急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)治療(共12頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)治療轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明來自丁香園發(fā)布日期: 2006-08-08 21:47 文章來源: 關(guān)鍵詞:     多年來在很多教科書中都將急性胰腺炎作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服營(yíng)養(yǎng)的絕對(duì)禁忌癥，認(rèn)為進(jìn)食可能會(huì)刺激胰腺外分泌，繼之發(fā)生自身消化而加重病情，因此反對(duì)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。而近年來隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持研究的進(jìn)展，越來越多的證據(jù)表明早期建立合理的急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持方案，有助于取得良好預(yù)后，能夠有效防止病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多的壞死性胰腺炎發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。當(dāng)然，由于各自經(jīng)驗(yàn)和所處理的病人不同，在此方面尚存很多爭(zhēng)議。胰腺分泌的正常生理特點(diǎn)及對(duì)營(yíng)養(yǎng)素消化的影響 正常人

2、的胰腺每日分泌12L堿性的液體，其中含有10余種消化酶、水分、碳酸氫鹽和一些非酶類蛋白。堿性的胰液能中和胃酸，為保證胰酶的活性提供合適的PH值。這些胰酶的正常分泌量很大，包括蛋白水解酶（如胰蛋白酶、糜蛋白酶、羧肽酶、彈力蛋白酶等），脂肪水解酶（如脂肪酶、磷脂酶A2）和淀粉酶等。在小腸內(nèi)主要水解三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，將蛋白質(zhì)消化成多肽，將脂肪消化為甘油和脂肪酸，磷脂酶A2將卵磷脂轉(zhuǎn)換成溶血卵磷脂，而淀粉酶則將淀粉轉(zhuǎn)變成雙糖和麥芽糖。同時(shí)胰腺的分泌也處于復(fù)雜的神經(jīng)、激素調(diào)控之下。胰腺的分泌被人為地分成頭期、胃期、腸期。由食物的色香味刺激的分泌受迷走神經(jīng)支配，食物進(jìn)入胃后，胃期即開始，擴(kuò)張的胃粘膜與營(yíng)養(yǎng)素相

3、接觸，刺激含較多胰酶的胰液分泌。當(dāng)食團(tuán)進(jìn)入十二指腸后腸期開始，此期對(duì)于維持胃擴(kuò)張刺激消失后的胰液持續(xù)分泌很重要。除了外分泌功能外，正常胰腺具有強(qiáng)大的內(nèi)分泌功能，主要分泌胰島素、胰高血糖素、生長(zhǎng)抑素等，這些激素對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收利用產(chǎn)生極大的影響。 食物的理化性質(zhì)對(duì)胰腺外分泌的影響 （1）混合的固液體食物所引起的胰腺分泌要比相近熱量的均質(zhì)食物或液體食物引起的分泌要長(zhǎng)，主要受限于胃腸道排空的速度。 （2）混合食物中蛋白質(zhì)、脂肪、糖類的不同比例也影響胰腺的分泌時(shí)間。 餐后胰腺分泌最大量的部位位于十二指腸的屈氏韌帶處，其中神經(jīng)通路的激活（主要是迷走膽反射）以及調(diào)節(jié)性多肽（主要是膽囊收縮素）的釋放發(fā)揮重要

4、的調(diào)節(jié)作用。膽囊收縮素?cái)?shù)既作為膽堿能神經(jīng)軸的調(diào)節(jié)者，又作為一種激素調(diào)控者胰液的分泌。 急性胰腺炎的病理生理特點(diǎn)以及對(duì)營(yíng)養(yǎng)素消化的影響 急性胰腺炎是一種炎癥性疾病可由阻塞胰管的膽石引起，也可由胰腺的外傷及急性酒精負(fù)荷所致。 急性胰腺炎的基本致病因素就是，胰酶在胰腺內(nèi)被自我激活而致自身消化。其全身反應(yīng)相似于膿毒血癥及發(fā)熱反應(yīng)，表現(xiàn)為以能量消耗、糖異生、蛋白降解和尿素氮均增加為特征的高代謝狀態(tài)。這些變化最終導(dǎo)致分解代謝狀態(tài)而使患者容易產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良和感染。胰酶激活后導(dǎo)致了一系列病理生理變化，從輕度炎癥到壞死（通常是出血壞死型）和胰腺周圍滲出。與臨床嚴(yán)重性相應(yīng)的病理表現(xiàn)為從輕度胰腺水腫到胰腺壞死不等。繼

