放射性核素骨掃描技術(shù)在髁突肥大的診斷和治療中的應(yīng)用

1、放射性核素骨掃描技術(shù)在髁突肥大的診斷和治療中的應(yīng)用作者：陳宇翔綜述 龍 星審?？谇活M面外科 湖北 武漢 430079作者單位：武漢大學(xué)口腔醫(yī)院【摘要】 髁突肥大治療計(jì)劃的制定往往依據(jù)于對(duì)髁突的生長(zhǎng)情況的診斷。放射性核素骨掃描作為一種相對(duì)于臨床檢查和傳統(tǒng)影像學(xué)判斷更為精準(zhǔn)靈敏的技術(shù)， 可為髁突肥大治療計(jì)劃的制定提供依據(jù)和指導(dǎo)。因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)放射性核素骨掃描技術(shù)的原理和方法、其在髁突肥大診斷與治療中的作用、 其測(cè)量值于髁突肥大治療計(jì)劃制定中的指導(dǎo)意義和與臨床診斷方法的優(yōu)劣比較等作了大量相關(guān)的研究。下面就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)該技術(shù)的研究成果作一綜述?！娟P(guān)鍵詞】 放射性核素骨掃描技術(shù)； 單光子發(fā)射計(jì)

2、算機(jī)斷層掃描； 平面閃爍顯像技術(shù)； 單側(cè)髁突肥大Isotope bone scan for diagnosis and treatment of unilateralcondylar hyperplasia CHEN Yu-xiang, LONG Xing. （Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, College of Stomatology, Wuhan University,Wuhan 430079, China）AbstractAlgorithm for the treatment of unilateral condylarhyperplas

3、ia（UCH ） is based on the assessments ofthe growing of the condyle. Isotope bone scan is as a new assessment way which contains two mainly ways of planar imagine scintigraphy and single photonemission computed tomography, and no dubiety superior to the clinical and traditional radiological way in the

4、 diagnosis and planning of treatment of UCH. Thus, many scientists and clinical surgeons have been doing many research on isotope bone scan technique of its mechanism, different assessment ways, and their applying to the assessments of the growing of the condyle in the diagnosis and planning of trea

5、tment of UCH, how they work up and also their advantage and disadvantage compared to the clinical way and each other. This article is introducing the new findings and results in recent years.Key wordsisotope bone scan； single photon emissioncomputed tomography； planar imagine scintigraphy；unilateral

6、 condylar hyperplasia單側(cè)髁突肥大（ unilateral condylar hyperplasia，UCH）是一種臨床上少見(jiàn)的、 病因不明的和具自限性的， 好發(fā)于青少年的髁突加速生長(zhǎng)性疾病 1-2 。其臨床表現(xiàn)主要為： 面部非對(duì)稱畸形和咬合紊亂，面部非對(duì)稱主要表現(xiàn)在下切牙中線向健側(cè)偏斜，下頜向前、外、健側(cè)旋轉(zhuǎn)。從青春期開(kāi)始患病的患者多伴有咬合平面的傾斜， 表現(xiàn)為患側(cè)低于健側(cè)，這可能為患側(cè)上頜骨代償性生長(zhǎng)所致。 成年發(fā)病的患者健部分患者可伴有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病3-4。手術(shù)聯(lián)合正畸是矯治髁突肥大引發(fā)的下頜骨發(fā)育畸形的主要手段。手術(shù)治療主要包括對(duì)于髁突生長(zhǎng)過(guò)度活躍期內(nèi)伴有進(jìn)行性面

7、部偏斜畸形發(fā)生的采取髁突次全切術(shù)， 對(duì)髁突停止生長(zhǎng)的患者可通過(guò)上下頜骨的截骨術(shù)對(duì)咬合和面部偏斜畸形作二次矯正。 但如果髁突仍具有生長(zhǎng)活性者，那么面部畸形仍會(huì)復(fù)發(fā)。因此，對(duì)髁突生長(zhǎng)的活躍或停止的精確診斷顯得尤為重要 4-6。目前，對(duì)髁突生長(zhǎng)活躍程度的診斷主要靠臨床檢查， 其手段主要包括連續(xù) 3 次間隔 6 個(gè)月的面部 X 線片、咬合模型和頭影測(cè)量。咬合模型由 3 位專業(yè)醫(yī)師通過(guò)對(duì)其牙咬合、 牙和上下切牙中線改變的評(píng)定來(lái)確定髁突生長(zhǎng)情況。 頭影測(cè)量的評(píng)估則通過(guò)測(cè)量數(shù)個(gè)確定點(diǎn)連線所得的至少 3 個(gè)長(zhǎng)度距離和角度， 如果連續(xù) 3 個(gè)間隔 6 個(gè)月的側(cè)位頭影測(cè)量值大于 3 個(gè)參數(shù)的變化值并且少于 1 m

