醫(yī)院病歷管理規(guī)定(共7頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上醫(yī)院病歷管理規(guī)定(試行)病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，病案在醫(yī)院管理中所起的作用越來(lái)越大，病案不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面的保障，而且還涉及醫(yī)療管理、疾病預(yù)防、醫(yī)療保險(xiǎn)及法律法規(guī)等多個(gè)方面，為了進(jìn)一步提高我院病案質(zhì)量，根據(jù)目前我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：一、病案質(zhì)量管理實(shí)施全程監(jiān)控1、建立、健全病案質(zhì)量管理體系醫(yī)院病案管理委員會(huì)下設(shè)病案室、病案質(zhì)量評(píng)審專家組、科室質(zhì)控小組。在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)處、門診部、病案室負(fù)責(zé)組織對(duì)門診、住院病歷進(jìn)行檢查。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)院病案管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)處 門診部 病案室 病案質(zhì)量評(píng)審專家組科室質(zhì)控小組醫(yī)師、護(hù)士2、建

2、立病案質(zhì)量評(píng)審專家組、質(zhì)控小組（QC小組）（1）、院病案管理委員會(huì)下設(shè)院病案質(zhì)量評(píng)審專家組，（2）、各專科質(zhì)控小組人員應(yīng)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及一名高年資醫(yī)師組成。3、實(shí)行“病案質(zhì)量三級(jí)管理制度”一級(jí)管理：主治醫(yī)師（質(zhì)控醫(yī)師）認(rèn)真檢查每份出院病歷，對(duì)書(shū)寫格式、內(nèi)容進(jìn)行全面檢查、評(píng)估。對(duì)疑難、危重、死亡病例、重大手術(shù)病例(甲類手術(shù))應(yīng)重點(diǎn)檢查，高級(jí)職稱醫(yī)師檢查并審簽。經(jīng)科主任或高級(jí)職稱醫(yī)師審簽的病歷都應(yīng)為甲級(jí)病歷。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查與護(hù)理有關(guān)的記錄。各臨床?？瀑|(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)認(rèn)真記錄活動(dòng)內(nèi)容。二級(jí)管理：病案室檢查出院病歷，及時(shí)將不足之處反饋給臨床醫(yī)師，并以書(shū)面形式反饋給科主任,在規(guī)定的時(shí)

3、間及范圍內(nèi)予以完善。三級(jí)管理：醫(yī)務(wù)處、病案室負(fù)責(zé)定期組織病案質(zhì)量檢查，對(duì)現(xiàn)病歷(包括門診病歷)、出院病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問(wèn)題和不足，提出改進(jìn)措施，并監(jiān)督實(shí)施。二、病歷質(zhì)量評(píng)審、獎(jiǎng)懲細(xì)則1、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行江蘇省病歷書(shū)寫規(guī)范(第四版)及其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)施病歷質(zhì)量單項(xiàng)否決，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)即為乙級(jí)病歷，另視缺陷情況，可定為丙級(jí)病歷。(見(jiàn)附件一) 。2、門診病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定門診病歷、門診處方由門診部負(fù)責(zé)檢查（藥劑科協(xié)助檢查處方）。在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)門診病歷不合格，每份病歷扣50元。門診處方由門診藥房負(fù)責(zé)質(zhì)量把關(guān)，在發(fā)藥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不合格處方，每天由中西藥房班長(zhǎng)審核統(tǒng)計(jì)，月底報(bào)送門診部，

4、門診部審核后對(duì)每張不合格處方扣相關(guān)醫(yī)師10元。門診部每月對(duì)藥劑科初檢后的“合格”處方進(jìn)行抽查，如再查出不合格處方，每張?zhí)幏娇鬯幏亢瞬檎?、醫(yī)師各10元。其他用藥單位發(fā)現(xiàn)錯(cuò)發(fā)藥品、藥物使用存在配伍禁忌等情況并及時(shí)糾正的給予獎(jiǎng)勵(lì)100元，扣相關(guān)責(zé)任者每人100元。門診病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)附件二) 3、門診病歷質(zhì)量要求一般項(xiàng)目：門診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫病人姓名、性別、年齡、詳細(xì)住址或工作單位、就診日期。持通用門診病歷就診者，應(yīng)寫明醫(yī)院、科室和就診日期。初診病歷(1)主訴：主要癥狀+（部位）+時(shí)間；(2)病史：現(xiàn)病史重點(diǎn)突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過(guò)去史、個(gè)人史和家族史）；(3)體檢：有一般項(xiàng)目、陽(yáng)性體征及有助

5、于鑒別診斷的陰性體征；(4)其他：必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄；(5)診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議；(6)處理：應(yīng)正確及時(shí)。復(fù)診病歷 (1)要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣描述；(2)體檢著重記錄原陽(yáng)性體征的變化和新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；(3)補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查；(4)三次不能確診應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并寫明會(huì)診意見(jiàn)、日期，并簽名。醫(yī)師簽名：應(yīng)簽全名，字跡清楚。注：凡達(dá)不到上述要求者屬不合格病歷。4、處方質(zhì)量檢查要求一般項(xiàng)目填寫齊全（包括姓名、性別、年齡、科別、診斷、日期、是否自費(fèi)、醫(yī)保等）。正確書(shū)寫藥品名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間，規(guī)范

