十八項(xiàng)核心制度分項(xiàng)解讀

1、十八項(xiàng)核心制度分項(xiàng)解讀分項(xiàng)解讀 每個(gè)項(xiàng)目中，抓住關(guān)鍵詞 核心制度貫穿于醫(yī)療活動(dòng)的始終 是維持正常醫(yī)療活動(dòng)的軸心 違反核心制度，按照獎(jiǎng)懲條例處罰回18項(xiàng)醫(yī)療核心規(guī)章制度首診負(fù)責(zé)制度重危病人搶救制度分級(jí)護(hù)理制度危急值報(bào)告制度三級(jí)查房制度手術(shù)與有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度查對(duì)制度手術(shù)安全核查制度病歷質(zhì)量管理制度臨床用血審核制度術(shù)前后論制度抗菌藥物分級(jí)管理制度疑難.危重病例討論制度會(huì)診制度死亡病例討論制度新技術(shù)，新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度值班、交接班制度信息安全管理制度首診負(fù)責(zé)制度1、首診醫(yī)生和首診科室上級(jí)醫(yī)生2、三次未明確診斷3、首診科室組織會(huì)診疑難討論4、未明確收治科室>首診醫(yī)師負(fù)責(zé)到底E寫好病歷，緊急處置后會(huì)

2、診不得私自涂改科別不得讓患者退號(hào)重新掛號(hào):、三級(jí)查房制度1、科主任、（副）主任醫(yī)師：每周至少查房1次主治醫(yī)師：每3天至少查房1次住院醫(yī)師：每天至少查房2次2、入院查房：住院醫(yī)師2小時(shí)內(nèi)，一級(jí)查房主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)，二級(jí)查房主任醫(yī)師1周內(nèi)，三級(jí)查房3、危重患者：主任醫(yī)師病危通知當(dāng)天起 連續(xù)3天查房4、手術(shù)患者：主治或以上醫(yī)師術(shù)后3天每天查房5、出院、轉(zhuǎn)院前患者：一般患者，二級(jí)查房危重、疑難患者，三級(jí)查房6、留觀患者：住院醫(yī)師半小時(shí)內(nèi)，一級(jí)查房主治醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)，二級(jí)查房主任醫(yī)師急，重危病人即刻看三、會(huì)診制度院內(nèi)會(huì)診由住院總及以上資質(zhì)的醫(yī)生擔(dān)任，院外會(huì)診由主治及以上醫(yī)生擔(dān)任。院內(nèi)病房普通會(huì)診：住院

3、醫(yī)師填寫會(huì)診邀請(qǐng)單-經(jīng)專業(yè)組主治或以上醫(yī)師審核-發(fā)出被邀醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)會(huì)診。院內(nèi)病房急會(huì)診：發(fā)會(huì)診單同時(shí)電話聯(lián)系，被邀醫(yī)師3分鐘內(nèi)回電確認(rèn)后10分鐘內(nèi)趕到。院內(nèi)急診會(huì)診：1、會(huì)診要求采用電話通知。不需要重新掛號(hào)；2、一般病情的急診患者-家屬陪送相關(guān)診室；無家屬或行動(dòng)不便的患者-由工勤人員護(hù)送到診室緊急危重病人-會(huì)診被邀醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)；3、急會(huì)診應(yīng)由總住院醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。干部保健病人會(huì)診：一般會(huì)診由副主任及以上醫(yī)師擔(dān)任，急會(huì)診由當(dāng)班最高年資醫(yī)師擔(dān)任。院外會(huì)診：請(qǐng)外院醫(yī)生會(huì)診和本院醫(yī)生外出會(huì)診，必須通過醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班進(jìn)行聯(lián)系。四、疑難、危重病例討論制度1、患者入院1周以上，經(jīng)三級(jí)

