預激綜合征的定位診斷

1、114例預激綜合征合并室上性心動過速經(jīng)射頻消蝕術治愈?；仡櫺苑治鲶w表心電圖各導聯(lián)定位特征。左側旁路偏前及偏后者的aVL和I導的S波依次由負向（一）變正向（+ ）。左前及側位者aVL導的 3波全部為一。H、川、aVF導的3波則在偏前者為+,偏后 者為。心前導聯(lián)全部 3波為+。主波在V1導中9 1.3%朝上，移行帶在V1或其右 側導聯(lián)，無1例在V2及其左側導聯(lián)。右側旁路位者aVL和I導的3波都是+, H、川、aV回顧分析射頻消融成功的 365 例隱匿性房室旁道患者房室折返性心動過速時的逆?zhèn)?P（P-） 波 特點，并比較V1及食管導聯(lián)的RP（和）間期，以探討隱匿性房室旁道的定位特征。結果顯 示：I、

2、aVL導聯(lián)（簡稱I -L導聯(lián)）顯示P波倒置的175例均為左心旁道，其中左游離壁 旁道155例、左后隔旁道20例；n、川、aVF導聯(lián)（簡稱n -F導聯(lián)）顯示P深倒70例，其 中左后隔旁道 50 例中有 35 例（70.0%） 、右后隔旁道 30 例中有 25 例（83.3%） 、右游離壁旁 道60例中有10例（16.7%），前兩者與后者分別相比差異有顯著性， P均<0.001。在左心 旁道中，間期與間期相比 （166.2 ±17.8ms vs 118.1 ±19.2ms） ，差異有顯著性， P<0.01 ；在 右 心 旁 道 中 ， 右 前 膈 、 右 游 離 壁

3、 旁道 間 期 與分 別 相 比 （107.1 ±18ms vs 157.1 ±8ms,132.5±.6ms vs 189.223.5ms）,差異有顯著性， P<0.01）。1 -L 導聯(lián) P波倒置為左心旁道的重要表現(xiàn)，n -F導聯(lián)P-波深倒是后隔旁道的重要特點，兩個導聯(lián)上P波均直立提示右前隔旁道， 左心旁道間期短于間期； 間期長于間期是右前隔和右游離壁旁道 的特點。因此，分析 P波的特點和測量、間期對隱匿性旁道定位有重要價值。顯性預激綜合征體表 12 導聯(lián)心電圖定位房室旁路診斷標準的臨床研究田福利 范水平 杜日映 安東記 曹進英 陳亞鑫典型預激綜合征的顯性

4、旁路（AP）體表定位的診斷方法較多“3二但是這些方 法在不同程度存在著準確性及精確度不夠高且診斷方法復雜的局限性。 臨床上采 用體表心電圖特征，可將AP定位到較準確的范圍內，為射頻消融（RFCA提供參 考。資料為1989年1月至1997年12月份住院預激綜合征顯性 AP123例患者。 男性78例，女性45例，年齡871（39.2 ± 13.0）歲，均無器質性心臟病，其中A型 預激綜合征64例,B型預激綜合征69例,共計133條AP（雙旁路患者5例）。手術 切斷15條AP,RFCAS斷118條AP。電生理檢查（EPS）采用常規(guī)標準方法，心外膜 標測（ECM采用房室溝20區(qū)標測方法定位房

5、室AP根據(jù)X線下左前斜位30°60°時，將二尖瓣環(huán)（M）和三尖瓣環(huán)（T）分為不同的時 間刻度盤，將左、右AP細分為7部分即左前壁（LAL）、左側 壁（LL）、左后壁（LPL）、左后間隔（LPS）、右中間隔（RMS）、 右前游離壁（RAFW）右后游離壁（RPFW）將eps和ECMft診ap的 位點歸類在上述 7個區(qū)域中 ,通過心電圖的 5個特征, 尋找各區(qū)域內心電圖改變與AP位置的規(guī)律關系。最終形成12導聯(lián)體表心電圖定位AP的診斷標準。用此診 斷標準在雙盲對照下，用術前心電圖進行AP定位,計算其定位的敏感度、特異度 和準確率。術前心電圖定位 AP與術后EPS或ECM定位AP點

