河南大學(xué)內(nèi)科學(xué)尿路感染

1、河南大學(xué)內(nèi)科學(xué)尿路感染河南大學(xué)內(nèi)科學(xué)尿路感染內(nèi)容提要內(nèi)容提要概述概述3 1病因、發(fā)病機(jī)制病因、發(fā)病機(jī)制3 2病理病理3 3臨床表現(xiàn)、輔助檢查臨床表現(xiàn)、輔助檢查3 4診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷3 5治療與預(yù)防治療與預(yù)防3 6多見于：多見于： 育齡期婦女、育齡期婦女、 老年人、老年人、 免疫力低下、免疫力低下、 尿路畸形尿路畸形 者。者。 1)尿路感染定義（尿路感染定義（UTI）尿路感染：由各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的炎癥性疾病。尿路感染：由各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的炎癥性疾病。Urinary tract infection (UTI)Urinary tract inf

2、ection (UTI)概述概述3 12)尿路感染分類尿路感染分類 分類分類 定義定義按部位分按部位分 上尿路感染上尿路感染 急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎 下尿路感染下尿路感染 膀胱炎膀胱炎按按緩急緩急程度分程度分 急性尿路感染急性尿路感染 急性起病，病程短急性起病，病程短 慢性尿路感染慢性尿路感染 病程持續(xù)半年以上病程持續(xù)半年以上根據(jù)有無尿路結(jié)構(gòu)和功能異常根據(jù)有無尿路結(jié)構(gòu)和功能異常 非復(fù)雜性尿路感染非復(fù)雜性尿路感染 無泌尿系結(jié)構(gòu)和功能異常無泌尿系結(jié)構(gòu)和功能異常 復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染 有結(jié)石、積水、畸形膀胱輸尿管反流有結(jié)石、積水、畸形膀胱輸尿管反流 或有慢性腎臟病基礎(chǔ)或有慢性腎臟病基礎(chǔ)女性

3、女性男性男性kidneyureterbladderurethra2)尿路感染分類尿路感染分類 分類分類 定義定義按癥狀分按癥狀分 無癥狀性尿路感染無癥狀性尿路感染 病人無癥狀，但有真性細(xì)菌尿病人無癥狀，但有真性細(xì)菌尿 有癥狀性尿路感染有癥狀性尿路感染 病人不僅有癥狀，而且出現(xiàn)真性細(xì)菌尿病人不僅有癥狀，而且出現(xiàn)真性細(xì)菌尿按復(fù)發(fā)情況分按復(fù)發(fā)情況分 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 病原菌未徹底清除，病原菌未徹底清除，6周內(nèi)出現(xiàn)相同病原菌感染周內(nèi)出現(xiàn)相同病原菌感染 再感染再感染 病原菌已被徹底根除，病原菌已被徹底根除，6周以上由新的病原菌引起周以上由新的病原菌引起(1)尿路感染的病原微生物尿路感染的病原微生物細(xì)菌性細(xì)菌性病

4、原體病原體真菌性真菌性病原體病原體其他其他病原體病原體革蘭氏陰性桿菌常見，革蘭氏陰性桿菌常見， -大腸埃希菌最占大腸埃希菌最占85%，其次為克雷伯桿菌、變形桿菌等，其次為克雷伯桿菌、變形桿菌等 。約約5-15%由革蘭陽性細(xì)菌引起由革蘭陽性細(xì)菌引起 -主要有腸球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌主要有腸球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌白色念珠菌。白色念珠菌。沙眼衣原體、生殖支原體、立克次體、病毒等。沙眼衣原體、生殖支原體、立克次體、病毒等。病因、發(fā)病機(jī)制病因、發(fā)病機(jī)制321)上行感染：上行感染：占占95%95%以上以上尿道口細(xì)菌尿道口細(xì)菌 大腸桿菌為主大腸桿菌為主誘因：性生活、尿道插管和器械誘因：性生活、尿道插