5、發(fā)性感染和重要臟器灌注不足可導(dǎo)致感染性并發(fā)癥和多臟器功能衰竭。 急性組織間水腫和胰腺組織壞死之間的區(qū)別被認(rèn)為是判斷預(yù)后最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)。以前認(rèn)為區(qū)分組織間隙水腫和胰腺組織壞死最重要的判斷方法是進(jìn)行CT增強(qiáng)對(duì)比掃描。治療輕型急性胰腺炎的手段包括靜脈輸液治療、止痛、禁食和常規(guī)住院觀察。而重癥壞死性胰腺炎則建議入重癥監(jiān)護(hù)病房，以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其生命體征，接受更積極的治療，如抗生素治療、腹腔灌洗或進(jìn)行以治療并發(fā)癥為目的的外科手術(shù)。 但在早期急性胰腺炎階段，輕型胰腺炎與即將向重癥發(fā)展的胰腺炎之間的界限并不明顯。特別在此階段，由于大量液體進(jìn)入組織間隙導(dǎo)致血容量的減少，臨床上可以不表現(xiàn)血壓下降，但研究證實(shí)胰腺和內(nèi)臟

6、器官的微循環(huán)已經(jīng)出現(xiàn)了障礙。甚至有研究顯示，就在胰腺炎剛發(fā)作時(shí)，胰腺血流量已經(jīng)銳減了73。由此產(chǎn)生的局部缺血可能會(huì)導(dǎo)致腺泡細(xì)胞功能紊亂，隨后出現(xiàn)由溶酶體水解酶引起的細(xì)胞內(nèi)消化酶激活，以及由輕度的胰腺炎發(fā)展為胰腺實(shí)質(zhì)壞死。     對(duì)于急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持仍有爭(zhēng)論，但目前有了比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)。     急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)于急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持普遍認(rèn)為早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持能夠避免對(duì)炎性胰腺的分泌刺激，加速炎癥痊愈具有積極作用。尤其是對(duì)于那些病情危重、病程長(zhǎng)或長(zhǎng)時(shí)間不能經(jīng)口進(jìn)食的病人。在此階段仍有關(guān)于是否能夠早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的爭(zhēng)論

7、，有學(xué)者認(rèn)為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)刺激了胰腺分泌而引起炎癥的惡化，因?yàn)榈拇_有部分患者在疾病的恢復(fù)期開始進(jìn)食后仍會(huì)引起腹痛或病情加重，而停止進(jìn)食后，上述癥狀再次中止。此外對(duì)于極高血液脂肪含量的患者能否在腸外營(yíng)養(yǎng)中添加脂肪乳劑，是否會(huì)加重胰腺炎的癥狀等均存在爭(zhēng)論。 目前比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)為：大多數(shù)急性胰腺炎的患者應(yīng)在應(yīng)激期禁止進(jìn)食普通食物并進(jìn)行靜脈輸入及電解質(zhì)，如果患者恢復(fù)較快能夠在45天內(nèi)進(jìn)食就可不提供特殊的營(yíng)養(yǎng)支持。在嚴(yán)重的病例，如果判斷患者在一周內(nèi)不能正常進(jìn)食，在7天時(shí)應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）。同時(shí)認(rèn)真監(jiān)測(cè)血糖并根據(jù)結(jié)果決定胰島素輸注的劑量，并盡可能使血糖穩(wěn)定在140200mg/dl左右。除了高酯性胰腺

8、炎，應(yīng)該在靜脈中應(yīng)用脂肪乳劑（MCT/LCT更佳）。如果病程超過幾周，應(yīng)考慮盡早通過某些途徑（鼻飼管或空腸造口等）進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以作為腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，如果能通過其提供足量的熱能和營(yíng)養(yǎng)素，也可以作為唯一的營(yíng)養(yǎng)支持途徑。 早期輸液治療     由于在急性胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展過程中，血容量不足所致的器官缺血是非常重要的因素，所以當(dāng)病人出現(xiàn)腹痛和淀粉酶升高都應(yīng)懷疑可能發(fā)展為重癥胰腺炎。應(yīng)對(duì)這樣的病人應(yīng)該按照以下方案進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和輸液治療。     1.氯化鈉和乳酸林格液開始應(yīng)以12L/h的速度輸注以保持尿量在100200m