6、位置應在1 h刻度 內為正確。結果133條AP額面QRS6軸最大范圍是-89°131° ,其中LAL是22。 131° 丄L 是-30° 123° ,LPL 是-79° 104° ,LPS 是-89° 90° ,RAFW20 66° ,RMS1560° ,RPFW57。12°。由此可見相毗鄰各 AP之間有明顯重疊 現(xiàn)象。根據(jù)Rosenbaum如標準對胸前V1導聯(lián)QRS波變化對左右AP定位作用。左 側AP V導聯(lián)QRS波主波向上呈Ri、Rs、RS波形占100%右側及右間 隔AP

7、呈現(xiàn)主波向下rS、qrs、QS波形占98%淇中4條(2%)左側AP因預 激程度不夠出現(xiàn) rS 波誤判為右側 AP。 肢體導聯(lián)的波對左側 AP進一步定位作用：? LAL中波在下壁導聯(lián)(U、IH、aVF)為正性者占100%側壁導聯(lián)(I、 aVL)96%為負性；? LL中下壁導聯(lián)正性 波占99%側壁導聯(lián)負性波占99%;? LPL在下壁導聯(lián)負性 波占100%側壁導聯(lián)負性波占60%正性性 波占 30%;? LPS中側壁及下壁導聯(lián)均為負性波。 胸導V2中R/S與肢導川中R/S比值對右側和間隔AP有定位作用。? RAFV中 R/S(V2)V 1 占 97%,R/S)> 1 占 93%;? RMS R/

8、S(V2)v 1 占 86%,R/S)V 1 占 100%;? RPFV中 R/S(V2)> 1 占 96%,R/S(m) V 1 占 100% 體表ECG定位133條AP的敏感度、特異度及準確率分別為：右側AP是92.5%、92唏口 92.3%;左側 AP為 97% 100呀口 98.1%;右中間隔 AP是 92% 92.5% 和 92.3%。討論 根據(jù)V導聯(lián)QRS波形態(tài)變化首先確定左、右及間隔AP若V1導聯(lián)QRS波向上（R、Rs、RS波）即A型預激時,AP位于左側其診斷準確率為100%若V導聯(lián) QRS波主波向下呈rS波即B型預激時，98%確診為右側AP,但也不除外少數(shù)左側 AP預激程

9、度不夠所形成rS波；當Vi導聯(lián)呈qrs、QS波時92%位右間隔AP,8%位于 右側 AP。 左側AP進一步定位依靠肢導中波極性變化。LAL在下壁導聯(lián)中均為正性，在aVL導聯(lián)中為負性，I導聯(lián)正負多變;LL在下壁導聯(lián)均為正性，側壁導聯(lián) 為負性;LPL在下壁導聯(lián)為負性，在I導聯(lián)為負性而aVL正負多變;LPS在下壁導聯(lián) 中均為負性而側壁導聯(lián)為正性。右側及間隔AP進一步定位需U和川導聯(lián)R/S比值變化來判定。RAFW中 R/S（V2）V 1 而 R/S（川） 1;RPFW中 R/S（川）V 1 而 R/S（V2） 1;RMS顯示R/S（V2）v 1而R/S（川） 1。額面QRS波電軸對AP定位無明確作 用

10、,僅對左右AP粗略分類有幫助，其原因是AP相毗鄰之間有重疊交叉之現(xiàn)象。作者單位:075000張家口，解放軍251醫(yī)院心內科（田福利、范水平、安東記、曹 進英、陳亞鑫 ）; 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院心內科 （杜日映）參考文獻1 Reddy GV，Schamtoth L.The localization of bypass tracts in the Wolff-Parkinson-White syndrome from the surface electrocardiogram.Am Heart J，1987，113:984-989.2 Lindsay BD，Crossen KJ，Gain ME，e

11、t al.Concordance of distinguishing electrocargraphic features during sinus rhythm with the location of accessory pathways in Wolff-Parkinson-White syndrome.Am J Cardiol，1987，59:1093-1099.3 Milstein S，Sharma AD，Guirandon GM，et al.ECG criteria for the localization of the accessory pathways and electro

