、溧陽(yáng)、武進(jìn)救助經(jīng)費(fèi)使 用審核辦公室綜合各項(xiàng)意見(jiàn)后進(jìn)行最終審定，審定結(jié)果

5、將以公告、電 話等形式通知。7. 實(shí)施手術(shù)：市或金壇、溧陽(yáng)、武進(jìn)救助經(jīng)費(fèi)使用審核辦公室審 定后，定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)手術(shù)相關(guān)規(guī)定，經(jīng)患兒法定監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)后擇 日予以手術(shù)。8. 救助金支付：市及金壇、溧陽(yáng)、武進(jìn)救助經(jīng)費(fèi)使用審核辦公室 根據(jù)相關(guān)規(guī)定，在患兒手術(shù)前將救助經(jīng)費(fèi)撥入定點(diǎn)醫(yī)院。9. 救助金使用范圍：患兒住院期間術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后所發(fā)生的醫(yī) 療費(fèi)用（醫(yī)療費(fèi)用由救助金和患兒家庭支付金額共同承擔(dān)，包括診療費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥品費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、材料費(fèi)、 住院床位費(fèi)等）；患兒及其家屬在就醫(yī)過(guò)程中發(fā)生的食宿、交通、陪護(hù) 等費(fèi)用，由患兒家庭另行承擔(dān)。10. 患兒術(shù)后出院一年內(nèi)，由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)對(duì)其免

6、費(fèi)體檢二次。 先天性心臟病患兒合并其它需要手術(shù)的疾病，由患兒家庭自行承擔(dān)相 關(guān)費(fèi)用。11 .所有得到醫(yī)療資助的患兒監(jiān)護(hù)人均有責(zé)任和義務(wù)為本次活動(dòng) 提供必要的文字、照片、影像等材料；并配合參加公益宣傳和采訪活 動(dòng)。12.患兒的所有申報(bào)資料由患者的法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)，并保證 所有資料的真實(shí)性和完整性。對(duì)申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞 等行為，將追索其所獲得的全部醫(yī)療資助，情節(jié)嚴(yán)重者將依法追究法 律責(zé)任。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀了以上全部條款，并同意所有申報(bào)規(guī)定。患兒法定監(jiān)護(hù)人簽字：年 月 日44、基本情況患兒基本信息患兒姓名性別出生日期年 月曰民族戶口所在地?。ㄊ校┦校h）現(xiàn)居住地址法定監(jiān)護(hù)人姓名聯(lián)系電話

7、法定監(jiān)護(hù)人工作單位法定監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)碼患兒家庭經(jīng)濟(jì)情況家庭人口家庭勞動(dòng)力人口家庭年總收入（元）當(dāng)?shù)厝司晔杖耄ㄔ┘彝ヮ?lèi)型（請(qǐng)依據(jù)實(shí)際情況在內(nèi)打V）低保戶 低保邊緣戶 大病救助對(duì)象家庭 其他慈善資金救助對(duì)象其他慈善資金救助對(duì)象類(lèi)型（填與）患兒法定監(jiān)護(hù)人陳述申請(qǐng)救助理由5讓愛(ài)深入人心二、證明材料患兒的戶口或身份證明（復(fù)印件）粘貼處：患兒法定監(jiān)護(hù)人身份證和戶口證明（復(fù)印件）粘貼處:患兒法定監(jiān)護(hù)人收入證明:患兒患病病歷（復(fù)印件）粘貼處:1、基本條件審核意見(jiàn)居住地居委會(huì)（村委會(huì)）意見(jiàn)：（蓋章）年 月曰所在街道（鎮(zhèn)）意見(jiàn)：（蓋章）年 月曰各轄市區(qū)意見(jiàn)：（備注：此欄由各轄市區(qū)團(tuán)委審核、填寫(xiě)）（蓋章）年 月

8、曰四、患兒病情診斷 （由定點(diǎn)醫(yī)院填寫(xiě)）患兒病史：醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告結(jié)果:診斷:主診醫(yī)師簽字：年 月曰五、審核意見(jiàn)醫(yī)院意見(jiàn):（蓋章） 年 月曰 常州市衛(wèi)生局意見(jiàn)：（蓋章） 年 月曰 市或金壇、溧陽(yáng)、武進(jìn)救助經(jīng)費(fèi)使用審核辦公室意見(jiàn)：（蓋章）年 月曰六、住院小結(jié) （由定點(diǎn)醫(yī)院填寫(xiě)）入院日期出院日期病區(qū)床位住院號(hào)住院總費(fèi)用救助費(fèi)用簡(jiǎn)要住院經(jīng)過(guò)：出院情況：出院后回訪記錄：醫(yī)師簽名：年 月曰注：術(shù)后回訪一般安排在手術(shù)出院六個(gè)月之后11讓愛(ài)深入人心七、聯(lián)系方式新北區(qū)團(tuán)委地址：新北區(qū)衡山路8號(hào)307室聯(lián)系人：吳瓊聯(lián)系電話：85127820天寧區(qū)團(tuán)委聯(lián)系電話：86653675聯(lián)系電話：88890172聯(lián)系電話：88779729地址：關(guān)河路66號(hào)九州寰宇B座2207室 聯(lián)系人：徐婧鐘樓區(qū)團(tuán)委地址：星港大道 88號(hào)1122室聯(lián)系人：雷旸戚墅堰區(qū)團(tuán)委 地址：勞