科室院感工作手冊(cè)(共78頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組工作手冊(cè)（ 年度）    科 室： 起用日期： 醫(yī)院感染管理手冊(cè)使用說明根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了納雍縣婦幼保健院醫(yī)院感染管理手冊(cè)。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照?qǐng)?zhí)行。內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計(jì)劃和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測(cè)記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無菌物品、

2、紫外線燈等）、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到：1、  本手冊(cè)是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項(xiàng)內(nèi)容必須如實(shí)填寫，字跡清楚。2、  本手冊(cè)應(yīng)由監(jiān)控小組長(zhǎng)（科主任或護(hù)士長(zhǎng)）妥善保管，不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。3、  院感科工作人員將定期對(duì)科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進(jìn)行考核（標(biāo)準(zhǔn)附后），考核結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤，對(duì)于存在問題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議上有記錄，并提出整改措施。4、  如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、  本手冊(cè)按年度編印，每年一冊(cè)。每科室一冊(cè)，每年初更換新冊(cè)，同時(shí)交回舊冊(cè)，有院感科集中保管備查。臨床科室醫(yī)

3、院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。六、做好對(duì)保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。七、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、配合院感科對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液

4、等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記。九、按時(shí)參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會(huì)議。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、在科主任護(hù)士長(zhǎng)及院感專職人員的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。四、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)登記卡，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任及醫(yī)

5、院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極進(jìn)行落實(shí)。七、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、在科主任護(hù)士長(zhǎng)及院感專職人員的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。 二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。 三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等項(xiàng)工作。 五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和

6、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，不合格者予以反饋。 六、對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)一、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作技術(shù)和規(guī)程。二、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)適用。三、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染管理科控制蔓延，積極治療病人，并于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病例調(diào)查表，送至感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。五、積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。六、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)

7、行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷。七、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。本科室醫(yī)院感染管理小組成員組 長(zhǎng)： 副 組 長(zhǎng)： 監(jiān)控醫(yī)生： 監(jiān)控護(hù)士： 科醫(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃 科主任： 一季度科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí) 間： 地 點(diǎn)： 主 持 人： 記錄人 參 會(huì) 人（簽名）： . 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： . 1月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 1月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄存在問題： 整改措施： 整改落實(shí)情況： 記錄人： 記錄時(shí)間： 1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施： 落實(shí)

8、情況 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 1月份監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說明:類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m³,物體表面10cfu/cm²,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm²。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。1月份醫(yī)院感染病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告

9、1234567891011121314151617189本月出院人數(shù) 感染率： （8）本月手術(shù)數(shù)： 手術(shù)感染率： （1）2月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 2月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄存在問題： 整改措施： 整改落實(shí)情況： 記錄人： 記錄時(shí)間： 2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施： 落實(shí)情況 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 2月份監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說明:類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室

10、、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m³,物體表面10cfu/cm²,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm²。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。2月份醫(yī)院感染病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告123456789101112131415161718本月出院人數(shù) 感染率： （8）本月手術(shù)數(shù)： 手術(shù)感染率： （1）3月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 3月份

11、醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄存在問題： 整改措施： 整改落實(shí)情況： 記錄人： 記錄時(shí)間： 3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施： 落實(shí)情況 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 3月份監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說明:類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m³,物體表面10cfu/cm²,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm²。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。3月份醫(yī)院感染病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告1234567891011121314151617189本月出院人數(shù) 感染率： （8）本月手術(shù)數(shù)： 手術(shù)感染率： （1）一季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均一季度其