12、cardiogram in midseptal，anteroseptal，posterospetal and right free wall accessory pathways.Am J Cardiol，1993，72:1274-1283.4 RosenbaumFF，Heoht HH，Wilson FN，et al.The potential variation of the thorax and the esophagus anomalous atrioventricular excition（Wolff-Parkinson-White syndrome）.Am Heart J，1945，

13、29:281-326.（ 本文編輯 : 王錦泗 ）預激綜合征患者右側房室旁路的心電圖定位鑒別診斷田福利 杜日映 安東記 陳亞鑫預激綜合征的體表心電圖與旁路的相關關系有多篇報道。 回顧分析手術治愈 病例各種診斷標準的診斷準確率各有所不同， 特別是右前、 右中、 右后間隔及右 后側壁旁路定位常不易鑒別。我們根據(jù)手術及射頻消融術的結果，尋找 12 導聯(lián) 心電圖對右間隔及右后側壁旁路定位鑒別診斷標準。一、資料與方法資料選自1989年1月1997年12月、全部經(jīng)手術及射頻消融術治愈的預 激綜合征患者43例。男10例，女33例，年齡1463(32.5 ± 12.1)歲，均無器 質性心臟病。體表心

14、電圖分析項目：波40 ms時方向，在基線以上 波為正(+)，反之為負(-);(2)QRS波群形態(tài)(rS、QS qrs) ; (3)胸前導聯(lián)移行帶， 即QRS波群由朝下轉為朝上的導聯(lián)；川導聯(lián)中R/S比值變化；(5)額面QRS波及波電軸；負性波所占下壁(aVF)導聯(lián)的數(shù)量。二、結果43條旁路中右前間隔(RAS)8條、右后間隔旁路(RPS)11條、右中間隔旁路 (RMS)7條、右后側壁旁路(RPL)17條。體表心電圖中對旁路定位鑒別診斷有意義 的特征為： 額面QRS波電軸在RPL與RAS中均左偏，范圍是10-57(- 23.3 ± 27.5)。，而在 RMS與 RAS均為正常范圍 15 6

15、6(42.5 ± 18.9) ° 額面波電軸中RPL與RPS均左偏，范圍0-60(- 32± 22) °，RMS與 RAS 電軸均為正常范圍060(24 ± 17) ° ; (3)QRS波電軸均與波額面電軸差值在 RPL與 RPS中范圍 020(7 ± 7)。，而 RMSt是 1530(22 ± 6) °，RAS是 0 10(3 ± 5) ° ; 川導聯(lián) R/S 比值在 RPL RPS RAS中均<1,而 RMS< 1; (5) 下壁導聯(lián)(aVF)中負性波數(shù)量，在RPL中H

16、導占60%川導90% aVF 導90% 在RPS中U、aVF分別是100% 而川導占60% 在RMSU導10% 川 導20% aVF為零；在RAS中各導聯(lián)無負性 波；(6)V2導聯(lián)R/S比值>1時RPL 占40% RPS占 100% RMS是 10% RAS是零； 胸前V導聯(lián)中QRS波形態(tài)變化， 在 RPL中 rS 波占 82.4%、qrs 波占 17.6%； RPS中 rS 波占 54.5%、QS波占 27.3%、 qrs 波占 18.2%； RMS QS波占 77.4%、qrs 波占 28.6%； RAS中 rS 波占 37.5%、 QS波占62.5%。根據(jù)上述鑒別診斷指標，在雙盲對

17、照下對43條旁路用體表12導聯(lián)心電圖重新定位，其中 2條右后間隔旁路誤判為右后側壁旁路， 2條右前間 隔旁路誤判為右后側壁旁路， 其余旁路判斷正確。 由體表心電圖定位診斷結果與 射頻消融結果相對照，其診斷準確率為 88.2%100%，與 Rodriguez 研究相同。三 討論1. 右前、中、后間隔及右后側壁之間鑒別診斷：(1)QRS波電軸及波電軸 在RAS與 RMS均正常，在RPS與 RPL中均左偏；(2)QRS波與波電軸差值， 在RPL及 RPS中均<10°, RMS>2°，RAS<5 ； (3)在下壁導聯(lián)中負性 波占2 個或2個以上導聯(lián)是 RPL與RP

