腫瘤科護(hù)理查房PPT課件

1、腫瘤科護(hù)理查房-宮頸癌本次查房對(duì)象為腫瘤二區(qū)45床，江建華，女，52歲，宮頸低分化鱗癌術(shù)后、支氣管擴(kuò)張并感染患者，因?qū)m頸癌術(shù)后化療后10余天，擬行放療于6月1號(hào)入院。既往有支氣管擴(kuò)張病史，患者因出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，至我院婦科宮頸活檢病理報(bào)告示宮頸鱗癌，低分化。盆腔MRI示：宮頸腔內(nèi)占位，子宮多發(fā)肌瘤。術(shù)前行腔內(nèi)照射5次，多西他賽化療3次，過程順利。后于3月20日在全麻+硬膜外麻醉下行開腹廣泛性全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹腔化療術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。術(shù)后病理示：宮頸中分化鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)后行TP方案化療2次，化療過程順利，今就診我科要求行放療。病程中，患者仍有少量陰道出血，無腹痛等

2、不適，偶有咳嗽，咳少量黃色粘痰，無咯血，無發(fā)熱畏寒。自理能力評(píng)分為100分。入院時(shí)查體：體溫 36.3、脈搏90次/分、呼吸18次/分、血壓110/78 mmHg，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音。遵醫(yī)囑予以二級(jí)護(hù)理、完善相關(guān)檢查，給予頭孢他啶等對(duì)癥支持治療，于6月2號(hào)予以放療?，F(xiàn)查體：體溫 36.5、脈搏88次/分、呼吸19次/分、血壓112/78 mmHg，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音，偶有咳嗽咳痰，痰量較前減少，為白色粘痰，無腹痛，無陰道流血，精神睡眠飲食一般。 一、護(hù)理問題：焦慮與恐懼-與確診癌癥，不了解治療計(jì)劃及預(yù)感到治療對(duì)機(jī)體功能的影

3、響和死亡威脅有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：病人的情緒穩(wěn)定，積極配合治療 護(hù)理措施：予以心理護(hù)理，評(píng)估病人的心理狀態(tài)， 穩(wěn)定患者的情緒，使病人的情緒穩(wěn)定，積極配合治療。 護(hù)理評(píng)價(jià)：病人的情緒穩(wěn)定，在家屬陪伴下積極配合治療二、護(hù)理問題：知識(shí)缺乏-缺乏疾病及康復(fù)相關(guān)知識(shí) 護(hù)理目標(biāo)：患者疾病及康復(fù)相關(guān)知識(shí)有基本了解，能配合治療、護(hù)理及康復(fù)。 護(hù)理措施：對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，講解相關(guān)疾病知識(shí)，發(fā)宣教資料，科室定期舉行講座，使患者能配合治療、護(hù)理及康復(fù)。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者了解疾病及康復(fù)相關(guān)知識(shí)，能配合治療、護(hù)理及康復(fù)。三、護(hù)理問題：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)三、護(hù)理問題：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-與放療與放療有關(guān)。有關(guān)。

4、 護(hù)理目標(biāo)：患者照射野皮膚完好。護(hù)理目標(biāo)：患者照射野皮膚完好。 護(hù)理措施：告知患者保持照射野皮膚清潔、干燥，護(hù)理措施：告知患者保持照射野皮膚清潔、干燥，不用堿性液擦洗，穿棉質(zhì)寬松內(nèi)衣，不搔抓，必要不用堿性液擦洗，穿棉質(zhì)寬松內(nèi)衣，不搔抓，必要時(shí)予以燒傷濕潤(rùn)膏外涂。時(shí)予以燒傷濕潤(rùn)膏外涂。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者照射野皮膚完好護(hù)理評(píng)價(jià)：患者照射野皮膚完好四、護(hù)理問題：有感染的危險(xiǎn)四、護(hù)理問題：有感染的危險(xiǎn)-與放療后白細(xì)胞減少與放療后白細(xì)胞減少有關(guān)。有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者沒有發(fā)生感染。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作，避免交叉感染，定期檢測(cè)白細(xì)胞數(shù)，低于2109時(shí)應(yīng)采取保護(hù)性隔離措施，如室內(nèi) 紫外線消毒，減少人員探視，使