5、管和器械 檢查、尿路梗阻和生殖器感染檢查、尿路梗阻和生殖器感染(2)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制(2)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制2)血行感染：病原菌入血，到達(dá)腎臟和尿路其血行感染：病原菌入血，到達(dá)腎臟和尿路其它部位引起的感染。金黃色葡萄球菌；少見它部位引起的感染。金黃色葡萄球菌；少見（不足（不足2%）。）。3)直接感染：泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織感染后直接感染：泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織感染后病原菌直接入侵導(dǎo)致感染。少見。病原菌直接入侵導(dǎo)致感染。少見。4)淋巴感染：盆腔和下腹部器官感染后，病原淋巴感染：盆腔和下腹部器官感染后，病原菌從淋巴道感染泌尿系統(tǒng)。罕見。菌從淋巴道感染泌尿系統(tǒng)。罕見。-感染途徑感染途徑病因、發(fā)病機(jī)制病

6、因、發(fā)病機(jī)制32機(jī)體的防御功能機(jī)體的防御功能尿路梗阻尿路梗阻 結(jié)石、前列腺增生、畸形、腫瘤、異物等膀胱輸尿管返流膀胱輸尿管返流免疫缺陷免疫缺陷 長期使用免疫抑制劑、糖尿病、HIV等神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)源性膀胱妊娠妊娠性別性別醫(yī)院性因素醫(yī)院性因素 導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡和輸尿管檢查、逆行 性尿路造影等。留置導(dǎo)尿1天尿感發(fā)生率50%，3天以上尿感發(fā)生率90%泌尿系結(jié)構(gòu)異常泌尿系結(jié)構(gòu)異常 腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、 多囊腎等遺傳因素遺傳因素 尿路粘膜免疫能力缺陷病因、發(fā)病機(jī)制病因、發(fā)病機(jī)制32-易感因素易感因素3 3尿路感染的病理改變尿路感染的病理改變急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎腎盂腎盞黏膜充血、水腫

7、、中性粒細(xì)胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫；腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫；較大的炎癥病灶愈較大的炎癥病灶愈合后局部形成瘢痕，腎小球一般無形態(tài)學(xué)改變合后局部形成瘢痕，腎小球一般無形態(tài)學(xué)改變3 3尿路感染的病理改變尿路感染的病理改變膀胱炎腎盂腎炎無癥狀細(xì)菌尿?qū)Ч芟嚓P(guān)性細(xì)菌尿臨床表現(xiàn)、輔助檢查臨床表現(xiàn)、輔助檢查34（1）輔助檢查輔助檢查 尿常規(guī)尿細(xì)菌學(xué)檢查影像學(xué)檢查定位診斷方法臨床表現(xiàn)、輔助檢查臨床表現(xiàn)、輔助檢查34一）、膀胱炎（下尿路感染）一）、膀胱炎（下尿路感染）急性單純性膀胱炎反復(fù)發(fā)作性膀胱炎尿頻，尿急及尿痛尿頻，尿急及尿痛尿液渾濁，

8、尿液渾濁，有異味有異味有時呈血性有時呈血性一般無全身感染癥狀一般無全身感染癥狀30%為自限性為自限性臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)占尿感的占尿感的60%以上以上大腸桿菌最為常見大腸桿菌最為常見致病菌致病菌）二）、腎盂腎炎（上尿路感染）二）、腎盂腎炎（上尿路感染）急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎1.1.全身癥狀：起病急，全身癥狀：起病急， 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫多在發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫多在38以上；可伴惡心、嘔吐、頭痛、全身酸痛等。以上；可伴惡心、嘔吐、頭痛、全身酸痛等。2.2.泌尿系統(tǒng)癥狀泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，排尿困難，腰痛等，部分患者膀胱刺激癥狀不典型或缺如膀胱刺激征，排尿困難，腰痛等，部分患者膀胱刺激癥狀不典型或缺如

9、 3.3.體格檢查：肋脊角或腎區(qū)叩擊痛體格檢查：肋脊角或腎區(qū)叩擊痛1.1.臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，2.2.全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)可不典型全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)可不典型 3. 程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等 4. 病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭5. 急性發(fā)作時患者癥狀明顯，類似急性腎盂腎炎急性發(fā)作時患者癥狀明顯，類似急性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎三）、無癥狀細(xì)菌尿三）、無癥狀細(xì)菌尿1. 1. 患者有真性細(xì)菌尿而

