事故致因理論

1、編輯課件1事事 故故 致致 因因 理理 論論編輯課件2安全經(jīng)驗(yàn)分享安全經(jīng)驗(yàn)分享事故發(fā)生時(shí)間事故發(fā)生時(shí)間事故損失事故損失直接原因直接原因編輯課件3課堂基本要求課堂基本要求（一）請(qǐng)勿吸煙（一）請(qǐng)勿吸煙（二）請(qǐng)勿玩手機(jī)（二）請(qǐng)勿玩手機(jī)（三）（三）請(qǐng)勿請(qǐng)勿睡覺(jué)睡覺(jué)（四）請(qǐng)勿大聲喧嘩（四）請(qǐng)勿大聲喧嘩（五）有問(wèn)題時(shí)請(qǐng)舉手（五）有問(wèn)題時(shí)請(qǐng)舉手（六）請(qǐng)留意逃生路線（六）請(qǐng)留意逃生路線編輯課件4內(nèi)容提要內(nèi)容提要一、事故致因理論概念一、事故致因理論概念二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹 1 1、事故頻發(fā)傾向論、事故頻發(fā)傾向論 2 2、事故因果論、事故因果論 3 3、能量轉(zhuǎn)移論、能量轉(zhuǎn)移論 4 4、

2、人失誤主因論、人失誤主因論 5 5、軌跡交叉論、軌跡交叉論編輯課件5課程目標(biāo)課程目標(biāo)通過(guò)本課程學(xué)習(xí)，學(xué)員能通過(guò)本課程學(xué)習(xí)，學(xué)員能敘述敘述事故發(fā)生的直接原因事故發(fā)生的直接原因間接原因和根本原因間接原因和根本原因編輯課件6一、事故致因理論概念一、事故致因理論概念 闡明事故闡明事故為什么為什么會(huì)發(fā)會(huì)發(fā)生、是生、是怎樣發(fā)生怎樣發(fā)生以及以及如何防止如何防止事故發(fā)生的事故發(fā)生的理論，稱為事故致因理論，稱為事故致因理論，或事故發(fā)生及理論，或事故發(fā)生及預(yù)防理論。預(yù)防理論。編輯課件7一、事故致因理論概念一、事故致因理論概念大量典型事故的本質(zhì)原因大量典型事故的本質(zhì)原因 事故機(jī)理和事故模型事故機(jī)理和事故模型 事故發(fā)

3、生的規(guī)律事故發(fā)生的規(guī)律 提煉提煉 反映反映 提供提供科學(xué)的科學(xué)的完整的完整的依據(jù)依據(jù) 預(yù)測(cè)、預(yù)防預(yù)測(cè)、預(yù)防事故事故原因原因定性、定量分析定性、定量分析編輯課件8二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹（一）（一）事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向論 所謂事故頻發(fā)傾向是指?jìng)€(gè)所謂事故頻發(fā)傾向是指?jìng)€(gè)別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個(gè)人的內(nèi)在傾向。個(gè)人的內(nèi)在傾向。 根據(jù)這種理論，少數(shù)人具根據(jù)這種理論，少數(shù)人具有事故頻發(fā)傾向，是事故頻發(fā)有事故頻發(fā)傾向，是事故頻發(fā)傾向者，他們的存在是事故發(fā)傾向者，他們的存在是事故發(fā)生的主要原因。如果企業(yè)里減生的主要原因。如果企業(yè)里減少了事故頻發(fā)傾向

4、者，就可以少了事故頻發(fā)傾向者，就可以減少事故。減少事故。為什么受傷的 總是我？編輯課件9二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹（一）（一）事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向論 日本的豐原恒男發(fā)現(xiàn)容易沖動(dòng)的人、不協(xié)調(diào)的人、不守規(guī)矩的人、日本的豐原恒男發(fā)現(xiàn)容易沖動(dòng)的人、不協(xié)調(diào)的人、不守規(guī)矩的人、缺乏同情心的人和心理不平衡的人發(fā)生事故次數(shù)較多缺乏同情心的人和心理不平衡的人發(fā)生事故次數(shù)較多 。事故頻發(fā)傾向者的性格特征事故頻發(fā)傾向者的性格特征 感情感情沖動(dòng)沖動(dòng)容易容易興奮興奮 脾脾氣氣暴暴躁躁厭厭倦倦工工作作沒(méi)沒(méi)有有耐耐心心 慌慌慌慌張張張張不不沉沉著著 動(dòng)動(dòng)作作生生硬硬工工作作效效率率低低 喜喜怒怒