5、用升白細(xì)胞的藥，不串病房，不去人多的公共場(chǎng)合，添加衣物避免感冒，所有探視人員和工作人員接觸病人前洗手。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者白細(xì)胞數(shù)正常，咳嗽減輕，痰液減少，為白色粘液痰，未發(fā)生感染。五、護(hù)理問題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量-與放療所致胃腸反應(yīng)，進(jìn)食量減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)均衡。滿足機(jī)體需要量。護(hù)理措施：與病人和家屬共同制定進(jìn)食計(jì)劃，包括進(jìn)食種類、次數(shù)、營(yíng)養(yǎng)搭配和平時(shí)嗜好的食物。進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的易消化飲食，禁食辛辣刺激的飲食。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者飲食一般，低于機(jī)體需要量。 六、護(hù)理問題：便秘-與長(zhǎng)期放療有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人能夠保持1-2天排便一次，排便通暢 護(hù)理措施：多吃新鮮蔬菜、水果，多

6、飲水，按摩腹部促進(jìn)腸蠕動(dòng)，予以乳果糖或果導(dǎo)片口服通便治療。必要時(shí)予以開塞露塞肛，或遵醫(yī)囑予以清潔灌腸。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者大便2-3次/日，少量成形黃色軟便，大便通暢。七、護(hù)理問題：有跌倒、墜床的危險(xiǎn)-與年齡大及放療有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生跌倒、墜床。護(hù)理措施：護(hù)理措施：囑家屬24小時(shí)陪護(hù)在旁，幫助生活作息。床頭懸掛防止跌倒墜床標(biāo)識(shí)，多巡視。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生跌倒、墜床。補(bǔ)充護(hù)理計(jì)劃：補(bǔ)充護(hù)理計(jì)劃：李偉珍主管護(hù)師補(bǔ)充：有跌倒墜床的危險(xiǎn)李偉珍主管護(hù)師補(bǔ)充：有跌倒墜床的危險(xiǎn)-與與放療有關(guān)。放療有關(guān)。討論護(hù)理計(jì)劃：討論護(hù)理計(jì)劃：葉串連副主任護(hù)師對(duì)一點(diǎn)焦慮、恐懼的心理護(hù)葉串連副主任護(hù)師對(duì)一點(diǎn)焦慮、恐懼

7、的心理護(hù)理措施補(bǔ)充：教會(huì)病人放松療法、安靜療法，理措施補(bǔ)充：教會(huì)病人放松療法、安靜療法，予以成功病例鼓舞患者戰(zhàn)勝疾病的信心。予以成功病例鼓舞患者戰(zhàn)勝疾病的信心。 宮宮 頸頸 癌癌cerical cancercerical cancer 一、概述一、概述summarysummary ： v 最常見婦科惡性腫瘤最常見婦科惡性腫瘤, , 是危害婦女健是危害婦女健康與生命的主要疾病?；颊咂骄挲g康與生命的主要疾病?；颊咂骄挲g52.2歲歲,主主要分布在要分布在30-35歲和歲和50-55歲歲.占婦女生殖器官占婦女生殖器官惡性腫瘤的半數(shù)以上。全世界每年新發(fā)生子宮惡性腫瘤的半數(shù)以上。全世界每年新發(fā)生子宮頸

