瘧疾的病原學(xué)與診治

1、.瘧疾的病原學(xué)與診治瘧疾的病原學(xué)與診治. 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一、概述一、概述 二、瘧原蟲生活史二、瘧原蟲生活史 三、瘧疾的臨床表現(xiàn)三、瘧疾的臨床表現(xiàn) 四、瘧疾的診斷四、瘧疾的診斷 五、瘧疾的治療五、瘧疾的治療.一、概 述. 瘧疾的定義瘧疾的定義：瘧疾是由瘧原蟲寄生于人體、經(jīng)按瘧疾是由瘧原蟲寄生于人體、經(jīng)按蚊傳播的寄生蟲病，臨床表現(xiàn)以蚊傳播的寄生蟲病，臨床表現(xiàn)以周周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗和脾大、貧期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗和脾大、貧血血為特征。包括間日瘧、惡性瘧、為特征。包括間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧四種。三日瘧和卵形瘧四種。.l 瘧原蟲是瘧疾的病原體，瘧原蟲是瘧疾的病原體，是重要的細(xì)胞內(nèi)寄是重要的

2、細(xì)胞內(nèi)寄 生蟲生蟲. .寄生于人體的瘧原寄生于人體的瘧原蟲有四種：蟲有四種：l 間日瘧原蟲間日瘧原蟲 (Plasmodium vivax ）l 惡性瘧原蟲（惡性瘧原蟲（ Plasmodium falciparum ）l 三日瘧原蟲（三日瘧原蟲（Plasmodium malariae ）l 蛋形瘧原蟲（蛋形瘧原蟲（ Plasmodium ovale ） 分別引起間日瘧、惡性瘧、分別引起間日瘧、惡性瘧、 三日瘧和卵形三日瘧和卵形瘧。目前，在我省只有間日瘧。瘧。目前，在我省只有間日瘧。.全球的瘧疾形勢全球的瘧疾形勢n瘧疾是目前全球廣泛關(guān)注的三大疾?。ǒ懠彩悄壳叭驈V泛關(guān)注的三大疾?。ǒ懠病懠?、艾滋

3、病、結(jié)核艾滋病、結(jié)核）之一，也是最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生）之一，也是最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。降低瘧疾發(fā)病率，減輕瘧疾疾病負(fù)問題之一。降低瘧疾發(fā)病率，減輕瘧疾疾病負(fù)擔(dān)已列入擔(dān)已列入聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)。n是當(dāng)今全球最重要的寄生蟲病。是當(dāng)今全球最重要的寄生蟲病。n瘧疾廣泛流行于熱帶、亞熱帶及溫帶邊緣地區(qū)瘧疾廣泛流行于熱帶、亞熱帶及溫帶邊緣地區(qū)的的107107個國家。全世界有超過三分之一的人口目個國家。全世界有超過三分之一的人口目前仍居住在瘧疾流行區(qū)（前仍居住在瘧疾流行區(qū)（2323億億/64/64億），每年患億），每年患瘧人數(shù)為億瘧人數(shù)為億5 5億，導(dǎo)致億，導(dǎo)致110110270270萬人

4、口死亡，萬人口死亡，即每天即每天30003000多人死于瘧疾。多人死于瘧疾。.全球的瘧疾形勢全球的瘧疾形勢n流行較重的國家大多數(shù)在非洲流行較重的國家大多數(shù)在非洲( (撒哈拉撒哈拉沙漠以南），占世界瘧疾病例的沙漠以南），占世界瘧疾病例的8080左左右。其次是亞洲，如阿富汗、柬埔寨、右。其次是亞洲，如阿富汗、柬埔寨、緬甸、越南等國家。緬甸、越南等國家。 n這些國家和地區(qū)由于受經(jīng)濟(jì)、社會、醫(yī)這些國家和地區(qū)由于受經(jīng)濟(jì)、社會、醫(yī)療服務(wù)、自然因素、抗瘧藥抗性等多種療服務(wù)、自然因素、抗瘧藥抗性等多種因素的影響，瘧疾形勢還在繼續(xù)惡化，因素的影響，瘧疾形勢還在繼續(xù)惡化，流行程度有增無減。流行程度有增無減。.非洲