9、l/h。     2.如果輸液24L后，尿量仍少，則應(yīng)盡早留置尿管導(dǎo)尿。     3.如果尿量仍少，則應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管，通過該管進(jìn)行輸液和測(cè)量中心靜脈壓。     4.輸液量應(yīng)按尿量和中心靜脈壓的多少以每天610L液體量出為入或以更快的速度給予。     5.在開始的3天里，可給病人累計(jì)達(dá)612L的液體以及6001200mmol的氯化鈉。     在隨后的治療過程中，可以經(jīng)常觀察到體內(nèi)液體和鈉的變化，同時(shí)伴有臨床癥狀的改善（如腸蠕動(dòng)恢復(fù)，CRP

10、和淀粉酶水平下降）。 營(yíng)養(yǎng)支持的原理及方法 輕度或中度的急性胰腺炎病人可以在第37天時(shí)恢復(fù)正常的飲食。但是，嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響壞死性胰腺炎的病程進(jìn)展。 在急性胰腺炎中，會(huì)發(fā)生一些特殊的營(yíng)養(yǎng)代謝變化。由于感染、應(yīng)激和疼痛，會(huì)導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率增加，能量消耗增多。如果急性胰腺炎并發(fā)敗血癥，大約80的病人會(huì)出現(xiàn)高代謝的狀態(tài)，代謝率可增加至原來的1.4-1.5倍，氮大量丟失，高達(dá)20-40g/d。這種代謝的變化同創(chuàng)傷和應(yīng)激時(shí)的代謝變化是相似的。 營(yíng)養(yǎng)支持的途徑很重要。腸外營(yíng)養(yǎng)中通過靜脈給予蛋白質(zhì)或氨基酸不會(huì)刺激胰腺的外分泌。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，輸注營(yíng)養(yǎng)制劑的解剖位置決定了胰腺外分泌的程度。如果經(jīng)空腸輸注定量的

11、多肽或氨基酸，并不會(huì)刺激胰腺外分泌。相反，早期經(jīng)過胃和十二指腸內(nèi)直接輸注蛋白質(zhì)則會(huì)刺激胰腺外分泌。 急性胰腺炎時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)高脂血癥。高三酰甘油血癥可以是急性胰腺炎的發(fā)病原因，但其中等程度的升高也可能是急性胰腺炎的結(jié)果。盡管存在以上事實(shí)，但目前絕大多數(shù)已出版的有關(guān)人類研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)靜脈給予脂肪并不會(huì)引起胰腺的外分泌，也不會(huì)加重疾病。因此，多數(shù)學(xué)者已經(jīng)接受，在嚴(yán)格檢測(cè)患者血漿脂肪清除率的前提下，經(jīng)靜脈輸注脂肪乳劑是安全的。 如果將脂肪輸入小腸內(nèi)，同樣存在輸注的解剖部位的問題。脂肪輸入十二指腸可能會(huì)強(qiáng)烈刺激胰腺的分泌。但是，相同量的脂肪輸入空腸（不論是通過空腸造瘺還是鼻空腸管）則只會(huì)刺激胰腺很少量的分泌

12、。而且這種少量的分泌不僅見于輸注脂肪時(shí)，也見于經(jīng)空腸輸注任何其他的食物。 急性胰腺炎時(shí)，糖代謝的主要特點(diǎn)是糖耐量受損。這主要是由于靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性下降和胰島細(xì)胞受損所致的胰島素分泌減少引起的。因此經(jīng)靜脈給予大劑量葡萄糖可能會(huì)引起高糖血癥。這種糖耐量受損可通過給予外源性胰島素來解決而不會(huì)對(duì)受損的胰腺不利。而經(jīng)空腸輸注葡萄糖則對(duì)胰腺分泌的刺激非常小。急性胰腺炎腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用 盡管越來越多的研究表明早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能為急性胰腺炎患者帶來更多的益處，但是腸外營(yíng)養(yǎng)仍然是目前急性胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)支持的標(biāo)準(zhǔn)方法并得到廣泛應(yīng)用。然而就其改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的效果來看，確實(shí)令人失望的。幾項(xiàng)較大規(guī)模的

13、臨床研究中，急性胰腺炎患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)與沒有給予腸外營(yíng)養(yǎng)者相比，前者似乎并不能為患者帶來臨床預(yù)后的益處。而且導(dǎo)管相關(guān)的感染發(fā)生率卻顯著性增加。在比較早期支持還是晚期支持更好的一項(xiàng)研究中，認(rèn)為早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持僅有降低死亡率和減少手術(shù)需要的趨勢(shì)而并未獲得明確的益處。而且關(guān)于腸外營(yíng)養(yǎng)帶來的導(dǎo)管相關(guān)的敗血癥、嚴(yán)重的高糖血癥和一些代謝相關(guān)并發(fā)癥均有報(bào)道。尤其是一些輕型胰腺炎患者，禁食時(shí)間短，沒有必要給予長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)。 在一些前瞻性的臨床實(shí)驗(yàn)中，關(guān)于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持效果的比較已經(jīng)進(jìn)行。將輕度和中度胰腺炎病人隨機(jī)分成全腸外營(yíng)養(yǎng)支持和經(jīng)鼻空腸管行全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組，結(jié)果表明輕至中度急性胰腺炎給予腸內(nèi)