5、無(wú)無(wú)常常感感情情多多變變 理解理解能力能力低判低判斷和斷和思考思考能力能力差差 極極度度喜喜悅悅和和悲悲傷傷 缺缺乏乏自自制制力力 處處理理問(wèn)問(wèn)題題輕輕率率冒冒失失 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)神經(jīng)遲鈍遲鈍動(dòng)作動(dòng)作不靈不靈活活 編輯課件10二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹（二）事故因果連鎖論（二）事故因果連鎖論 1 1、海因里希（美國(guó)）事故因果連鎖理論、海因里希（美國(guó)）事故因果連鎖理論 19311931年海因里希提出事故因果連鎖理論。該理論認(rèn)為，事故的年海因里希提出事故因果連鎖理論。該理論認(rèn)為，事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，盡管事故發(fā)生可能在某一瞬間，卻是一發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，盡管事故發(fā)生

6、可能在某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。海因里希將事故因果連鎖過(guò)程概括為海因里希將事故因果連鎖過(guò)程概括為5 5個(gè)因素個(gè)因素遺傳及社會(huì)環(huán)境遺傳及社會(huì)環(huán)境人的缺點(diǎn)人的缺點(diǎn)人的不安全行為人的不安全行為物的不安全狀態(tài)物的不安全狀態(tài) 事故事故 傷害傷害 先天缺陷先天缺陷 最基本的因素最基本的因素 后天不足后天不足 直接原因直接原因意外意外事件事件 人身人身傷害傷害 編輯課件11編輯課件12二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹（二）事故因果連鎖論（二）事故因果連鎖論 海因理希事故因果連鎖論，可以用海因理希事故因果連鎖論，可以用5 5塊多

7、米諾骨牌來(lái)形象地加塊多米諾骨牌來(lái)形象地加以描述。如果第一塊骨牌倒下以描述。如果第一塊骨牌倒下( (即第一個(gè)原因出現(xiàn)即第一個(gè)原因出現(xiàn)) )，則發(fā)生連鎖反，則發(fā)生連鎖反應(yīng)，后面的骨牌相繼被碰倒應(yīng)，后面的骨牌相繼被碰倒( (相繼發(fā)生相繼發(fā)生) )。MPHDA編輯課件13二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹（二）事故因果連鎖論（二）事故因果連鎖論 海因里希認(rèn)為，安全工作的中心就是要移去中間的骨牌海因里希認(rèn)為，安全工作的中心就是要移去中間的骨牌防防止人的不安全行為或消除物的不安全狀態(tài)，從而中斷事故連鎖的進(jìn)止人的不安全行為或消除物的不安全狀態(tài)，從而中斷事故連鎖的進(jìn)程，避免傷害的發(fā)生。程，避免傷

8、害的發(fā)生。編輯課件14二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹（二）事故因果連鎖論（二）事故因果連鎖論 2 2、博德事故因果連鎖理論、博德事故因果連鎖理論 博德（美國(guó)）在海因里希事故因果連鎖理論的基礎(chǔ)上，提出了博德（美國(guó)）在海因里希事故因果連鎖理論的基礎(chǔ)上，提出了與現(xiàn)代安全觀點(diǎn)更加吻合的事故因果連鎖理論。與現(xiàn)代安全觀點(diǎn)更加吻合的事故因果連鎖理論。博德的事故因果連鎖過(guò)程同樣為五個(gè)因素，但每個(gè)因素的含義博德的事故因果連鎖過(guò)程同樣為五個(gè)因素，但每個(gè)因素的含義與海因里希的都有所不同。與海因里希的都有所不同。博德博德事故因果連鎖過(guò)程概括為事故因果連鎖過(guò)程概括為5 5個(gè)因素個(gè)因素管理缺陷管理缺陷

9、個(gè)人及工作個(gè)人及工作條件的原因條件的原因 直接原因直接原因 事故事故 損失損失 知識(shí)、技能、態(tài)度知識(shí)、技能、態(tài)度設(shè)備、工具、環(huán)境設(shè)備、工具、環(huán)境人的不安全行為人的不安全行為物的不安全狀態(tài)物的不安全狀態(tài)表象表象 與能量或與能量或危險(xiǎn)接觸危險(xiǎn)接觸 人員人員財(cái)產(chǎn)財(cái)產(chǎn)根本根本原因原因編輯課件15二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹（二）事故因果連鎖論（二）事故因果連鎖論2 2、博德事故因果連鎖理論、博德事故因果連鎖理論 預(yù)防、控制事故首先要在預(yù)防、控制事故首先要在管理管理上下功夫，從控制間接因素入手，來(lái)上下功夫，從控制間接因素入手，來(lái)控制人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，最終防止事故的發(fā)生。