8、癌為頸癌為46.5萬人，每年死亡萬人，每年死亡20萬人以上。發(fā)病萬人以上。發(fā)病率最高的是南非，其次是亞洲。據(jù)世界衛(wèi)生組率最高的是南非，其次是亞洲。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，宮頸癌發(fā)病率最高的國(guó)家為智利織報(bào)告，宮頸癌發(fā)病率最高的國(guó)家為智利（15.4/10萬），其次為中國(guó)（萬），其次為中國(guó)（14.6/10萬），萬），第三為委內(nèi)瑞拉（第三為委內(nèi)瑞拉（11.2/10萬），日本最低萬），日本最低（2.4/10萬）。萬）。 一、概述：一、概述：宮頸組織學(xué)的特殊性宮頸組織學(xué)的特殊性 宮頸上皮是由宮頸上皮是由宮頸陰道部鱗狀上皮宮頸陰道部鱗狀上皮和和宮宮頸管柱狀上皮頸管柱狀上皮組成。組成。（1）宮頸陰道部鱗狀上皮：分

9、為基底帶、）宮頸陰道部鱗狀上皮：分為基底帶、中間帶和淺表帶。中間帶和淺表帶?；讕В河苫准?xì)胞和旁基底細(xì)胞組成?；讕В河苫准?xì)胞和旁基底細(xì)胞組成。中間帶和分化帶為完全不增生的分化細(xì)胞。中間帶和分化帶為完全不增生的分化細(xì)胞。（2）宮頸管柱狀上皮）宮頸管柱狀上皮 為分化良好細(xì)胞。柱狀上皮下細(xì)胞為儲(chǔ)為分化良好細(xì)胞。柱狀上皮下細(xì)胞為儲(chǔ)備細(xì)胞，具有分化和增生能力。備細(xì)胞，具有分化和增生能力。（3）移行帶（）移行帶（transformation zone） 宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮交界部稱之鱗宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮交界部稱之鱗-柱柱交接。又分為原始鱗柱交接部和生理鱗柱交交接。又分為原始鱗柱交接部和生理鱗柱

10、交接部。這兩者交接部之間的區(qū)域稱：接部。這兩者交接部之間的區(qū)域稱：移行帶移行帶區(qū)。區(qū)。 生理性鱗生理性鱗- -柱交接部柱交接部正正 常常 宮宮 頸頸原始鱗原始鱗-柱交接部柱交接部二、病 因Etiology v尚未完全清楚。v與下列因素有關(guān)： v(1)性行為：過早、紊亂、v(2)早婚3至至 5mm,寬度寬度 7mm。 IB期期:臨床見癌灶局限于宮頸臨床見癌灶局限于宮頸,或顯微鏡下病變超過或顯微鏡下病變超過IA2期范圍。期范圍。vI Bl期期:臨床可見癌灶最大直徑臨床可見癌灶最大直徑 4cm。vI B2期期:臨床可見癌灶最大直徑臨床可見癌灶最大直徑4cm。 vII期期:癌灶超出宮頸癌灶超出宮頸,浸

11、潤(rùn)宮旁未達(dá)盆壁。累及陰道但未達(dá)陰浸潤(rùn)宮旁未達(dá)盆壁。累及陰道但未達(dá)陰道下道下1/3.vIIA期期:無宮旁浸潤(rùn)。無宮旁浸潤(rùn)。vIIB期期:浸潤(rùn)宮旁。浸潤(rùn)宮旁。v皿期皿期:癌腫擴(kuò)散盆壁和癌腫擴(kuò)散盆壁和(或或)累及陰道下累及陰道下1/3,導(dǎo)致腎孟積水或無導(dǎo)致腎孟積水或無功能腎功能腎。vIIIA:癌累及陰道下癌累及陰道下1/3,但未達(dá)盆腔。但未達(dá)盆腔。vIIIB:癌已達(dá)盆壁癌已達(dá)盆壁,或有腎孟積水或無功能腎或有腎孟積水或無功能腎。vIVA:癌播散超出真骨盆或癌浸潤(rùn)膀脫癌播散超出真骨盆或癌浸潤(rùn)膀脫粘膜膜或直腸粘膜、粘膜膜或直腸粘膜、vIVB:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。宮頸癌臨床分期示意圖宮頸癌臨床分期示意圖期期