6、中英文書(shū)寫，實(shí)行兩行全量書(shū)寫法。無(wú)配伍禁忌，無(wú)超量給藥，特殊用藥有說(shuō)明?？咕幬锱R床應(yīng)用及開(kāi)具權(quán)限符合江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范的要求。需進(jìn)行皮試的處方應(yīng)有注明。貴重藥品使用應(yīng)有指征或用法、用量合理。字跡清楚，易辨認(rèn)，修改處有醫(yī)生簽章。開(kāi)具處方后的空白處劃斜線。醫(yī)生簽全名，蓋醫(yī)生專用章。藥房有審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的簽名或蓋章。 注：凡達(dá)不到上述要求者屬不合格處方。5、現(xiàn)病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定醫(yī)務(wù)處及專家督導(dǎo)組每月到各病區(qū)抽查現(xiàn)病歷10-12份，將評(píng)審結(jié)果反饋給科主任或QC小組。12項(xiàng)核心制度不落實(shí)的病歷，每份扣100元。住院期間有轉(zhuǎn)科的病歷終未質(zhì)量由出院科室負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出時(shí)必須按病歷書(shū)寫

7、規(guī)范的要求完成病歷?，F(xiàn)病歷質(zhì)量評(píng)審表(見(jiàn)附件三)、12項(xiàng)核心制度（見(jiàn)附件四）。6、終末病案評(píng)審規(guī)定每月抽查各專科終末病歷比例為1520，終末病歷40份以下的科室抽510 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術(shù)病歷、醫(yī)患糾紛病歷等必查）。各科室甲級(jí)病案率必須90%，不達(dá)標(biāo)的科室，將考核結(jié)果納入科主任、科室考評(píng)，并扣除科室當(dāng)月績(jī)效3。經(jīng) 專 家 評(píng) 審發(fā)現(xiàn)的丙級(jí)病歷經(jīng)病案室審核后上報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)院病案管理委員會(huì)作最后裁決。丙級(jí)病案每份扣相關(guān)科室1000元。7、優(yōu)秀病案評(píng)展規(guī)定每年進(jìn)行二次全院優(yōu)秀病案展評(píng)。評(píng)選程序：每月病案質(zhì)量評(píng)審專家組評(píng)出前10 名優(yōu)秀病案，半年累計(jì)60份 經(jīng)院病案管

8、理委員會(huì)最終評(píng)定 全院展覽、獎(jiǎng)勵(lì)。優(yōu)秀病案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附件五）。獎(jiǎng)勵(lì)：展評(píng)優(yōu)秀病歷20份，分一、二、三等獎(jiǎng)分別給予獎(jiǎng)勵(lì)100500元。8、病案質(zhì)量獎(jiǎng)每年院病案管理委員會(huì)評(píng)出病案質(zhì)量單項(xiàng)獎(jiǎng)，對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行表彰、獎(jiǎng)勵(lì)（獎(jiǎng)金數(shù)額依據(jù)當(dāng)年院?jiǎn)雾?xiàng)獎(jiǎng)標(biāo)準(zhǔn)）。三、出院病歷回收、保管管理規(guī)定1、按照病歷書(shū)寫規(guī)范要求保存住院病案30年。急診死亡患者門診病歷保存5年。2、病案室病案管理人員每周2-3次到病區(qū)收集出院病歷(延期病歷除外)，與病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行病歷交接，詳細(xì)檢查核對(duì)，對(duì)不合格、不完善病歷病案管理人員有權(quán)拒絕簽收?？剖覒?yīng)及時(shí)修改并于次日送回病案室，逾期不送者按延期病歷處理。3、根據(jù)本院實(shí)際情況出院病歷3個(gè)工

9、作日，死亡病歷7個(gè)工作日，返回病案室。每份病歷超過(guò)期限1日扣科室績(jī)效10元，依此累計(jì)到病區(qū)人員將病歷送至病案室為止。4、月末出院所有病歷必須于次月3號(hào)之前返回病案室，超過(guò)期限每份病歷扣科室50元績(jī)效，逾期每日每份加扣10元。5、病案管理人員違反規(guī)定未按時(shí)到病區(qū)收集病歷致病案延期者，按上述第三條規(guī)定對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行相應(yīng)處罰。6、病案管理人員負(fù)責(zé)檢查入庫(kù)病案質(zhì)量，入庫(kù)病案發(fā)現(xiàn)缺頁(yè)缺項(xiàng)，病案不完整，如：首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫，整頁(yè)缺失，無(wú)入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、甲級(jí)手術(shù)術(shù)前討論、死亡記錄及死亡掄救記錄、出院記錄等，每份扣相應(yīng)病案整理人員20元績(jī)效。7、丟失病歷每份扣相關(guān)責(zé)任人績(jī)效500元。如在檢查中發(fā)現(xiàn)入庫(kù)病案為丙級(jí)，經(jīng)醫(yī)院病案管理委員會(huì)認(rèn)定責(zé)任后，扣相關(guān)科室和人員(包括病案管理人員)績(jī)效共2000元。8、急診觀察病房病人，按一般住院病人辦理住院手續(xù)，三天內(nèi)撤消觀察，病歷按觀察病歷歸檔入庫(kù)。如病情需要進(jìn)一步治療的，應(yīng)轉(zhuǎn)入相關(guān)科室，病歷按住院病歷處理。四、關(guān)于病歷首頁(yè)及醫(yī)療文件規(guī)格的相關(guān)規(guī)定1、首頁(yè)科主任簽字欄 臨床?？坪硕ù参粩?shù)40張以內(nèi)，必須由科主任或科副主任審簽，超過(guò)40張床位的科室可由科主任向醫(yī)務(wù)處提出申請(qǐng)由相關(guān)醫(yī)療小組副主任醫(yī)師以上人員簽署，其他人員不能