5、的瘧疾形勢非洲的瘧疾形勢n在地理上習(xí)慣分非洲為北非、東非、西非、中非在地理上習(xí)慣分非洲為北非、東非、西非、中非和南非五個地區(qū)。和南非五個地區(qū)。n非洲共有非洲共有5353個國家，受瘧疾威脅的國家達(dá)個國家，受瘧疾威脅的國家達(dá)5050個；個；n撒哈拉以南地區(qū)每年的瘧疾發(fā)病數(shù)約占全球發(fā)病撒哈拉以南地區(qū)每年的瘧疾發(fā)病數(shù)約占全球發(fā)病總數(shù)的總數(shù)的60%60%；n惡性瘧發(fā)病數(shù)約占全球惡性瘧發(fā)病總數(shù)的惡性瘧發(fā)病數(shù)約占全球惡性瘧發(fā)病總數(shù)的75%75%；n瘧疾死亡病例數(shù)約占全球死亡病例總數(shù)的瘧疾死亡病例數(shù)約占全球死亡病例總數(shù)的80%80%以上；以上；多數(shù)為不足多數(shù)為不足5 5歲的兒童。歲的兒童。.非洲的瘧疾形勢非洲

6、的瘧疾形勢n瘧疾之所以在非洲肆虐，首先是因?yàn)樽匀画h(huán)境瘧疾之所以在非洲肆虐，首先是因?yàn)樽匀画h(huán)境有利于瘧疾傳播，有溫暖潮濕的氣候、大片熱有利于瘧疾傳播，有溫暖潮濕的氣候、大片熱帶森林和水體等；帶森林和水體等；n其次是缺乏控制傳染病的技術(shù)和資金。許多非其次是缺乏控制傳染病的技術(shù)和資金。許多非洲國家，特別是農(nóng)村，基礎(chǔ)設(shè)施落后，衛(wèi)生條洲國家，特別是農(nóng)村，基礎(chǔ)設(shè)施落后，衛(wèi)生條件惡劣，加上缺乏資金投入，常用的控制方法，件惡劣，加上缺乏資金投入，常用的控制方法，如清除蚊蟲孳生地、殺蟲劑滅蚊、藥物預(yù)防和如清除蚊蟲孳生地、殺蟲劑滅蚊、藥物預(yù)防和治療等，難以普及。治療等，難以普及。.非洲的瘧疾形勢非洲的瘧疾形勢n在

7、非洲北部的阿爾及利亞、埃及、利比在非洲北部的阿爾及利亞、埃及、利比亞、摩洛哥和突尼斯五個國家，瘧疾已亞、摩洛哥和突尼斯五個國家，瘧疾已經(jīng)得到很好的控制或基本消除。這些國經(jīng)得到很好的控制或基本消除。這些國家以間日瘧為主，傳瘧按蚊得到較好控家以間日瘧為主，傳瘧按蚊得到較好控制。目前，這些國家已開展瘧疾監(jiān)測工制。目前，這些國家已開展瘧疾監(jiān)測工作，致力于防止傳染源和按蚊輸入（特作，致力于防止傳染源和按蚊輸入（特別是埃及南部）。別是埃及南部）。. 主要傳播媒介主要傳播媒介 瘧疾是重要蚊媒傳染病，按瘧疾是重要蚊媒傳染病，按蚊是傳播人瘧的唯一媒介。已知蚊是傳播人瘧的唯一媒介。已知我國有按蚊我國有按蚊5656