14、營(yíng)養(yǎng)安全可行，并且支持效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)組的患者血糖值及醫(yī)療費(fèi)用明顯增加。 輕中度胰腺炎營(yíng)養(yǎng)治療方案     第一階段（25天）     禁食     輸液     止痛        第二階段（37天）疼痛消失，淀粉酶下降     進(jìn)食（由少到多，逐漸增加）     復(fù)合碳水化合物   

15、;  中等量蛋白質(zhì)     低至中等量脂肪     第三階段：恢復(fù)正常進(jìn)食，避免脂肪過多     重癥胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)治療方案     對(duì)那些重癥的、有并發(fā)癥的或需外科手術(shù)治療的病人，應(yīng)予早期營(yíng)養(yǎng)支持以預(yù)防由營(yíng)養(yǎng)缺乏帶來的不良后果。     輸液     盡可能通過空腸給予早期連續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（多肽類或免疫增強(qiáng)配方）     腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)并發(fā)癥或熱卡不夠時(shí)可補(bǔ)充PN 

16、0;   腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法實(shí)施時(shí)（如長(zhǎng)時(shí)間腸麻痹），應(yīng)予PN，同時(shí)給予少量含脂肪少的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，再根據(jù)腸道的耐受性持續(xù)輸入空腸營(yíng)養(yǎng)（1020ml/h）     如能避免高甘油三酯血癥，靜脈輸注脂肪乳劑是安全的（10mmol/L）     營(yíng)養(yǎng)液的內(nèi)容：能量推薦2535kcal/kg/d，蛋白質(zhì)氨基酸1.2-1.5g/kg/d，碳水化合物46g/kg/d，脂肪最多2g/kg/d。 急性胰腺炎恢復(fù)期的膳食營(yíng)養(yǎng) 腹痛和嘔吐基本消失后，可先給予不含脂肪的純碳水化合物流食，包括米湯、稀藕粉、杏仁茶、果汁、菜汁等。待胃腸道適應(yīng)后

17、，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)增加過蘿粥、沖蛋清（不用含脂肪的蛋黃）。緩解后改為無脂肪（或極低脂肪）的半流食，內(nèi)容除流食食品外還包括米粥、素面片、掛面、面包、餅干（少油）及少量碎軟蔬菜、水果等。 應(yīng)保持維生素供應(yīng)充足。 忌用引發(fā)胃液及胰液分泌的食物，如肉湯、雞湯、魚湯、牛奶、蛋黃等。 禁止飲酒、忌暴飲暴食。 脂肪的攝入量可從嚴(yán)格限制（20克/日）過渡到中度限制脂肪膳食（40克/日），病情好轉(zhuǎn)能耐受時(shí)可輕度限制脂肪。必要時(shí)也可用中鏈甘油三酯取代部分長(zhǎng)鏈甘油三酯，在烹調(diào)方法上多采用蒸、煮、燴、燉等用油少的烹調(diào)方法。 總結(jié)：任何類型的急性胰腺炎都需要輸液治療。對(duì)于輕中度的急性胰腺炎一般無需腸外營(yíng)養(yǎng)或侵入性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

18、支持。對(duì)于重癥胰腺炎，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可能降低醫(yī)源性感染的發(fā)生率、減少系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間和降低疾病總體的嚴(yán)重程度，如果患者能夠耐受就應(yīng)推薦早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。但如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法達(dá)到預(yù)定營(yíng)養(yǎng)支持效果時(shí)必須使用腸外營(yíng)養(yǎng)，但應(yīng)注意輔助少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)保持腸道粘膜的通透性。病情恢復(fù)能夠進(jìn)食普通食物也要掌握由少到多，逐步添加的原則。 參考文獻(xiàn) 1、蔡威譯，臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)歐洲腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)繼續(xù)教育專用課本（第二版），復(fù)旦大學(xué)出版社 2、Kalfarentzos F et al. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis:results of randomized prospective trial.Br J Surg, 1997, 84: 166