上消化道出血PPT課件

1、.一、上消化道出血的定義一、上消化道出血的定義二、上消化道出血的診斷及鑒別診斷二、上消化道出血的診斷及鑒別診斷三、上消化道出血的治療三、上消化道出血的治療上消化道是指屈氏（上消化道是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽。道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽。上消化道出血上消化道出血:屈氏（屈氏（Treitz）韌帶以上的消化）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。上消化道大出血一般是指一次失血超過全身總上消化道大出

2、血一般是指一次失血超過全身總血量的血量的20%(約約8001200ml以上以上)，引起休克的，引起休克的癥狀和體征癥狀和體征 。（一）胃、十二指腸潰瘍（一）胃、十二指腸潰瘍 a.a.居消化道出血首位，是最常見的病因，居消化道出血首位，是最常見的病因，占占404050%50%；年輕人好發(fā)；年輕人好發(fā) b.3/4b.3/4為十二指腸球部潰瘍出血，大出為十二指腸球部潰瘍出血，大出血的潰瘍一般位于十二指腸球部后壁或胃血的潰瘍一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎小彎 c.c.常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解

3、d. d. 表現(xiàn)為黑便，少量僅表現(xiàn)大便潛血表現(xiàn)為黑便，少量僅表現(xiàn)大便潛血陽性，量大可嘔血陽性，量大可嘔血 e.e.內(nèi)窺鏡、內(nèi)窺鏡、X X線檢查可確定潰瘍部位、線檢查可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合活檢可鑒別良惡性大小，結(jié)合活檢可鑒別良惡性（二）、門靜脈高壓癥（二）、門靜脈高壓癥 a.約占約占20%，驟然起病，以大量嘔血，驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來勢兇猛，出血量大伴黑糞為突發(fā)癥狀，來勢兇猛，出血量大（一次可達(dá)（一次可達(dá)5001000ml），色鮮紅反復(fù)發(fā)），色鮮紅反復(fù)發(fā)作；作； b.既往有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性既往有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；酒精中毒或肝硬化病史； c

4、.出血后肝細(xì)胞損害加重黃疸、腹水、出血后肝細(xì)胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷等；肝昏迷等； d.體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮?。坏鲅笃⒖煽s??；（三）、應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎 a.起病急驟，約占起病急驟，約占20%，常以出血為首，常以出血為首發(fā)癥狀發(fā)癥狀 b.多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及用激素、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及用激素、NASIDs（非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥 ） 藥物后藥物后 c.病變多發(fā)生于胃體高

5、位，位于十二病變多發(fā)生于胃體高位，位于十二指腸的較少，常導(dǎo)致大出血指腸的較少，常導(dǎo)致大出血 d.出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕迅速不留瘢痕（四）、胃癌（四）、胃癌 a.a.很少大量出血，多為少量持續(xù)出血很少大量出血，多為少量持續(xù)出血 b.b.有時(shí)潰瘍型胃癌可引起大量出血有時(shí)潰瘍型胃癌可引起大量出血 c.c.年齡多在年齡多在5050歲以上，伴食欲不振、進(jìn)行歲以上，伴食欲不振、進(jìn)行性消瘦性消瘦 d.d.體檢可有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)體檢可有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大（晚期）腫大（晚期）（五）、肝內(nèi)局限性慢性炎癥、肝腫瘤、肝外（五）、肝內(nèi)局限性慢性炎

6、癥、肝腫瘤、肝外傷傷 肝內(nèi)局限性感染引起膽小管擴(kuò)張，合并肝內(nèi)局限性感染引起膽小管擴(kuò)張，合并多發(fā)膿腫，膿腫直接破入門靜脈或者肝動(dòng)脈多發(fā)膿腫，膿腫直接破入門靜脈或者肝動(dòng)脈的分支，致血液進(jìn)入膽道，再進(jìn)入十二指腸的分支，致血液進(jìn)入膽道，再進(jìn)入十二指腸引起嘔血或便血，亦稱膽道出血引起嘔血或便血，亦稱膽道出血上消化道大出血的臨床表現(xiàn)上消化道大出血的臨床表現(xiàn)出血病因和部位的判斷出血病因和部位的判斷出血量的評(píng)估出血量的評(píng)估出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷嘔血、黑便嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥發(fā)熱發(fā)熱血象血象是上消化道出血的特征性表現(xiàn)是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑均有黑便