10、無尿路感染的癥狀患者有真性細(xì)菌尿而無尿路感染的癥狀，可由癥可由癥 狀性尿感演變而來或無急性尿路感染病史；狀性尿感演變而來或無急性尿路感染病史； 2. 2. 2040歲女性無癥狀性細(xì)菌尿的發(fā)病率低于歲女性無癥狀性細(xì)菌尿的發(fā)病率低于5%， 老年女性及男性發(fā)病率為老年女性及男性發(fā)病率為40%50%；3. 3. 患者可長期無癥狀患者可長期無癥狀：尿常規(guī)可無明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿，致病菌多為大腸埃希菌尿常規(guī)可無明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿，致病菌多為大腸埃希菌 。導(dǎo)管相關(guān)性尿感導(dǎo)管相關(guān)性尿感定義：指留置尿管或先前定義：指留置尿管或先前4848小時內(nèi)留置尿管者發(fā)生的感染；小時內(nèi)留置尿管者發(fā)生的感染；

11、 導(dǎo)管相關(guān)性尿感在全球范圍內(nèi)最常見；導(dǎo)管相關(guān)性尿感在全球范圍內(nèi)最常見；發(fā)病機(jī)制：主要是導(dǎo)管上生物被膜的形成提供細(xì)菌定植繁殖條件；發(fā)病機(jī)制：主要是導(dǎo)管上生物被膜的形成提供細(xì)菌定植繁殖條件；預(yù)防：避免不必要的導(dǎo)尿管留置，并盡早拔出。預(yù)防：避免不必要的導(dǎo)尿管留置，并盡早拔出。尿路感染的并發(fā)癥尿路感染的并發(fā)癥（2）輔助檢查）輔助檢查癥狀及體征尿常規(guī)尿細(xì)菌學(xué)檢查影像學(xué)檢查定位診斷方法尿液檢查尿細(xì)菌學(xué)檢查影像學(xué)檢查尿液檢查尿液檢查 尿常規(guī) 尿白細(xì)胞排泄率 白細(xì)胞尿：尿沉渣鏡檢白細(xì)胞白細(xì)胞尿：尿沉渣鏡檢白細(xì)胞5/HPF； 鏡下血尿鏡下血尿:尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞數(shù)多為尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞數(shù)多為310個個/HP,呈均一

12、呈均一性紅細(xì)胞尿性紅細(xì)胞尿 ，極少數(shù)急性膀胱炎患者可出現(xiàn)肉眼血尿；，極少數(shù)急性膀胱炎患者可出現(xiàn)肉眼血尿； 蛋白尿多為陰性蛋白尿多為陰性微量微量 白細(xì)胞管型白細(xì)胞管型-腎盂腎炎腎盂腎炎（3小時尿液，進(jìn)行白細(xì)胞計數(shù)）小時尿液，進(jìn)行白細(xì)胞計數(shù)） 正常人白細(xì)胞計數(shù)正常人白細(xì)胞計數(shù)3105/h, 可疑：介于可疑：介于23105/h3.尿細(xì)菌學(xué)檢查尿細(xì)菌學(xué)檢查尿路感染的確立，主要依靠細(xì)菌學(xué)檢查尿路感染的確立，主要依靠細(xì)菌學(xué)檢查涂片細(xì)菌檢查涂片細(xì)菌檢查涂片細(xì)菌檢查若每個視野下可見涂片細(xì)菌檢查若每個視野下可見1個或更多細(xì)菌，提示個或更多細(xì)菌，提示尿路感染。檢出率達(dá)尿路感染。檢出率達(dá)80%90%3.尿細(xì)菌學(xué)檢查

13、尿細(xì)菌學(xué)檢查 膀胱穿刺尿膀胱穿刺尿 導(dǎo)尿?qū)?清潔中段尿清潔中段尿尿細(xì)菌培養(yǎng)尿細(xì)菌培養(yǎng)3.尿細(xì)菌學(xué)檢查尿細(xì)菌學(xué)檢查尿培養(yǎng)假陽性和假陰性假陰性假陰性患者近患者近7 7天內(nèi)用過抗菌藥；天內(nèi)用過抗菌藥；尿液在膀胱內(nèi)停留不足尿液在膀胱內(nèi)停留不足6 6小時；小時；消毒藥混入尿標(biāo)本內(nèi)；消毒藥混入尿標(biāo)本內(nèi)；飲水過多，尿液被稀釋；飲水過多，尿液被稀釋；感染灶排菌呈間歇性感染灶排菌呈間歇性尿標(biāo)本被白帶污染；尿標(biāo)本被白帶污染；尿標(biāo)本在室溫下放置超過尿標(biāo)本在室溫下放置超過1 1小時；小時；檢驗技術(shù)錯誤檢驗技術(shù)錯誤 假陽性假陽性影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 A.再發(fā)感染 B.疑為復(fù)雜性尿感 C.擬診為腎盂腎炎 D.感染持續(xù)存