8、種，其中證明種，其中證明5 5種是種是傳播瘧疾的主要媒介，即中華按傳播瘧疾的主要媒介，即中華按蚊、雷氏按蚊嗜人亞種、微小按蚊、雷氏按蚊嗜人亞種、微小按蚊、大劣按蚊和日月潭按蚊。蚊、大劣按蚊和日月潭按蚊。. 主要傳瘧媒介主要傳瘧媒介n非洲主要的傳瘧媒介為非洲主要的傳瘧媒介為n岡比亞按蚊（岡比亞按蚊（An. gambiaeAn. gambiae）n致死按蚊（致死按蚊（An. funestusAn. funestus）n阿拉伯按蚊（阿拉伯按蚊（An. arabiensisAn. arabiensis） 其中岡比亞按蚊媒介能量高、其中岡比亞按蚊媒介能量高、分布廣泛且難以控制。分布廣泛且難以控制。.庫庫

9、 蚊蚊 伊伊 蚊蚊 按按 蚊蚊. 按按 蚊蚊按蚊、庫蚊、按蚊、庫蚊、伊蚊水面停姿伊蚊水面停姿 伊伊 蚊蚊庫庫 蚊蚊. 二、瘧原蟲生活史二、瘧原蟲生活史.l人瘧原蟲完成其生人瘧原蟲完成其生活史需要活史需要人人和和按蚊按蚊兩兩個宿主。在按蚊體內(nèi)個宿主。在按蚊體內(nèi)進(jìn)行有性繁殖，按蚊進(jìn)行有性繁殖，按蚊是瘧原蟲的終末宿主；是瘧原蟲的終末宿主；在人體內(nèi)進(jìn)行無性增在人體內(nèi)進(jìn)行無性增殖，人是瘧原蟲的中殖，人是瘧原蟲的中間宿主。間宿主。.（一）、瘧原蟲在（一）、瘧原蟲在蚊體內(nèi)蚊體內(nèi)的發(fā)育的發(fā)育.瘧原蟲在瘧原蟲在蚊體內(nèi)蚊體內(nèi)的發(fā)育的發(fā)育 當(dāng)雌性按蚊叮吸瘧疾患當(dāng)雌性按蚊叮吸瘧疾患者血液時，各期瘧原蟲者血液時，各期瘧

10、原蟲隨同血液進(jìn)入蚊胃。此隨同血液進(jìn)入蚊胃。此時，除雌、雄配子體能時，除雌、雄配子體能在蚊胃內(nèi)繼續(xù)發(fā)育外，在蚊胃內(nèi)繼續(xù)發(fā)育外，其他各期瘧原蟲與紅細(xì)其他各期瘧原蟲與紅細(xì)胞均被胃液消化。雌配胞均被胃液消化。雌配子體的核經(jīng)減數(shù)分裂發(fā)子體的核經(jīng)減數(shù)分裂發(fā)育為不活動的圓形雌配育為不活動的圓形雌配子。子。. 瘧原蟲在瘧原蟲在蚊體內(nèi)蚊體內(nèi)的發(fā)育的發(fā)育n雄配子體細(xì)絲脫離母體在雄配子體細(xì)絲脫離母體在蚊胃中游動，稱為雄配子。蚊胃中游動，稱為雄配子。n雌、雄配子結(jié)合圓形的合雌、雄配子結(jié)合圓形的合子，進(jìn)而發(fā)育成能蠕動的子，進(jìn)而發(fā)育成能蠕動的動合子。動合子。n動合子穿過蚊胃壁的上皮動合子穿過蚊胃壁的上皮細(xì)胞，停留在上皮細(xì)

11、胞和細(xì)胞，停留在上皮細(xì)胞和外層彈性纖維膜之間，發(fā)外層彈性纖維膜之間，發(fā)育成圓形的卵囊。育成圓形的卵囊。n從雌、雄配子體進(jìn)入蚊胃從雌、雄配子體進(jìn)入蚊胃發(fā)育至此，約需發(fā)育至此，約需2448小時。小時。.瘧原蟲在瘧原蟲在蚊體內(nèi)蚊體內(nèi)的發(fā)育的發(fā)育n卵囊逐漸長大，核和胞漿不卵囊逐漸長大，核和胞漿不斷分裂，最后形成許多梭狀斷分裂，最后形成許多梭狀的子孢子的子孢子.n成熟子孢子可以從卵囊壁的成熟子孢子可以從卵囊壁的微孔逸出，也可因囊壁承受微孔逸出，也可因囊壁承受不了內(nèi)部的壓力破裂后，擴(kuò)不了內(nèi)部的壓力破裂后，擴(kuò)散進(jìn)入寄主的體腔，部分子散進(jìn)入寄主的體腔，部分子孢子隨著血淋巴而流入唾腺，孢子隨著血淋巴而流入唾腺，