7、便，但不一定有嘔血取決于出血部位、，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊伴血凝塊與下消化道出血相鑒別與下消化道出血相鑒別程度隨出血量多少而異程度隨出血量多少而異脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa 10.7KPa (80mmHg)(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)以下，呈休克狀態(tài)外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意

8、識(shí)模糊靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性：腸源性： 出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高道吸收，致血中氮質(zhì)升高腎前性：腎前性： 失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球?yàn)V過率下降，氮質(zhì)儲(chǔ)留少，腎小球?yàn)V過率下降，氮質(zhì)儲(chǔ)留出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24244848小小時(shí)達(dá)高峰，時(shí)達(dá)高峰，3 34 4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。提示出血未停止。如出血已止，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升如出血已

9、止，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭大量出血后，大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38，可持續(xù)，可持續(xù)35天；天；機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；發(fā)熱超過發(fā)熱超過39，持續(xù)，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。癥存在。失血性貧血失血性貧血出血早期可明顯變化，經(jīng)出血早期可明顯變化，經(jīng)34小時(shí)以上才出現(xiàn)小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血貧血正細(xì)胞正色素性貧血正細(xì)胞正色素性貧血出血出血

10、24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止提示出血未停止出血后出血后25小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)1020109 /L，血止后，血止后23天恢復(fù)正常天恢復(fù)正常一、排除消化道以外的出血因素一、排除消化道以外的出血因素1、排除來自呼吸道出血，大量咳血時(shí)，可吞、排除來自呼吸道出血，大量咳血時(shí)，可吞咽入消化道而引起嘔血或黑便。咽入消化道而引起嘔血或黑便。 2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史詢問和、排除口、鼻、喉部出血，注意病史詢問和局部檢查。局部檢查。 3、排除進(jìn)食引起黑便，如動(dòng)物血、碳粉、含、排除進(jìn)食引起黑便，如動(dòng)物血、碳

11、粉、含鐵劑、鉍劑等，注意詢問病史即可鑒別。鐵劑、鉍劑等，注意詢問病史即可鑒別。鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史既往史 多曾有潰瘍病、肝、多曾有潰瘍病、肝、膽疾病史或有嘔血史。膽疾病史或有嘔血史。 多曾有下腹部疾病、多曾有下腹部疾病、包塊及排便異常、便秘、包塊及排便異常、便秘、腹痛及便血史。腹痛及便血史。出血先兆出血先兆 上腹部悶脹，疼痛上腹部悶脹，疼痛或絞痛發(fā)作，惡心，或絞痛發(fā)作，惡心，反胃。反胃。 中下腹不適或下墜，中下腹不適或下墜， 排大便排大便出血方式出血方式 嘔血伴柏油樣便。嘔血伴柏油樣便。 便血，無嘔血便血，無嘔血便血特點(diǎn)便血特點(diǎn) 柏油樣便，稠或

12、成柏油樣便，稠或成形，無血塊。形，無血塊。 暗紅或鮮紅，稀多不暗紅或鮮紅，稀多不成形，大量出血時(shí)可有成形，大量出血時(shí)可有血塊。血塊。二、判斷上消化道還是下消化道出血二、判斷上消化道還是下消化道出血反復(fù)嘔血反復(fù)嘔血外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高 急性上消化道出血 快速評(píng)估 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測 快速補(bǔ)液 洗胃（？） 自限性出血（80%） 繼續(xù)出血（10%20%）

13、“經(jīng)驗(yàn)性藥物治療” 復(fù)發(fā)性出血 急診內(nèi)鏡 （10%20%） 擇期內(nèi)鏡 未明確出血部位 明確出血部位 （2448h內(nèi)） 進(jìn)一步評(píng)估 確定治療 （腸鏡、放射性核掃描、血管介入造影 剖腹探查手術(shù)） 確定治療 急急性性上上消消化化道道出出血血病病人人的的處處理理流流程程 臥床休息臥床休息 保持安靜平臥位保持安靜平臥位 留置胃管留置胃管，監(jiān)測血壓、脈搏，監(jiān)測血壓、脈搏 測血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等，測血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等， 下肢抬高下肢抬高 保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧 避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息 靜脈穿刺靜脈穿刺目前已成為

14、上消化道出血的常規(guī)止血方法。1、藥物噴灑止血法：去甲腎上腺冰鹽水；巴曲酶、組織粘合劑等；2、局部注射止血藥物；3、熱凝；4、內(nèi)鏡下鈦夾夾閉可見出血性血管和病灶；5、介入治療：選擇性血管造影，對(duì)靶血管主任血管加壓素；嘔血與黑糞情況嘔血與黑糞情況 神志變化神志變化 脈搏、血壓和呼吸情況脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤 周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況每小時(shí)尿量每小時(shí)尿量 視病情定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、視病情定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮紅細(xì)胞壓積與血尿素氮 危重患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)，必要危重患者常需心

