抗心絞痛藥の硝酸

1、抗心絞痛藥硝酸酯類心絞痛一、什么是心絞痛 心絞痛（心絞痛（Angina Pectoris)Angina Pectoris)是冠狀動脈供血是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的以發(fā)作不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性性胸痛胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥?；蛐夭坎贿m為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。 特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，可伴有其他癥特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，每次發(fā)作肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，每次發(fā)作3 35min5

2、min，可數(shù)日一次，也可一日數(shù)次，休息或用硝酸酯制劑后可數(shù)日一次，也可一日數(shù)次，休息或用硝酸酯制劑后消失。本病多見于男性，多數(shù)病人在消失。本病多見于男性，多數(shù)病人在4040歲以上，勞累歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見的誘因。等為常見的誘因。心絞痛的分類 1.1.勞累性心絞痛勞累性心絞痛（anginapectorisofeffortanginapectorisofeffort）是由）是由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的心絞痛。運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的心絞痛。 2.2.自發(fā)性心絞痛自發(fā)性心絞痛（an

3、gina pectoris at restangina pectoris at rest）心）心絞痛發(fā)作與心肌需氧量無明顯關(guān)系，與勞累性心絞痛絞痛發(fā)作與心肌需氧量無明顯關(guān)系，與勞累性心絞痛相比，疼痛持續(xù)時間一般較長，程度較重，且不易為相比，疼痛持續(xù)時間一般較長，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。硝酸甘油所緩解。 3.3.混合性心絞痛混合性心絞痛（mixed type angina pectorismixed type angina pectoris）勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)，由冠狀動脈的病變勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)，由冠狀動脈的病變使冠狀動脈血流貯備固定地減少，同時又發(fā)生短暫的使冠狀動

4、脈血流貯備固定地減少，同時又發(fā)生短暫的再減損所致，兼有勞累性和自發(fā)性心絞痛的臨床表現(xiàn)再減損所致，兼有勞累性和自發(fā)性心絞痛的臨床表現(xiàn)。有人認為這種心絞痛在臨床上實甚常見。有人認為這種心絞痛在臨床上實甚常見硝酸酯類硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerine nitroglycerine ）特點：起效快，療效確實，使用方便。但脂溶性特點：起效快，療效確實，使用方便。但脂溶性大，首關(guān)效應強，生物利用度低（大，首關(guān)效應強，生物利用度低（10%10%），故），故不宜口服，舌下含服易經(jīng)口腔黏膜吸收，可避不宜口服，舌下含服易經(jīng)口腔黏膜吸收，可避免首關(guān)消除的影響，含服后免首關(guān)消除的影響，含服后1212分鐘

5、起效，且分鐘起效，且生物利用度高達生物利用度高達80%80%。也可經(jīng)皮膚吸收，將硝。也可經(jīng)皮膚吸收，將硝酸甘油軟膏或貼膜劑涂抹或貼在皮膚上，作用酸甘油軟膏或貼膜劑涂抹或貼在皮膚上，作用時間較長。時間較長。硝酸甘油的作用機制 硝酸甘油作為一氧化碳（硝酸甘油作為一氧化碳（NONO）供體，在）供體，在平滑肌細胞內(nèi)經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的催化平滑肌細胞內(nèi)經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的催化釋放出釋放出NONO。NONO的受體是可溶性鳥甘酸環(huán)的受體是可溶性鳥甘酸環(huán)化酶活性中心的化酶活性中心的Fe2+Fe2+， , ,二者結(jié)合后可二者結(jié)合后可激活鳥甘酸環(huán)化酶（激活鳥甘酸環(huán)化酶（GCGC），增加細胞內(nèi)），增加細胞內(nèi)信使環(huán)鳥苷酸

6、的含量，進而激活環(huán)鳥苷信使環(huán)鳥苷酸的含量，進而激活環(huán)鳥苷酸依賴性蛋白激酶酸依賴性蛋白激酶, ,減少細胞內(nèi)減少細胞內(nèi)Ca2+Ca2+釋放釋放和外和外Ca2+Ca2+內(nèi)流，細胞內(nèi)內(nèi)流，細胞內(nèi)Ca2+Ca2+減少使肌球減少使肌球蛋白輕鏈去磷酸化而松弛血管平滑肌。蛋白輕鏈去磷酸化而松弛血管平滑肌。藥理作用1. 1. 降低心肌耗氧量擴張靜脈血管降低心肌耗氧量擴張靜脈血管 回心血量回心血量 心臟的前負心臟的前負荷荷 心腔容積心腔容積 心室內(nèi)壓心室內(nèi)壓 心室壁張力心室壁張力 心肌耗氧量心肌耗氧量 舒張舒張動脈血管動脈血管 心臟的射血阻力心臟的射血阻力 左室內(nèi)壓和心室壁張力左室內(nèi)壓和心室壁張力 心心肌耗氧量肌

7、耗氧量2.2.擴張冠狀動脈擴張冠狀動脈, ,增加缺血區(qū)血液灌注增加缺血區(qū)血液灌注3.3.降低左室充盈壓降低左室充盈壓, ,增加心內(nèi)膜供血增加心內(nèi)膜供血, ,改善左室順應性改善左室順應性（硝酸甘油擴張靜脈血管（硝酸甘油擴張靜脈血管, ,減少回心血量減少回心血量, ,降低心室內(nèi)降低心室內(nèi)壓壓; ;擴張動脈血管擴張動脈血管, ,降低心室壁張力降低心室壁張力, ,從而增加了心外膜從而增加了心外膜向心內(nèi)膜的有效灌注壓向心內(nèi)膜的有效灌注壓, , 有利于血液從心外膜流向有利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)心內(nèi)膜缺血區(qū).).)4.4.保護缺血的心肌細胞減輕缺血損傷保護缺血的心肌細胞減輕缺血損傷不良反應常見的不良

8、反應常見的不良反應 血管舒張作用所引起血管舒張作用所引起 面頰部潮紅、面頰部潮紅、皮膚潮紅、搏動性頭痛、眼內(nèi)壓升高等。大劑量可出皮膚潮紅、搏動性頭痛、眼內(nèi)壓升高等。大劑量可出現(xiàn)直立性低血壓及暈厥。現(xiàn)直立性低血壓及暈厥。 劑量過大可使血壓過度下降劑量過大可使血壓過度下降, ,冠狀動脈灌注壓冠狀動脈灌注壓 過低過低, ,并并可反射性增加心率、加強心肌收縮性可反射性增加心率、加強心肌收縮性, ,耗氧量增加而加耗氧量增加而加重心絞痛發(fā)作重心絞痛發(fā)作高鐵血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白血癥 超劑量時還會引起高鐵血紅蛋白超劑量時還會引起高鐵血紅蛋白血癥，表現(xiàn)為嘔吐、發(fā)紺等。血癥，表現(xiàn)為嘔吐、發(fā)紺等。耐受性耐受性 連續(xù)用藥連續(xù)用藥2323周或不間斷的靜脈輸注數(shù)小時后可周或不間斷的靜脈輸注數(shù)小時后可出現(xiàn)耐受性停藥出現(xiàn)