12、a期期b期期a 期期b期期期期 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】vClinical Menifestationv癥狀癥狀Symptom ： v1).陰道流血陰道流血 Vaginal bleeding v特點(diǎn)：接觸性出血特點(diǎn)：接觸性出血 Contact bleeding v年輕患者：性生活后或婦科檢查后出血，量可多可少，也可年輕患者：性生活后或婦科檢查后出血，量可多可少，也可有經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量多。早期流血量少，晚期如病灶大表現(xiàn)為有經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量多。早期流血量少，晚期如病灶大表現(xiàn)為多量，一旦侵蝕大血管而引起致命大出血。多量，一旦侵蝕大血管而引起致命大出血。 v老年婦女呈絕經(jīng)后不規(guī)則流血。老年婦女呈絕經(jīng)后不規(guī)則流

13、血。 v2).陰道排液(陰道分泌物增多)：Abnormal vaginal discharge 陰道分泌增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有時(shí)膿性。v 3).疼痛： 隨著病灶范圍增大，繼之又出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如癌灶侵及盆腔組織、骨盆壁。v4). 鄰近器官侵犯:壓迫輸尿管和直腸、膀胱，病人可出現(xiàn)尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急厚重及下肢腫瘤。 v嚴(yán)重者導(dǎo)致輸尿管梗阻 腎盂積水 尿毒毒癥。 晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)：消瘦、發(fā)熱、全身衰竭等癥。v5）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移:常見為肺或肝轉(zhuǎn)移。v臨床表現(xiàn)v體征Signs ： v根據(jù)不同類型，病人分期不同，局部體征也不同。v 如：CIN、鏡下早期浸潤(rùn)癌及極早期浸潤(rùn)癌，局部無

14、明顯病灶或僅見一般宮頸炎表現(xiàn)。v但如病情進(jìn)展:v1）外生型：可見宮頸局部向外生長(zhǎng)的贅生物呈息肉狀、乳頭狀、繼而為菜花狀，質(zhì)脆、觸及易出血。如合并感染表面附之膿苔；v2）內(nèi)生型宮頸膨大成桶狀，v3）潰瘍型整個(gè)宮頸有時(shí)成空洞，表面附之壞死組織，惡臭，內(nèi)診、三合診時(shí)宮旁浸潤(rùn)結(jié)節(jié)可達(dá)盆壁，如晚期可形成冰凍骨盆；v4）頸管型：病灶隱蔽在宮頸管，侵入宮頸及子宮峽部供血層以及轉(zhuǎn)移到盆壁的淋巴結(jié)。 【治療原則治療原則】凡經(jīng)宮頸涂片 III 級(jí)者，應(yīng)重復(fù)刮片同時(shí)活檢，根據(jù)不同期別采取不同方法： 1CIN：級(jí)級(jí)暫按炎癥處理，暫按炎癥處理，36月隨訪刮片或活檢。月隨訪刮片或活檢。 級(jí)級(jí)選用電燙、冷凍、激光或錐切術(shù)，

15、隨訪。選用電燙、冷凍、激光或錐切術(shù)，隨訪。v 級(jí)級(jí)多主張子宮全切術(shù)，若年輕需要生育者可錐切，應(yīng)嚴(yán)密定期復(fù)查。 手術(shù)治療手術(shù)治療:早期宮頸癌的主要治療方法早期宮頸癌的主要治療方法,中晚期子宮頸癌采取放中晚期子宮頸癌采取放療療 或手術(shù)與放射相結(jié)合的綜合治療?；蚴中g(shù)與放射相結(jié)合的綜合治療。(1) 手術(shù)：手術(shù)：根據(jù)臨床分期、年齡、全身情況、設(shè)備條件和醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定治療措根據(jù)臨床分期、年齡、全身情況、設(shè)備條件和醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定治療措施。施。 a1 期：期：全子宮切除術(shù)全子宮切除術(shù),卵巢正常者應(yīng)予保留卵巢正常者應(yīng)予保留;或可行或可行宮頸椎切術(shù)。宮頸椎切術(shù)。 IA2- llB:廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)