4、查房仍診斷不明或者療效較差的病例為疑難病例；患者來院時(shí)或住院治療期間病情嚴(yán)重，危及生命者為危重病例。2、疑難病例應(yīng)在入院兩周內(nèi)進(jìn)行討論，危重病例應(yīng)在告病危后三日內(nèi)進(jìn)行討論。3、疑難病例主任查房意見需包括“兩點(diǎn)”：即癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷或治療中的意義；明確診斷或治療的途徑、措施和方法。4、危重病例討論：要反映當(dāng)前主要矛盾、解決主要矛盾的途徑、措施、方法。五、手術(shù)與有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度1,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)與有創(chuàng)操作由易到難分為一到四級(jí)，細(xì)分為a/b兩等；2、科室手術(shù)與有創(chuàng)操作分級(jí)表至少每2年更新一次；3、各科室按照設(shè)置各級(jí)醫(yī)師權(quán)限，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科審核；4

5、、醫(yī)務(wù)科和各臨床科室根據(jù)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、非計(jì)劃再次手術(shù)率術(shù)后平均住院日、醫(yī)療糾紛發(fā)生率等不良事件，定期進(jìn)行院科二級(jí)考核和動(dòng)態(tài)管理。5、對(duì)違反本制度擅自超權(quán)限手術(shù)或連續(xù)發(fā)生與手術(shù)有關(guān)的醫(yī)療糾紛事故，經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì)討論可下調(diào)個(gè)人手術(shù)權(quán)限，直至?xí)和Ｊ中g(shù)權(quán)限不同職稱手術(shù)分級(jí)授權(quán)表格IBIAIIBIIAIIIBIIIAIVBIVA低年住院高年住院低年主治高年主治低年副主任局年I11主任主任六、術(shù)前討論制度1、所有二級(jí)以上擇期手術(shù)，都要有術(shù)前討論。2、涉及他科情況可邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師參與討論。3、術(shù)前討論記錄在病史中，寫明參加人員的姓名、職稱、討論日期、討論內(nèi)容、討論結(jié)果、主持人小結(jié)意見、記錄者簽名。4、急

6、診手術(shù)由當(dāng)班醫(yī)師負(fù)責(zé)討論決定，緊急手術(shù)可簡(jiǎn)化術(shù)前討論程序，二級(jí)手術(shù)應(yīng)由主治或以上醫(yī)師確定手術(shù)方案，三、四級(jí)手術(shù)由副主任或以上醫(yī)師確定手術(shù)方案。七、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度新技術(shù)、新項(xiàng)目分為3類第一類：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開展的技術(shù)；第二類：安全性、有效性確切，由涉及一定倫理問題或風(fēng)險(xiǎn)較高，必須報(bào)市醫(yī)學(xué)會(huì)科技評(píng)估部批準(zhǔn)后才能開展的技術(shù)項(xiàng)目；第三類：安全性、有效性不確切、風(fēng)險(xiǎn)高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報(bào)衛(wèi)計(jì)委審批后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。申請(qǐng)人填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表1醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行論證第1類院倫理委員會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)論證同意1衛(wèi)計(jì)委第一類報(bào)分管院長(zhǎng)同意第二類“市

7、醫(yī)學(xué)會(huì)科技評(píng)估部L、，實(shí)行實(shí)行V實(shí)行八、臨床用血審核制度1、同一患者一天申請(qǐng)備血量800ml的，中級(jí)或以上醫(yī)師申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。2、同一患者一天申請(qǐng)備血量在800-1600ml的，中級(jí)或以上醫(yī)師申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。3、同一患者一天申請(qǐng)備血量1600ml的，中級(jí)或以上醫(yī)師申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批注，方可備血。4、患者24小時(shí)內(nèi)用血量1600ml的，必須填寫“大量用血審批單”，醫(yī)師當(dāng)時(shí)未填寫的，必須事后補(bǔ)填。5、急診用血不需要按照擇期用血一樣走流程審批，但事后必須補(bǔ)辦手續(xù)。九、抗菌藥物分級(jí)管理制度分三級(jí)：非限制使用級(jí)、限