8、m 或小于 1°者，則認(rèn)為髁突無(wú)明顯生長(zhǎng) 7-10 。上述測(cè)量方法欠精確并受人為因素的干擾，而且易貽誤正確的治療時(shí)機(jī) 9。因此，放射性核素骨掃描技術(shù)的推廣應(yīng)用對(duì)于髁突肥大的診治顯得尤為重要。1 放射性核素骨掃描技術(shù)1.1放射性核素骨掃描的原理放射性核素骨掃描技術(shù)是通過(guò)體內(nèi)注射放射性核素后，于體內(nèi)局部沉積產(chǎn)生標(biāo)記作用，將體外拍攝的X 線片顯影并對(duì)圖像做出分析評(píng)估的方法。所用的放射性核素通常為99m 亞甲二磷酸锝（ technetium methylene diphosphonate，Tc-MDP）。亞甲二磷酸在體內(nèi)被骨細(xì)胞代謝后集中聚積于新骨形成或吸收區(qū)域。在UCH 患者中，生長(zhǎng)活躍的

9、髁突區(qū)即可獲得較多的放射性核素標(biāo)記物，與對(duì)側(cè)形成差異11-14。1.2放射性核素骨掃描的主要方法1.2.1平面閃爍顯像技術(shù)平面閃爍顯像技術(shù)是目前放射性核素骨掃描用于評(píng)價(jià)髁突生長(zhǎng)情況的主要方法 3。一般在注射 Tc-MDP 后的 24 h 即可開(kāi)始拍攝 X 線片。 X 線片采用雙頭 X 射線攝像管。其后即對(duì)圖像上的特定區(qū)域（ region of interest，ROI）的標(biāo)記數(shù)進(jìn)行軟件分析。 ROI 一般選取雙側(cè)頭骨頂部、頸椎尾部和髁突區(qū)域。如果條件許可，還可加選第4 腰椎（ L4）作參照域。1.2.2單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（ single photon emissi

10、on computed tomography，SPECT）是一種更具有解剖學(xué)精度的測(cè)量方法7-8，15。它與平面閃爍顯像技術(shù)不同的是可基于三維重建的基礎(chǔ)上取得術(shù)者所需的更薄的軸狀面和冠狀面斷層，約1 個(gè)象素的厚度。在該斷層里，術(shù)者再圈定髁突結(jié)構(gòu)范圍內(nèi)的 ROI，通過(guò)計(jì)算機(jī)分析ROI 內(nèi)的放射性核素?cái)?shù)目（ isotopecount，ic），象素?cái)?shù)目（ pixel count，pc）和每個(gè)象素內(nèi)的放射性核素?cái)?shù)目（ count per pixel，cpp）行軟件分析。1.3放射性核素骨掃描的分析如前所述， SPECT 技術(shù)分析的主要參數(shù)為ic、pc 和 cpp8。其主要計(jì)算放射性核素在兩側(cè)髁突差異的

11、百分率（%ic、%pc 和%cpp）。計(jì)算方法為： 患側(cè)與健側(cè)放射性核素該參數(shù)值的差值占健患側(cè)該參數(shù)值之和的百分率。Pripatnanont等8 的研究表明， 3 個(gè)不同的參數(shù)的計(jì)算值明顯相關(guān)。 而取自同一位置的ROI，無(wú)論其從軸狀面還是從冠狀面圈定所獲得的參數(shù)起經(jīng)過(guò)分析計(jì)算得出的結(jié)果均明顯相關(guān)。尤其是 % cpp 的結(jié)果最接近，也只有該值能夠準(zhǔn)確區(qū)分正在生長(zhǎng)中的髁突和生長(zhǎng)停滯的髁突還有正常髁突， 并因此能作為一種足夠精確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 盡管 % ic 和% pc 能更清楚地區(qū)分正在生長(zhǎng)中的髁突和生長(zhǎng)停滯的髁突，但卻不能區(qū)分生長(zhǎng)停滯的髁突和正常髁突。而用參數(shù) cpp 還有更簡(jiǎn)單的計(jì)算方法： 通過(guò)

12、計(jì)算患側(cè)的數(shù)值占雙側(cè)該數(shù)值之和所得的百分率 %cpp。該方法在 SPECT 和平面閃爍顯像技術(shù)分析中都有廣泛運(yùn)用。 Hodder 等7 認(rèn)為，區(qū)分髁突生長(zhǎng)活躍和生長(zhǎng)停滯的 %cpp 值應(yīng) 55%。但 Pripatnanont 等8 認(rèn)為，10%的差值能否作為區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)仍需得到進(jìn)一步驗(yàn)證。2 單側(cè)髁突肥大性偏頜畸形的術(shù)式選擇懷疑 UCH 的臨床偏頜畸形明顯者，經(jīng)臨床檢查、傳統(tǒng)影像學(xué)檢查和模型研究后認(rèn)為有 UCH 可能者，可接受放射性核素骨掃描檢查。如果參數(shù)（ %cpp）分析值 55%者，可認(rèn)為髁突生長(zhǎng)已停止，可考慮予以正頜手術(shù)最終解決其面部畸形；如果參數(shù)（ %cpp）分析值 55%者，可通過(guò) 61