16、清掃術(shù)廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),卵卵巢正常者應(yīng)予保留巢正常者應(yīng)予保留.v(2 ) 放射放射治療：治療：適用適用于于b期以上期以上病人。病人。 體外照射：體外照射：直線加速器、直線加速器、 60Co ； 腔內(nèi)照射：腔內(nèi)照射：多用后裝治療機(jī)，放射多用后裝治療機(jī)，放射源為源為137Cs銫、銫、192Ir銥銥等。等。 v 放射治療v宮頸癌各期的治療,主要中、晚期宮頸癌,不能耐受手 術(shù)患者。v(1)術(shù)前放療適用于:v宮頸癌外生型3cm;vllA期陰道侵犯較多者;v高 危組織類型如黏液腺癌,鱗腺癌,透明細(xì)胞癌;v病理分級(jí)II級(jí)以上。v(2)術(shù)中放療(intraoprative adiation

17、therapy, IORT) IORT是指在手術(shù)直視下, 放射線直接對(duì)準(zhǔn)腫瘤部位、切除腫瘤后的殘端和殘存腫瘤部位與周圍淋巴引流區(qū)域。v1)主要適應(yīng)癥:v術(shù)中肉眼所見腫瘤未能徹底切除;v腫瘤中心性復(fù)發(fā),未擴(kuò)散 至全身;v高危復(fù)發(fā)區(qū)在照射范圍內(nèi);v無術(shù)前放療史;v敏感性差的腫瘤;v腫瘤完 全切除有困難。2) 禁忌證:v廣泛轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散;v腫瘤部位深操作困難或危及生命;v腫瘤 病灶未完全在照射范圍內(nèi);v全身情況差,有放療禁忌證。v(3)術(shù)后放療：補(bǔ)充手術(shù)不足,主要采取體外照射:v盆腔或腹主 動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者;v血管及淋巴管有癌栓且手術(shù)范圍不夠者。 v(4)宮頸癌個(gè)體放療應(yīng)根據(jù)病人具體情況和治療設(shè)備調(diào)

18、整放療方案。 v(5)不宜手術(shù)治療的放療各期宮頸癌,不適宜手術(shù)的原位癌均可采用放療。(3)化療化療v晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌的治療, 手術(shù)或放療的輔助治療。 v藥物有順鉑( DDP)、卡鉑、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶(FU)、 博來霉素(BLM)、絲裂霉素、長(zhǎng)春新堿(IFO)等。采用聯(lián)合化療,可靜脈或介 入化療。v鱗癌:BVP方案: DDP 50mg/ m2 ,靜滴,第1天, (先水化); VCR 1mg, 靜推,第2天; BLM20 mg/m2靜滴,第1 -8天,每3周重復(fù)1次,共3個(gè)周期。BIP 方案: BLM16mg GN, 1000ml,靜滴,第1天, IFO 1ml/m2,林格液500ml,第0、4、8h (保護(hù)尿路); DDP 50mg/m2 ,靜注, (水化利尿)第1天,每3周重復(fù)1次。 v腺癌：順鉑、異環(huán)磷酰胺加絲裂霉素或FU。v【預(yù)后預(yù)后】prognosis與臨床期別、分期及治療方法有關(guān)。與臨床期別、分期及治療方法有關(guān)。 晚期死亡：晚期死亡： v早期病例手術(shù)與放療效果相近，腺癌早期病例手術(shù)與放療效果相近，腺癌放療效果不如鱗癌。淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者放療效果不如鱗癌