12、n當(dāng)這種按蚊再度叮咬健康人當(dāng)這種按蚊再度叮咬健康人時，子孢子隨唾液進(jìn)入人體，時，子孢子隨唾液進(jìn)入人體，在人體內(nèi)繼續(xù)發(fā)育繁殖。在人體內(nèi)繼續(xù)發(fā)育繁殖。.n瘧原蟲在蚊體內(nèi)發(fā)育時間的長短取決于瘧原蟲在蚊體內(nèi)發(fā)育時間的長短取決于溫度條件：溫度條件：1630之間是瘧原蟲孢之間是瘧原蟲孢子生殖的適宜溫度，在自然條件下，氣子生殖的適宜溫度，在自然條件下，氣溫在溫在2426時，瘧原蟲完成子孢子時，瘧原蟲完成子孢子發(fā)育所需的時間，間日瘧原蟲為發(fā)育所需的時間，間日瘧原蟲為10天，天，惡性瘧原蟲為惡性瘧原蟲為12天，為天，為瘧原蟲的外潛瘧原蟲的外潛伏期伏期。.（二）、瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育n1.紅細(xì)胞外期 瘧原蟲在肝細(xì)

13、胞內(nèi)瘧原蟲在肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育時期統(tǒng)稱為紅細(xì)胞外期，因此的發(fā)育時期統(tǒng)稱為紅細(xì)胞外期，因此時紅細(xì)胞內(nèi)尚無瘧原蟲寄生而稱為紅時紅細(xì)胞內(nèi)尚無瘧原蟲寄生而稱為紅細(xì)胞前期。細(xì)胞前期。n2.紅細(xì)胞內(nèi)期 分為紅細(xì)胞內(nèi)期分為紅細(xì)胞內(nèi)期裂體增殖和配子體形成兩部分。裂體增殖和配子體形成兩部分。.l子孢子不能直接侵入紅細(xì)子孢子不能直接侵入紅細(xì)胞，而是經(jīng)血流到肝臟侵入胞，而是經(jīng)血流到肝臟侵入肝細(xì)胞，在血循環(huán)內(nèi)的子孢肝細(xì)胞，在血循環(huán)內(nèi)的子孢子，約經(jīng)子，約經(jīng)30分鐘后全部消失。分鐘后全部消失。l紅細(xì)胞外期裂殖體進(jìn)行裂紅細(xì)胞外期裂殖體進(jìn)行裂體增殖，在肝細(xì)胞內(nèi)逐漸長體增殖，在肝細(xì)胞內(nèi)逐漸長大，不斷進(jìn)行核分裂，經(jīng)一大，不斷進(jìn)行核分

14、裂，經(jīng)一定時間，形成許多裂殖子，定時間，形成許多裂殖子，成為成熟的裂殖體。成為成熟的裂殖體。.l成熟裂殖體內(nèi)含數(shù)以萬計成熟裂殖體內(nèi)含數(shù)以萬計裂殖子。隨著裂殖體增殖裂殖子。隨著裂殖體增殖發(fā)育成熟被寄生的肝細(xì)胞發(fā)育成熟被寄生的肝細(xì)胞破裂，裂殖子釋入血液，破裂，裂殖子釋入血液，侵入紅細(xì)胞，開始紅細(xì)胞侵入紅細(xì)胞，開始紅細(xì)胞內(nèi)其發(fā)育。內(nèi)其發(fā)育。l從子孢子侵入人體內(nèi)發(fā)育從子孢子侵入人體內(nèi)發(fā)育至此所需時間，間日瘧原至此所需時間，間日瘧原 蟲為蟲為8天，惡性瘧原蟲為天，惡性瘧原蟲為 56天，為瘧疾的天，為瘧疾的內(nèi)潛伏內(nèi)潛伏期期。.n在肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)育成在肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)育成熟的裂殖子進(jìn)入血熟的裂殖子進(jìn)入血液后，一部分被