13、2 個(gè)月的臨床跟蹤評(píng)價(jià)其面容畸形的嚴(yán)重程度，其臨床跟蹤評(píng)估內(nèi)容包括 16 ：連續(xù) 6 張標(biāo)準(zhǔn)的面部 X 線片用于監(jiān)測(cè)面部畸形的發(fā)展情況， 連續(xù)的全口牙模跟蹤牙中線的改變， 牙咬X 線機(jī)和標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量技術(shù)行光學(xué)投影層析（ optical projection tomography，OPT）、側(cè)位頭影測(cè)量和開(kāi)口后前位片檢查。主要治療方式如下： 1）如果面容畸形無(wú)明顯加重者，可予以正頜手術(shù)； 2）如果偏頜程度進(jìn)展較輕者，可讓患者于6 個(gè)月后再次接受放射性核素骨掃描檢查， 如檢查值 55%，可予以正頜手術(shù)，如檢查值 55%，可予以髁突次全切術(shù)；3）如果面部畸形繼續(xù)嚴(yán)重加重者，可接受髁突次全切術(shù)，接受髁突

14、次全切術(shù)后的患者，在經(jīng)過(guò)612 個(gè)月的臨床跟蹤評(píng)估無(wú)面容偏斜進(jìn)展者，基本排除將來(lái)復(fù)發(fā)的可能性。所有患者可最終接受正頜手術(shù)解決余下的面容偏斜問(wèn)題7，17。3 放射性核素骨掃描技術(shù)與臨床評(píng)估的比較Hodder 等7 在其病例回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)果與術(shù)前放射性核素骨掃描結(jié)果相一致。 但利用臨床方法及其標(biāo)準(zhǔn)去評(píng)估髁突的生長(zhǎng)欠精確， 而且需要至少做2 次相距 612 個(gè)月的測(cè)量， 這很可能會(huì)導(dǎo)致治療的不必要拖延， 尤其是青少年在髁突次全切術(shù)指征范圍內(nèi)，失去干預(yù)髁突過(guò)度發(fā)展的機(jī)會(huì)。4 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描與平面閃爍顯像技術(shù)的比較目前多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為，SPECT 優(yōu)于平面閃爍顯像技術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于基于三

15、維重建的SPECT具有平面圖像不具備的解剖學(xué)精度。平面圖像上， 髁突在前后方向上會(huì)受到巖突和乳突的干擾，導(dǎo)致ROI 的圈定發(fā)生偏差； 而在側(cè)方會(huì)受到對(duì)側(cè)髁突疊影的干擾，使對(duì)側(cè)髁突生長(zhǎng)活躍程度對(duì)本側(cè)象素計(jì)數(shù)產(chǎn)生影響，難以得出更準(zhǔn)確的分析結(jié)果，甚至影響診斷結(jié)果11，18-19。SPECT 則在解剖學(xué)上精確地分離兩側(cè)髁突，能更準(zhǔn)確地圈定ROI，進(jìn)而從 ROI 上計(jì)算放射性核素?cái)?shù)目，結(jié)果更為準(zhǔn)確。Chan 等16在 SPECT 與平面閃爍顯像技術(shù)的比較研究中，用 SPECT 測(cè)定的髁突相對(duì)于頸椎的比率和平面閃爍顯像技術(shù)測(cè)定的髁突相對(duì)于第 4 腰椎的比率作為持續(xù)觀測(cè)髁突生長(zhǎng)情況的指標(biāo)。 結(jié)果顯示，直觀地

16、了解髁突生長(zhǎng)情況需二者聯(lián)合做定量分析， 但在半定量階段分析上 SPECT 對(duì)髁突生長(zhǎng)活躍評(píng)價(jià)相對(duì)于平面閃爍顯像技術(shù)更為靈敏。5 小結(jié)與展望放射性核素骨掃描作為一種新技術(shù)對(duì)髁突肥大的診斷與治療有著重要的作用。 隨著越來(lái)越多學(xué)者對(duì)其深入的了解和研究， 其優(yōu)點(diǎn)為越來(lái)越多的學(xué)者所認(rèn)識(shí)， 并在其基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)測(cè)量方法， 逐漸從輔助從屬地位過(guò)渡為首選的診斷手段，甚至成為金標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于 UCH 為臨床上較少見(jiàn)的疾病，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)和開(kāi)展研究的時(shí)間較晚，因此目前各項(xiàng)相關(guān)研究的樣本數(shù)較小， 很多測(cè)量數(shù)據(jù)均有待進(jìn)一步證實(shí)、確定和細(xì)化。 髁突在炎癥和損傷以及組織缺損修復(fù)等過(guò)程時(shí)均會(huì)在放射性核素骨掃描檢查中表現(xiàn)為放

17、射性核素高聚集， 從而與髁突生長(zhǎng)活躍情況相混淆 8，這些問(wèn)題均有待進(jìn)一步解決?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Iannetti G, Cascone P, Belli E, et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1989, 68（6）：673-681.2 Slootweg PJ, Muller H. J Maxillofac Surg, 1986, 14（ 4）：209-214.3 Wolford LM, Mehra P, Reiche-Fishchel O, et al. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2002, 121（2）：136

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