18、S 川導聯(lián)R/S比值W1是RPL RPS RMS而 RAS>1 (5)胸前導聯(lián) R/S>1 的移行點，RPS是 V、RPL是 V4、RMS1 V RAS是 V5；V1導聯(lián)QRS波形態(tài)，在RM卿呈QS波或qrs波，RAS呈 QS或 rS波，RPS 呈rS波或qrs波，RPL以rS波為主。2. 右中間隔與右前間隔區(qū)別：(1)QRS波與波額面電軸差值在RMS中>20°,而RAS中 <5° (2)川導聯(lián)R/S比值在RMS 1,而RAS>1根據(jù)本組研 究結果，當旁路位于 RMS的Koch三角底部時R/S<1(6/7=85.7%)，當位于頭部時 (僅

19、1例，占14.5%)R/S=1，與Epstein研究結果相同。3. 右后間隔與右后側壁旁路區(qū)別：(1)RPS在胸前導聯(lián)R/S<1移行點是V2導 聯(lián)，在RPL是V3導聯(lián)；V1導聯(lián)QRS波形態(tài)在RPS中以qrs波為主，而RPL是 以 rS 波為主。4. 右后間隔與左后間隔旁路(LPS)區(qū)別：(1)RPS中V導聯(lián)QRS波呈典型B型 預激，且P-R間期短，而LPS中V導聯(lián)QRS波呈rS時與正常V導聯(lián)形態(tài)相似， P-R間期相對延長；(2)RPS在U導聯(lián)中波正負雙向，而LPS中U導波全呈 負向； (3) 國人的左后間隔旁路少見，而右后間隔旁路常見。以體表心電圖定位預激綜合征旁路的探討任學軍 楊燕斐

20、陳湛摘要 本文回顧性地分析了 60 例預激合并陣發(fā)性室上性心動過速射頻消融 成功的病例，通過分析體表標準 12導聯(lián)心電圖，尋找通過心電圖定位旁路的規(guī) 律，得出結論：V的QRS波方向朝上提示左側旁路，朝下提示右側旁路；胸導移行區(qū)位于 V1、V2之間要多考慮是右側旁路 ；I、avL對右側 旁路的定位無意義，avL的S 40負向提示左前及左側旁路，正向提示左后間隔 旁路；川、avF的S 40正向提示旁路在前，負向提示旁路在后；間隔部旁路單 憑心電圖判斷比較困難，當懷疑是間隔部旁路時，大頭導管應仔細標測。關鍵詞 預激綜合征 心電圖 旁路定位Locating the Accessory Pathways

21、 by the12-Lead Electrocardiogramfor Patients with Wolff-Parkinson-White SyndromeRen Xuejun,Yang Yanfei,Chen ZhanBeijing Anzhen Hospital(10 0029)Abstract The 12-lead electrocardio grams of 60 consecutive patients with Wolff-Park inson-White Syndrome who underwent successful radiofrequency catheter ab

22、lation were analyzed. The objective of this study was to develop a method for locating accessory pathways by examining the relation between the morphology of preexcite d 12-l ead electrocardiograms and the results from endocardiol mapping during catheter ablation.Positive QRS complexes in lead V 1 i

23、ndicates left side pathway,negativ e indicated right side pathway.Negative3 40 in lead IavL indicated left anter ior and left latercal Pathway,Positive indicated left poste rior septal pathway.Positive3 40 in lead 川 avF indicatedanterior side of the accessory pathway,negative indicated posterior sid

24、e.Key words: Preexcitation syndrom;Electrocardiography;L ocation of pathway預激綜合征病人附加房室旁路的射頻消融治療， 目前已經(jīng)廣泛開展。在術前 根據(jù)體表心電圖分析旁路的位置，有利于減少電生理及射頻消融的手術時間。 射 頻消融成功治愈房室折返性心動過速對體表心電圖回顧性地分析旁路位置提供 了條件。我們通過回顧性分析預激綜合征射頻消融成功病例的體表心電圖， 尋找 心電圖定位規(guī)律，以利手術前準備，縮短手術時間。資料與方法本研究回顧性地分析了我院 1992年至1996年期間射頻消融治愈的預激合并 房室折返性心動過速的病人。全部