14、在，對治療反應(yīng)差 （尿感急性期不宜IVP） .女性女性IVP指征指征 : .男性：首次尿感應(yīng)作男性：首次尿感應(yīng)作IVP真性菌尿的概念真性菌尿的概念膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長；導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 105/ml;清潔中段尿定量培養(yǎng) 105/ml。 但如臨床上無尿感癥狀，則要求做兩次中段尿培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)均 105/ml，且為同一菌種，才能確定為真性細(xì)菌尿清潔中段尿 女性病人 癥狀 102 105 無癥狀 105 105 男性病人 癥狀 103 103 無癥狀 105 105保留導(dǎo)尿病人 103 105恥骨聯(lián)合上穿刺尿 任一數(shù)字集落形成單位集落形成單位/ml大腸桿菌和桿菌屬大腸桿菌和桿菌屬其他病原體其他

15、病原體診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷355 5（1）診斷）診斷癥狀及體征尿常規(guī)尿細(xì)菌學(xué)檢查影像學(xué)檢查定位診斷方法確診尿路感染尿路感染定位診斷確定病原體排除潛在致病因素慢性腎盂腎炎的診斷感染定位方法感染定位方法上尿路感染與下尿路感染的區(qū)別上尿路感染與下尿路感染的區(qū)別 確定病原體確定病原體排除潛在致病因素排除潛在致病因素 清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)合藥敏試驗，不僅可明確診斷，清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)合藥敏試驗，不僅可明確診斷，對治療也有指導(dǎo)意義。對治療也有指導(dǎo)意義。對于反復(fù)發(fā)作的尿路感染，積極尋找是否對于反復(fù)發(fā)作的尿路感染，積極尋找是否存在泌尿系統(tǒng)畸形、梗阻、糖尿病等存在泌尿系統(tǒng)畸形、梗阻、糖尿病等慢性腎盂腎炎的診斷

16、慢性腎盂腎炎的診斷 腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等 靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞變形、縮窄 持續(xù)性腎小管功能損害 反復(fù)發(fā)作史并結(jié)合影像學(xué)及腎功能檢查具備上述前具備上述前2項的任何一項再加第項的任何一項再加第3項即可診斷項即可診斷 5 5（2）鑒別診斷）鑒別診斷癥狀及體征尿常規(guī)尿細(xì)菌學(xué)檢查影像學(xué)檢泌尿系結(jié)核尿道綜合征慢性腎小球腎炎全身感染性疾病鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷治療與預(yù)防治療與預(yù)防366 6治療及預(yù)防治療及預(yù)防癥狀及體征尿常規(guī)尿細(xì)菌學(xué)檢查1、一般治療2、抗感染治療3、分型治療 治療方案及原則：治療方案及原則：根據(jù)藥敏試驗選擇抗生素，在結(jié)果未回之前，選對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素。去除誘

17、因注意休息多飲水，勤排尿堿化尿液抗感染治療抗感染治療用藥原用藥原則則分型治療分型治療急性膀胱炎急性膀胱炎用藥原則用藥原則單劑量療法單劑量療法 ：副作用小、依從性好、復(fù)發(fā)率高短療程療法短療程療法 ：更有效，耐藥性并無增高，可減少復(fù)發(fā)，增加治愈率。連用抗生 素3天，約90%的患者可治愈 。最為最為推薦。推薦。長長 療療 法法 ：適用于妊娠婦女、老年患者、糖尿病患者、機(jī)體免疫力低下及男 性患者注：停服抗生素注：停服抗生素7天后尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性表示急性細(xì)菌性膀胱炎已治愈，仍有真天后尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性表示急性細(xì)菌性膀胱炎已治愈，仍有真 性細(xì)菌尿者應(yīng)繼續(xù)給性細(xì)菌尿者應(yīng)繼續(xù)給予予2周抗生素治療周抗生素治療 。分型