10、控制人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，最終防止事故的發(fā)生。管管理理缺缺陷陷編輯課件16二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹（三）能量意外釋放理論（三）能量意外釋放理論 哈登（美國(guó)）研究提出：在正常生產(chǎn)過(guò)程中，能量在各種約束哈登（美國(guó)）研究提出：在正常生產(chǎn)過(guò)程中，能量在各種約束和限制下，按照人們的意志流動(dòng)、轉(zhuǎn)換和做功。如果由于某種原因和限制下，按照人們的意志流動(dòng)、轉(zhuǎn)換和做功。如果由于某種原因能量失去了控制，發(fā)生了異?；蛞馔獾尼尫?，則稱發(fā)生了事故。能量失去了控制，發(fā)生了異?；蛞馔獾尼尫?，則稱發(fā)生了事故。 事故是一種能量的事故是一種能量的異常或意外的釋放異?；蛞馔獾尼尫?能能 量量 做做

11、功功人、機(jī)、環(huán)、管人、機(jī)、環(huán)、管編輯課件17二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹（三）能量意外釋放理論（三）能量意外釋放理論 從能量意外釋放的觀點(diǎn)出發(fā)，預(yù)防事故就是防止能量或危險(xiǎn)物從能量意外釋放的觀點(diǎn)出發(fā)，預(yù)防事故就是防止能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放，從而防止人體與過(guò)量的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)接觸。質(zhì)的意外釋放，從而防止人體與過(guò)量的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)接觸。 措施措施舉例舉例安全的能源替代危險(xiǎn)大的能源安全的能源替代危險(xiǎn)大的能源液壓動(dòng)力代替電力等液壓動(dòng)力代替電力等限制能量限制能量 安全電壓安全電壓 、降低運(yùn)轉(zhuǎn)速度等、降低運(yùn)轉(zhuǎn)速度等防止能量蓄積防止能量蓄積 通風(fēng)通風(fēng)降低能量釋放速度降低能量釋放速度 減振

12、裝置減振裝置 、防墜落裝置、防墜落裝置開(kāi)辟能量異常釋放的渠道開(kāi)辟能量異常釋放的渠道 接地、安全閥接地、安全閥設(shè)置屏障設(shè)置屏障 防護(hù)罩防護(hù)罩 、絕緣層、絕緣層 、安全圍欄、安全圍欄 防火門(mén)防火門(mén) 、個(gè)人防護(hù)用品、個(gè)人防護(hù)用品從時(shí)間和空間上將人與能量隔離從時(shí)間和空間上將人與能量隔離 道路交通的信號(hào)燈道路交通的信號(hào)燈 設(shè)置警告信息設(shè)置警告信息 檢測(cè)儀、報(bào)警器檢測(cè)儀、報(bào)警器 編輯課件18二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹（四）基于人體信息處理的人失誤事故理論（四）基于人體信息處理的人失誤事故理論 這類(lèi)事故理論都有一個(gè)基本這類(lèi)事故理論都有一個(gè)基本的觀點(diǎn)，即：人失誤會(huì)導(dǎo)致事故，的觀點(diǎn)，即：人

13、失誤會(huì)導(dǎo)致事故，而人失誤的發(fā)生是由于人對(duì)外界而人失誤的發(fā)生是由于人對(duì)外界刺激刺激( (信息信息) )的反應(yīng)失誤造成的。的反應(yīng)失誤造成的。 1 1、威格里斯沃思模型、威格里斯沃思模型威格里斯沃思在威格里斯沃思在19721972年提出，年提出，人失誤構(gòu)成了所有類(lèi)型事故的基人失誤構(gòu)成了所有類(lèi)型事故的基礎(chǔ)。他把人失誤定義為礎(chǔ)。他把人失誤定義為“( (人人) )錯(cuò)錯(cuò)誤地或不適當(dāng)?shù)仨憫?yīng)一個(gè)外界刺誤地或不適當(dāng)?shù)仨憫?yīng)一個(gè)外界刺激激”。 編輯課件19二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹（四）基于人體信息處理的人失誤事故理論（四）基于人體信息處理的人失誤事故理論 2、瑟利模型瑟利把事故的發(fā)生過(guò)程分為危