25、描記標準 12導聯(lián)竇性心律的心電圖，選取 QRS > 0.10S及3波最清楚者作分析，電生理檢查及射頻消融操作均按常規(guī)進行， 旁路位置指射頻消融成功的部位，按 1 993年哈爾濱會議紀要的劃區(qū)建議 1。心 電圖分析項目：1. 3波40ms的方向（3 40）,不包括avR導聯(lián)，之所以取前40ms 是由于該時間3波方向在各導聯(lián)的差異最明顯。2.QRS的極性即QRS勺主波方 向。3.胸前導聯(lián)的移行區(qū)即QRSfc波由朝下變?yōu)槌系膶?lián)。統(tǒng)計學處理：卡方 檢驗和精確概率法。結果符合上述條件的體表心電圖共有 60例，其中左側旁路 39例，其中 5例為左 前，16例為左側， 10例為左后側， 8例為左

26、后間隔。右側旁路 21 例，其中 5例 為右后間隔， 5例為右后， 6例為右側， 5例為右前。一、左側旁路的體表心電圖特征1. I avL的3 40在旁路由偏前至偏后時由負向變?yōu)檎颍?左前壁旁路I avL 的3 40方向均為負向，左側壁旁路avL 3 40負向的占88%左后側壁旁路的3 40 正向的占50%正負雙向的占30%負向的占20%左后間隔旁路I avL的3 40 全部為正向。川avF的3 40正好相反，旁路從偏前至偏后由正向變?yōu)樨撓?，左前壁旁路UM avF的S 40均為正向，左后間隔旁路川avF的S 40全部為負向。 QRS的極性與S 40的符合率因導聯(lián)而異，avL的符合率為90%在

27、左前壁及左側 壁旁路UM avF導聯(lián)的極性全部為正向，川avF的極性與S 40基本符合，U導聯(lián) 的符合率為70% 2.胸前導聯(lián)V的S 40呈正向及正負雙向的比率分別為 92%及 18% V的QRS極性呈正向、負向、正負雙向的分別為 74% 10% 15%移行區(qū) 位于Vi或Vi右側導聯(lián)的39例中有35例占90%只有4例位于Vi、W導聯(lián)之間占 10%且這4例均為左后間隔旁路，沒有1例在V2或更左側導聯(lián)的。二、右側旁路的體表心電圖特征1.肢體導聯(lián)I avL的S 40全部為正向。旁路由偏前至偏后M avF的S 40從 正向變?yōu)樨撓?，U導的S 40正負變化，右前旁路的S 40全部為正向，右后壁旁 路及右

28、后間隔旁路的S 40全部為負向，右側壁旁路的S 40、83捌下。QRS波的 極性在I avL導為正向，與S 40的符合率為100% M avF導聯(lián)的QR皺的極性 與S 40的符合率為81% 2.胸前導聯(lián)V的S 40呈正向、正負雙向、負向分別為 67% 19% 14% V2的S 40呈正向、負向分別為 86% 14% V3V6的S 40均為 正向。QRS勺極性在V導聯(lián)全部朝下，V呈負向、正負雙向、正向分別為 62% 10% 28% V3分別為14% 28% 57%所以，右側旁路的移行區(qū)比較分散，15例 (71%)位于V2或更左側的導聯(lián)，6例(29%)位于V、V之間。討論早在1945年Rosenb

29、aum提出以V的主波方向將預激分為2型，A型為所 有胸前導聯(lián)S波方向及QRS主波方向均向上，代表左側旁路。B型為V1V2S波 方向為負向，V3V6的S波方向及QRS主波方向均朝上，代表右側旁路。這一 分類方法不包括后間隔連接部位。1978年Gallagher等按照心電圖QR皺最大 心室預激時的S 40的方向特征，將房室瓣環(huán)分為10個不同的區(qū)域：可。由于這 一方法是建立在外科手術觀察基礎上的，可以產(chǎn)生相當多的部位的重疊，因此， 此方法對內科射頻消融的指導有限。 因為常規(guī)心電圖是心臟綜合向量在體表的投 影，預激的程度因人因時而異， 透視下轉位角度不一致， 使體表心電圖定位受到 多方面的限制， 致使