18、治療分型治療急性膀胱炎急性膀胱炎單劑量療法單劑量療法分型治療分型治療急性膀胱炎急性膀胱炎短療程療法短療程療法分型治療分型治療腎盂腎炎腎盂腎炎用藥原則用藥原則分型治療分型治療急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎分型治療分型治療再發(fā)性尿路感染再發(fā)性尿路感染分型治療分型治療無癥狀性菌尿治療無癥狀性菌尿治療1.一般認(rèn)為有下述情況者應(yīng)予治療一般認(rèn)為有下述情況者應(yīng)予治療 妊娠期無癥狀性菌尿妊娠期無癥狀性菌尿 學(xué)齡前兒童學(xué)齡前兒童 曾出現(xiàn)有癥狀感染者曾出現(xiàn)有癥狀感染者 腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復(fù)雜情況者腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復(fù)雜情況者 2.根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素，主張短療程用藥，如治療后復(fù)發(fā)，可選長程低劑

19、量抑菌療法根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素，主張短療程用藥，如治療后復(fù)發(fā)，可選長程低劑量抑菌療法 1.一般認(rèn)為有下述情況者應(yīng)予治療 妊娠期無癥狀性菌尿 學(xué)齡前兒童 曾出現(xiàn)有癥狀感染者 腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復(fù)雜情況者 2.根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素，主張短療程用藥，如治療后復(fù)發(fā)，可選長程低劑量抑菌療法 分型治療分型治療其他尿路感染其他尿路感染(1)用藥原則用藥原則妊娠尿路感染妊娠尿路感染。宜選用毒性小的抗菌藥物，孕婦的急宜選用毒性小的抗菌藥物，孕婦的急性膀胱炎治療時間一般為性膀胱炎治療時間一般為37天天孕婦急性腎盂腎炎應(yīng)靜脈滴注抗生素孕婦急性腎盂腎炎應(yīng)靜脈滴注抗生素治療，療程為兩周治療，療程為

20、兩周 反復(fù)發(fā)生尿感者，可用呋喃妥因行長反復(fù)發(fā)生尿感者，可用呋喃妥因行長程低劑量抑菌治療程低劑量抑菌治療 。兒童尿路感染兒童尿路感染。注意排除有無膀胱注意排除有無膀胱-輸尿管反流與腎臟疾輸尿管反流與腎臟疾病。兒童尿路感染的治療原則及方法同病。兒童尿路感染的治療原則及方法同成人成人 留置導(dǎo)管相關(guān)尿路感染留置導(dǎo)管相關(guān)尿路感染。最有效減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的方式，避免最有效減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的方式，避免不必要的導(dǎo)尿管留置，并盡早拔出導(dǎo)尿管不必要的導(dǎo)尿管留置，并盡早拔出導(dǎo)尿管分型治療分型治療其他尿路感染其他尿路感染(2)糖尿癥并發(fā)尿路感染糖尿癥并發(fā)尿路感染 。治療原則：嚴(yán)格控制血糖，合理使用抗生素治療原則：嚴(yán)格控制血糖，合理使用抗生素復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染 。采用采用7天療法或更長程治療，同時于感染控制后去除尿路結(jié)天療法或更長程治療，同時于感染控制后去除尿路結(jié)石等復(fù)雜因素，必要時考慮外科手術(shù)治療石等復(fù)雜因素，必要時考慮外科手術(shù)治療輕癥：喹諾酮類或磺胺甲惡唑治療輕癥：喹諾酮類或磺胺甲惡唑治療2周，必要時延長周，必要時延長46周周明顯的腎盂腎炎或膿毒癥：聯(lián)合使用抗生素明顯的腎盂腎炎或膿毒癥：聯(lián)合使用抗生素停藥停藥1014天需復(fù)查清潔中段尿培養(yǎng)天需復(fù)查清潔中段尿培養(yǎng)尿感療效的評定標(biāo)準(zhǔn)尿感療效的評定標(biāo)準(zhǔn)治愈治愈。癥狀消失癥狀消失尿菌陰性尿菌陰性療程結(jié)束后療程結(jié)束后2