12.重癥胰腺炎護(hù)理常規(guī)

1、重癥胰腺炎護(hù)理常規(guī)一、護(hù)理評估1. 既往史與誘因：有無膽道疾病和慢性胰腺炎病史。2. 生命體征、腹痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及有無放射痛、嘔吐、休克、發(fā)熱，有無進(jìn)行性腹脹，肛門有無排便排氣。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿淀粉酶、血糖、血鈣4. 有無焦慮、恐懼等不良情緒，家庭經(jīng)濟(jì)承受能力。二、護(hù)理問題1. 疼痛 與胰腺及周圍組織炎性刺激有關(guān)。2. 體溫過高 與急性胰腺炎組織壞死或感染有關(guān)3. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與惡心、嘔吐、禁食使患者營養(yǎng)攝入減少，疾病應(yīng)激使患者處于高代謝狀態(tài)有關(guān)。4. 有體液不足的危險(xiǎn) 與滲出、出血、嘔吐、禁食有關(guān)。5. 低血糖高血糖 與胰腺炎破壞胰島細(xì)胞有關(guān)6. 生活自理能力缺

2、陷（洗漱、如廁、更衣） 與患者禁食水、發(fā)熱或腹痛等導(dǎo)致的體質(zhì)虛弱有關(guān)7. 潛在并發(fā)癥：感染、出血、胰瘺、腸瘺、休克、ARDS等8. 焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)9. 知識缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識三、護(hù)理措施1. 一般護(hù)理（1）臥床休息，取舒適臥位，保證睡眠。休克時(shí)，安置休克臥位。（2）輕型患者可予少量米湯或藕粉等清淡飲食，不宜進(jìn)蛋白質(zhì)與脂肪及酸性食物。中度患者禁食1-3天，病情好轉(zhuǎn)后可漸進(jìn)食半量糖類，無不適給全量，逐漸進(jìn)食蛋白質(zhì)與脂肪。重度患者絕對禁食，另行胃腸減壓直至腹痛消失，限制飲水量，口渴者可含漱或濕潤口唇。必要時(shí)行腸外營養(yǎng)支持。（3）做好口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，會(huì)陰部護(hù)理，保持大小便通暢，并觀察

3、大便和胃液的顏色。2. 病情觀察（1） 觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，應(yīng)觀察和記錄引流量及性質(zhì)。觀察腹痛的性質(zhì)、部位、程度及體征變化，定時(shí)留取標(biāo)本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化，做好血?dú)夥治龅臏y定。（2） 觀察病人皮膚黏膜的色澤、彈性，判斷失水程度。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，作為補(bǔ)液的依據(jù)。（3） 并發(fā)癥觀察：注意病人血壓、神志、尿量的變化，如出現(xiàn)神志改變、血壓下降、尿量減少、皮膚黏膜蒼白、冷汗等低血容量性休克的表現(xiàn)應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。如疼痛劇烈，腹肌緊張、壓痛、反跳痛明顯，提示并發(fā)腹膜炎，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。3. 特殊護(hù)理（1） 疼痛護(hù)理：協(xié)助患者取舒適臥位以緩解疼痛，禁

4、食、胃腸減壓以減少對胰腺的刺激及降低胰酶活性，對腹痛較重者遵醫(yī)囑使用哌替啶鎮(zhèn)痛、阿托品解痙并予胰酶抑制藥物，禁用嗎啡，因嗎啡可使奧狄氏括約肌痙攣加重病情。（2） 防止休克，維持水電解質(zhì)平衡：禁食患者每天液體入量常需達(dá)到3000ml以上，應(yīng)迅速建立有效靜脈通路輸入液體及電解質(zhì)，以維持有效循環(huán)血量并維持水、電解質(zhì)平衡，注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度。（3） 維持有效呼吸形態(tài)：保持氣道通暢預(yù)防肺部感染，觀察呼吸形態(tài)如患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及低氧血癥，應(yīng)給予氣管插管或氣管切開，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸并做好相關(guān)護(hù)理。（4）引流管護(hù)理：分清引流管放置的位置和作用，準(zhǔn)確標(biāo)記各引流管并與相應(yīng)的引流袋連接，妥善固定、防脫出、保持管道通暢，密切觀察引流液的量、顏色、性狀并做好記錄，及時(shí)傾倒引流液、定時(shí)更換引流瓶及引流袋，嚴(yán)格技術(shù)操作，防止逆行感染。4. 予以心理護(hù)理，作好心理疏導(dǎo)，取得病人信任，減輕焦慮與恐懼心理。四、健康教育1. 指導(dǎo)病人及家屬了解本病的誘因，指導(dǎo)合理飲食。2. 指導(dǎo)病人生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免暴飲暴食、酗酒，預(yù)防