30、各家標準的可比性不強 48，鑒于以上所述， 我們通過臨床 觀察體表心電圖與射頻消融成功部位的關系，總結出以下一些心電圖定位特征， 對旁路有一個大致的定位，以縮短手術時間。心電圖的定位特征1.左右旁路定位 左側旁路 V的S 40呈正向、正負雙向分別為92% 18% 右側旁路V1的S 40呈正向、正負雙向、負向分別為 67% 19% 14%因此，若 以V1的S 40的方向來區(qū)分左右旁路，V1的S 40呈正向認為是左側特異性只有 33% M的S 40呈負向認為是右側特異性100%但是，以V的主波方向來區(qū)別 左右旁路，V的主波方向朝上為左側旁路，V1的主波方向朝下為右側，特異性分 別為 100%、 9

31、0%，敏感性分別為 74%、 100%。另外，使用胸前導聯(lián)的移行區(qū)來判 斷左右旁路，移行區(qū)位于 V1或更右側導聯(lián)提示左側旁路的陽性預測值為100%移行區(qū)位于VM之間或更左側導聯(lián)提示右側旁路的陽性預測值為84%移行區(qū)位于V1V2之間的共有10例，其中4例為左側旁路，6例為右側旁路，以此來估計 左側旁路的假陽性率 60%，估計右側旁路的假陽性率 40%，兩者之間比較無明顯 的統(tǒng)計差異，但至少給我們一個提示：移行區(qū)位于Vi、V2之間應多考慮右側旁路或左后間隔旁路，這在以后的工作中我們還需要繼續(xù)觀察。2. 前后旁路定位I avL導聯(lián)的作用：因為右側旁路全部為正向，因此，只對左側旁路有助于區(qū)別前后，av

32、L導聯(lián)的S 40方向比較明確與QRS主波方向的 符合率為90% I導聯(lián)的S 40方向呈正負雙向的有5例，方向不太明確，而且 與QRS主波方向的符合率較差。avL導聯(lián)的S 40為負向提示左前及左側旁路， 正向提示左后間隔旁路。 左后側旁路不容易從心電圖上鑒別， 需要大頭導管的詳 細標測。nm avF的作用：川avF導聯(lián)的S 40為正向，旁路在前，負向旁路在后。 nm avF的QRS主波方向在左前旁路及左側旁路均為正向。因此，m avF導聯(lián)的 S 40方向比QRS主波方向的鑒別作用更有意義。后側位旁路不容易從心電圖上 鑒別，需要大頭導管的詳細標測。3間隔部旁路 當胸導聯(lián)移行區(qū)位于Vi、M之間時，要

33、想到左后間隔的可能。 因病例有限， 本文沒有涉及中間隔旁路。 當懷疑為間隔部旁路時， 大頭導管應仔 細標側選擇理想的靶點進行消融，這時根據(jù)體表心電圖定位旁路很困難。通過以上分析我們得出以下結論：Vi的QRS主波方向朝上提示左側旁路，朝 下提示右側旁路；胸導移行區(qū)位于 Vi、V2之間要多考慮是右側旁路；lavL對右 側旁路的定位無意義，avL的S 40負向提示左前及左側旁路，正向提示左后間 隔旁路；m avF的S 40正向提示旁路在前，負向提示旁路在后；間隔部旁路單 憑心電圖判斷比較困難，當懷疑是間隔部旁路時，大頭導管應仔細標測。作者單位：北京安貞醫(yī)院 (i00029) 心內科參考文獻1 中華心

34、血管病雜志編輯委員會 . 全國快速心律失常的非藥物治療專題研討會 紀要附件關于導管射頻消融術的療效判斷與旁路定位標準推薦方案 . 中華心血管 病雜志， i993， 2i： i95.2 RosenbaumFF,Hecht HH,Wilson FN,et al.The potential variations of the thorax and the esophagus in anomalous atrioventricular excitation.AmHeart J,i94 5,29:28i.3 Gallagher JJ,Pritchett EL,Sealy WC,et al.Preexcitation syndromes.Prog Cardiovasc Dis,i978,20:285.4 Yuan S,lwa T,Tsubota M,et al,Comparative study of eight sets of ECG cr iteria for the localization of the accessory pathway