8、制使用級(jí)與特殊使用級(jí)“非限制使用”的，由住院醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具；“限制使用”的由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具。“特殊使用抗菌藥物”須經(jīng)由院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具。對(duì)輕度與局部感染者應(yīng)首選非限制使用抗菌藥物治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。緊急情況下臨床醫(yī)師可以在上級(jí)醫(yī)師的授權(quán)下越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。十、查對(duì)制度唯一識(shí)別號(hào)(EMPI

9、,對(duì)于同一身份證號(hào)碼，系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生使用唯一識(shí)別號(hào)可獲準(zhǔn)確的患者信息。住院患者需同時(shí)使用識(shí)別號(hào)姓名、住院號(hào)等兩種以上方式。門急診患者使用識(shí)別號(hào)、姓名、就診卡號(hào)等兩種以上方式確認(rèn)核對(duì)患者身份。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。對(duì)于住院患者，根據(jù)患者姓名和EMPI制作的腕帶，佩戴于患者手腕，作為查對(duì)過程中辨認(rèn)患者身份信息的重要手段。三查操作前查、操作中查、操作后查七對(duì)床號(hào)、姓名、藥品、劑量、時(shí)間、濃度、用法所有臨床、醫(yī)技科室都要注意在醫(yī)療行為中遵守查對(duì)制度。十一、手術(shù)安全核查制度1、手術(shù)安全核查是由具有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士

10、三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始切皮前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：(1)麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師主持發(fā)起。二方(和巡回護(hù)士)或三方參與核查，按手術(shù)安全核查表中項(xiàng)目，內(nèi)容依次口述核對(duì)患者及手術(shù)信息。(2)手術(shù)開始切皮前(Timeout):由手術(shù)醫(yī)師主持發(fā)起，三方參與核查。(3)患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室巡回護(hù)士主持發(fā)起，三方參與核查。(4)三個(gè)步驟全部結(jié)束后，由三方核查人確認(rèn)后分別簽名。3、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。十二、分級(jí)護(hù)理制度1、特級(jí)護(hù)理：(1)維持生命

11、，實(shí)施搶救性治療；(2)病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救；(3)各種負(fù)責(zé)或者大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷。2、一級(jí)護(hù)理：(1)重癥，但病情趨向穩(wěn)定；(2)病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化；(3)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的；(4)自理能力重度依賴的。3、二級(jí)護(hù)理：(1)病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的；(2)病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的；(3)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力重度依賴的。4、 三級(jí)護(hù)理：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力依賴或無需依賴的。十三、危急值報(bào)告制度危急值的定義當(dāng)某種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，說明病人正處于危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)

12、如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢查信息，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救病人生命，否則有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。其實(shí)，就是一些病情可能會(huì)嚴(yán)重危及患者健康乃至生命時(shí)，其在各種檢驗(yàn)檢查結(jié)果上的數(shù)據(jù)表現(xiàn)。十四、重癥病人搶救制度1、參加急救的人員：任何一位在場(chǎng)的相關(guān)醫(yī)生/護(hù)士都有權(quán)利及義務(wù)參加搶救。必要時(shí)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師要隨叫隨到。2、急救程序(1)發(fā)生在病房或門急診的急救，醫(yī)護(hù)一起配合搶救。(2)如果在輔助檢查科室發(fā)生患者需要急救時(shí)，由部門的醫(yī)務(wù)人員就地進(jìn)行搶救，并盡快送到急診或者其他具有急救條件的科室，繼續(xù)搶救。(3)如果在醫(yī)院內(nèi)非醫(yī)療區(qū)域發(fā)生患者需要急救時(shí)，由第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)