14、險(xiǎn)出現(xiàn)和危險(xiǎn)釋放兩個(gè)階段，這兩個(gè)階段各自包括一組類(lèi)似人的信息處理過(guò)程，即感覺(jué)、認(rèn)識(shí)和行為響應(yīng)過(guò)程。編輯課件20二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹（五）軌跡交叉理論（五）軌跡交叉理論 軌跡交叉論綜合了各種事故致因理論的積極方面，其基本思想軌跡交叉論綜合了各種事故致因理論的積極方面，其基本思想是：傷害事故是許多互相關(guān)聯(lián)的事件順序發(fā)展的結(jié)果。這些事件可是：傷害事故是許多互相關(guān)聯(lián)的事件順序發(fā)展的結(jié)果。這些事件可概括為人和物兩個(gè)發(fā)展系列。概括為人和物兩個(gè)發(fā)展系列。 編輯課件21三、其它安全理論介紹三、其它安全理論介紹事故法則（事故三角形）事故法則（事故三角形）編輯課件22編輯課件23一切事

15、故都是可能預(yù)防的?。▉?lái)自于美國(guó)杜邦公司，家族企業(yè)，始于（來(lái)自于美國(guó)杜邦公司，家族企業(yè)，始于18021802年，從生產(chǎn)黑火藥、石化、到年，從生產(chǎn)黑火藥、石化、到生化知識(shí)密集型可持續(xù)發(fā)展三個(gè)生化知識(shí)密集型可持續(xù)發(fā)展三個(gè)100100年的歷程），體現(xiàn)了年的歷程），體現(xiàn)了“實(shí)事求是實(shí)事求是” 的安全作風(fēng)。的安全作風(fēng)。 杜邦十大安全原則：杜邦十大安全原則： 1 1、所有傷害和職業(yè)病均可預(yù)防、所有傷害和職業(yè)病均可預(yù)防 2 2、安全是管理者的責(zé)任、安全是管理者的責(zé)任 3 3、安全是就業(yè)者需遵從的條件、安全是就業(yè)者需遵從的條件 4 4、培訓(xùn)是安全工作環(huán)境的必要因素、培訓(xùn)是安全工作環(huán)境的必要因素 5 5、管理者必

16、須進(jìn)行安全審核、管理者必須進(jìn)行安全審核 6 6、所有不安全因素應(yīng)立即糾正、所有不安全因素應(yīng)立即糾正 7 7、須對(duì)所有事故進(jìn)行實(shí)質(zhì)性調(diào)查、須對(duì)所有事故進(jìn)行實(shí)質(zhì)性調(diào)查 8 8、工作外安全與工作內(nèi)安全同等重要、工作外安全與工作內(nèi)安全同等重要 9 9、安全是企業(yè)形象、安全是企業(yè)形象 1010、人是最重要的因素、人是最重要的因素 具體操作：具體操作：“只有規(guī)定動(dòng)作，沒(méi)有自選動(dòng)作！只有規(guī)定動(dòng)作，沒(méi)有自選動(dòng)作！”編輯課件24 今天，杜邦公司安全生產(chǎn)管理被視為全球工業(yè)的典今天，杜邦公司安全生產(chǎn)管理被視為全球工業(yè)的典范。范。 一是安全記錄優(yōu)于其他企業(yè)一是安全記錄優(yōu)于其他企業(yè)1010倍。倍。 二是員工上班比下班要

17、安全二是員工上班比下班要安全1010倍。倍。編輯課件25三、其它安全理論介紹三、其它安全理論介紹編輯課件26三、其它安全理論介紹三、其它安全理論介紹系統(tǒng)安全理論系統(tǒng)安全理論 系統(tǒng)安全理論強(qiáng)調(diào)通過(guò)改善物的（硬件）的可靠性來(lái)提高系統(tǒng)的安全性，從系統(tǒng)安全理論強(qiáng)調(diào)通過(guò)改善物的（硬件）的可靠性來(lái)提高系統(tǒng)的安全性，從而改變了以往人們只注重操作人員的不安全行為而忽略硬件故障在事故致因中作而改變了以往人們只注重操作人員的不安全行為而忽略硬件故障在事故致因中作用的傳統(tǒng)觀念。作為系統(tǒng)元素的人在發(fā)揮其功能時(shí)會(huì)發(fā)生失誤。用的傳統(tǒng)觀念。作為系統(tǒng)元素的人在發(fā)揮其功能時(shí)會(huì)發(fā)生失誤。 人的失誤不僅包括了操作人員的不安全行為，