15、率與心電圖監(jiān)護(hù)，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測定時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測定積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量 立即配血、大號(hào)針靜脈輸立即配血、大號(hào)針靜脈輸液液 或經(jīng)深靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓或經(jīng)深靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定 但右旋糖酐但右旋糖酐2424小時(shí)小時(shí)內(nèi)不宜超過內(nèi)不宜超過1000ml 1000ml 應(yīng)今早輸入足量全血以應(yīng)今早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅

16、蛋白不低于白不低于9090100g/l100g/l。庫血含氨量較多，肝。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫，老年病避免因輸血輸液過多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量一、常規(guī)止血藥一、常規(guī)止血藥二、二、抑酸藥抑酸藥 a. H2受體拮抗劑受體拮抗劑 b.質(zhì)子泵抑制劑（質(zhì)子泵抑制劑（PPI）止血過程為高度止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應(yīng)正常止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下以下 止血反應(yīng)異常止血反應(yīng)異常

17、pH 6.0 以下以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長血小板解聚凝血時(shí)間延長 pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下以下 纖維蛋白血栓溶解纖維蛋白血栓溶解胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍大出血（1）年齡在）年齡在30歲以下，常是急性潰瘍，多能自止歲以下，常是急性潰瘍，多能自止 （2）手術(shù)指征：）手術(shù)指征： 年齡年齡50歲以上，或者病史比較長，慢性潰瘍，歲以上，或者病史比較長，慢性潰瘍，血脈搏穩(wěn)定后宜盡早手術(shù)血脈搏穩(wěn)定后宜盡早手術(shù)（3）手術(shù)方式的選擇：）手術(shù)方式的選擇： a.胃部分切除術(shù)胃部分切除術(shù) b.結(jié)扎相應(yīng)動(dòng)脈，潰瘍曠置，胃部分切除術(shù)結(jié)扎相應(yīng)動(dòng)脈，潰瘍

18、曠置，胃部分切除術(shù) c. 吻合口出血者，行吻合口切除，再行吻合吻合口出血者，行吻合口切除，再行吻合門脈高壓癥患者門脈高壓癥患者（1）肝功能分級(jí)：）肝功能分級(jí)：A、B、C級(jí)級(jí) C級(jí)，手術(shù)死亡率高，保守治療為主級(jí)，手術(shù)死亡率高，保守治療為主 A、B級(jí)，應(yīng)積極手術(shù)治療級(jí)，應(yīng)積極手術(shù)治療（2）手術(shù)方式：）手術(shù)方式： a.斷流術(shù)斷流術(shù) b.分流術(shù)分流術(shù)應(yīng)激性潰瘍或者是急性糜爛性胃炎應(yīng)激性潰瘍或者是急性糜爛性胃炎（1）一般藥物治療為主）一般藥物治療為主（2）手術(shù)治療）手術(shù)治療 a.胃大部分切除術(shù)胃大部分切除術(shù) b.選擇性胃迷走神經(jīng)切除術(shù)選擇性胃迷走神經(jīng)切除術(shù)+幽門成形術(shù)幽門成形術(shù)胃癌胃癌 一旦明確，盡早手術(shù)治療！一旦明確，盡早手術(shù)治療！膽道出血膽道出血 多可經(jīng)非手術(shù)治療治愈多可經(jīng)非手術(shù)治療治愈 手術(shù)選擇：手術(shù)選擇： 肝葉切除術(shù)肝葉切除術(shù) 結(jié)扎病變側(cè)的肝動(dòng)脈分支或者肝固有動(dòng)脈結(jié)扎病變側(cè)的肝動(dòng)脈分支或者肝固有動(dòng)脈對(duì)部位不明的上消化道大出血，經(jīng)過積極的處理后，對(duì)部位不明的上消化道大出血，經(jīng)過積極的處理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血壓、脈率不穩(wěn)急性出血仍不能得到有效控制，且血壓、脈率不穩(wěn)定，應(yīng)早期進(jìn)行剖腹探查。定，應(yīng)早期進(jìn)行剖腹探查。 術(shù)中應(yīng)按順序全面仔細(xì)檢查。首先檢查胃和十二指術(shù)中應(yīng)按順