13、的醫(yī)務(wù)人員就地進(jìn)行搶救，并盡快送到急診或者其他具有急救條件的科室，繼續(xù)搶救。(4)危重?fù)尵仍试S執(zhí)行口頭醫(yī)囑，參加搶救醫(yī)護(hù)搶救完成后應(yīng)及時(shí)、如實(shí)復(fù)原搶救過程，6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄。十五、死亡病例討論制度1、一般在患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行；特殊病例即時(shí)完成；尸檢病例待病理報(bào)告做出后兩周內(nèi)完成2、討論應(yīng)由科主任或醫(yī)療組組長(zhǎng)主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士）參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員及分管副院長(zhǎng)參加。3、討論中應(yīng)由主管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病史、治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因（急診死亡病例由當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充），本組以上醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補(bǔ)充并

14、做詳盡的分析論證。參加討論人員應(yīng)對(duì)診療意見、死亡原因、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，主持人總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄并在科室死亡病例討論臺(tái)賬中如實(shí)登記。十六、值班、交接班制度1、各科室根據(jù)需要設(shè)立一線、二線、三線。2、若無法安排每日三級(jí)醫(yī)師值班的病區(qū)，必須安排主治以上醫(yī)師聽班，聽班的醫(yī)師保證24小時(shí)工作手機(jī)開通狀態(tài)，聽班期間不得私自前往異地，如有特殊情況外出者，必須執(zhí)行嚴(yán)格請(qǐng)假制度，聽班工作由科主任安排人員替班。3、各科日班醫(yī)師在下班前，應(yīng)將危重病人、新入院病人的病情和處理事項(xiàng)、當(dāng)天手術(shù)病人的情況及術(shù)后觀察處理要點(diǎn)等記入交班簿，對(duì)危重病人必須床頭交班，做好病程記錄，扼要記入交班簿。4、值班醫(yī)師在下班

15、前應(yīng)寫好交班記錄，處理完本班應(yīng)做的工作。交接班時(shí)，對(duì)危重病人應(yīng)重點(diǎn)巡視，做好床前交接。接班者未到時(shí)，交班者不得離開崗位。5、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病人應(yīng)及時(shí)檢查、書寫病史并給予及時(shí)的醫(yī)療處理。6、對(duì)手術(shù)后的病人、手術(shù)醫(yī)師必須及時(shí)完成手術(shù)記錄，以便值班醫(yī)師能了解病人術(shù)中情況和術(shù)后病情的變化作出正確的判斷，采取恰當(dāng)?shù)奶幹谩?、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。沒有上級(jí)醫(yī)師值班的科室，可請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師來院臨時(shí)查房處理。8、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。病人病情需要,護(hù)理人員邀請(qǐng)值班醫(yī)師處置時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)立即前往診視，不得借故拖延，不

16、允許不看病人下電話醫(yī)囑。如有事暫時(shí)離開，必須向值班護(hù)士說明去向。9、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況重點(diǎn)報(bào)告。接班醫(yī)師要認(rèn)真聽取交班報(bào)告，及時(shí)詢問并記錄。10、各科應(yīng)堅(jiān)持護(hù)理人員與醫(yī)生聯(lián)合交班。十七、病歷質(zhì)量管理制度嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)計(jì)委病歷書寫基本規(guī)范要求。醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄后,要求必須有病史陳述人對(duì)所提供的現(xiàn)病史的真實(shí)性簽字認(rèn)可。患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成：24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；日常病程記錄按規(guī)定時(shí)間完成；手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況可允許轉(zhuǎn)入后6小時(shí)內(nèi)完成）轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24小時(shí)內(nèi)完成；所以住院病史在患者出院后72小時(shí)內(nèi)歸檔到病案室。十八、信息安全管理制度1、信息系統(tǒng)的安全保護(hù)，重點(diǎn)是維護(hù)信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)信息和網(wǎng)絡(luò)上一切設(shè)備的安全。2、信息系統(tǒng)實(shí)行安全等級(jí)保護(hù)，用戶使用CA認(rèn)證系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)真實(shí)身份登錄和權(quán)限劃分。由計(jì)