18、而且涉及設(shè)計(jì)人員、管理人員人的失誤不僅包括了操作人員的不安全行為，而且涉及設(shè)計(jì)人員、管理人員等各類(lèi)人員的失誤，因而對(duì)人的因素的研究也較以前更深入了。等各類(lèi)人員的失誤，因而對(duì)人的因素的研究也較以前更深入了。 根據(jù)系統(tǒng)安全的原則，在一個(gè)新系統(tǒng)的規(guī)劃、設(shè)計(jì)階段，就要開(kāi)始注意安全根據(jù)系統(tǒng)安全的原則，在一個(gè)新系統(tǒng)的規(guī)劃、設(shè)計(jì)階段，就要開(kāi)始注意安全工作，并且要一直貫穿于制造、安裝、投產(chǎn)，直到報(bào)廢為止的整個(gè)系統(tǒng)壽命期間工作，并且要一直貫穿于制造、安裝、投產(chǎn)，直到報(bào)廢為止的整個(gè)系統(tǒng)壽命期間內(nèi)。系統(tǒng)安全工作包括危險(xiǎn)源識(shí)別、系統(tǒng)安全分析、危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)及危險(xiǎn)控制等一內(nèi)。系統(tǒng)安全工作包括危險(xiǎn)源識(shí)別、系統(tǒng)安全分析、危險(xiǎn)性

19、評(píng)價(jià)及危險(xiǎn)控制等一系列內(nèi)容。系列內(nèi)容。三同時(shí)三同時(shí)編輯課件27四、事故原因分析四、事故原因分析 通過(guò)事故致因論分析，人的不安全行為、物通過(guò)事故致因論分析，人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)是造成事故的直接原因；管理缺陷的不安全狀態(tài)是造成事故的直接原因；管理缺陷是造成事故的根本原因。是造成事故的根本原因。 （GB6442-1986GB6442-1986）企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則中規(guī)定中規(guī)定屬于下列情況者為直接原因?qū)儆谙铝星闆r者為直接原因 1 1、機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；、機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)； 2 2、人的不安全行為。、人的不安全行為。編輯課件28四、事

20、故原因分析四、事故原因分析（GB6442-1986GB6442-1986）企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則中規(guī)定中規(guī)定屬于下列情況者為間接原因?qū)儆谙铝星闆r者為間接原因 1 1、技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷；、技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷； 2 2、教育培訓(xùn)不夠或未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)；、教育培訓(xùn)不夠或未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)； 3 3、勞動(dòng)組織不合理；、勞動(dòng)組織不合理； 4 4、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤；、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤； 5 5、沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全；、沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全； 6 6、沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對(duì)事故隱患整改不力；、

21、沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對(duì)事故隱患整改不力； 7 7、其他。、其他。編輯課件29典型違章心里典型違章心里僥幸心理僥幸心理編輯課件30典型違章心理典型違章心理省能心理省能心理 嫌麻煩，圖省事，降成本，總想以最小的代價(jià)取得最好的效果，甚嫌麻煩，圖省事，降成本，總想以最小的代價(jià)取得最好的效果，甚至壓縮到極限，降低了系統(tǒng)的可靠性。尤其是在生產(chǎn)任務(wù)緊迫和眼前即至壓縮到極限，降低了系統(tǒng)的可靠性。尤其是在生產(chǎn)任務(wù)緊迫和眼前即得利益的誘因下，極易產(chǎn)生。得利益的誘因下，極易產(chǎn)生。 編輯課件31典型違章心里典型違章心里自我表現(xiàn)心理（或者叫逞能）自我表現(xiàn)心理（或者叫逞能） 有的人自以為技術(shù)好，有經(jīng)驗(yàn)，常滿不在乎，雖說(shuō)能預(yù)見(jiàn)到有有的人自以為技術(shù)好，有經(jīng)驗(yàn)，常滿不在乎，雖說(shuō)能預(yù)見(jiàn)到有危險(xiǎn)，但是輕信能避免，用冒險(xiǎn)蠻干當(dāng)作表現(xiàn)自己的技能。有的新危險(xiǎn)，但是