15、吞液后，一部分被吞噬細(xì)胞吞噬，一部噬細(xì)胞吞噬，一部分侵入紅細(xì)胞，開分侵入紅細(xì)胞，開始紅細(xì)胞內(nèi)的裂體始紅細(xì)胞內(nèi)的裂體增殖，稱增殖，稱紅細(xì)胞內(nèi)紅細(xì)胞內(nèi)期期。.n裂殖子攝食紅細(xì)胞裂殖子攝食紅細(xì)胞內(nèi)和血紅蛋白和其內(nèi)和血紅蛋白和其他營養(yǎng)物質(zhì)，逐漸他營養(yǎng)物質(zhì)，逐漸發(fā)育為小滋養(yǎng)體發(fā)育為小滋養(yǎng)體（環(huán)狀體環(huán)狀體）；其后）；其后核增大，胞漿漸多，核增大，胞漿漸多，呈阿米巴樣運(yùn)動，呈阿米巴樣運(yùn)動，稱稱大滋養(yǎng)體大滋養(yǎng)體或或阿米阿米巴樣體巴樣體。n瘧原蟲分解血紅蛋白的代謝產(chǎn)物，成瘧原蟲分解血紅蛋白的代謝產(chǎn)物，成為為瘧色素瘧色素，積蓄于細(xì)胞漿內(nèi)，隨著蟲，積蓄于細(xì)胞漿內(nèi)，隨著蟲體發(fā)育，瘧色素逐漸增多。裂殖體成體發(fā)育，瘧色素

16、逐漸增多。裂殖體成熟后，被寄生紅細(xì)胞破裂，裂殖子和熟后，被寄生紅細(xì)胞破裂，裂殖子和瘧色素等內(nèi)含物質(zhì)進(jìn)入血液，一部分瘧色素等內(nèi)含物質(zhì)進(jìn)入血液，一部分裂殖子被巨噬細(xì)胞吞噬，一部分裂殖裂殖子被巨噬細(xì)胞吞噬，一部分裂殖子再侵入健康紅細(xì)胞，開始新的一次子再侵入健康紅細(xì)胞，開始新的一次發(fā)育，如此循環(huán)往復(fù)發(fā)育，如此循環(huán)往復(fù)。.瘧原蟲在人體紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育瘧原蟲在人體紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育n完成每次紅細(xì)胞內(nèi)期裂體增殖所需時間完成每次紅細(xì)胞內(nèi)期裂體增殖所需時間間日、惡性瘧原蟲均為間日、惡性瘧原蟲均為48小時左右。每小時左右。每當(dāng)裂子體破裂，裂子體進(jìn)入新的紅細(xì)胞，當(dāng)裂子體破裂，裂子體進(jìn)入新的紅細(xì)胞，患者即產(chǎn)生一次臨床發(fā)作。

17、間日瘧隔天患者即產(chǎn)生一次臨床發(fā)作。間日瘧隔天發(fā)作一次，因惡性瘧原蟲發(fā)育常不同步，發(fā)作一次，因惡性瘧原蟲發(fā)育常不同步，因此臨床發(fā)作周期也不規(guī)律，多為每天因此臨床發(fā)作周期也不規(guī)律，多為每天發(fā)作。發(fā)作。.瘧原蟲在人體紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育瘧原蟲在人體紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育l配子體形成配子體形成:紅細(xì)胞內(nèi)瘧原紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲經(jīng)過幾次裂體增殖后，部蟲經(jīng)過幾次裂體增殖后，部分裂殖子進(jìn)入紅細(xì)胞后不再分裂殖子進(jìn)入紅細(xì)胞后不再進(jìn)行裂體增殖進(jìn)行裂體增殖,而發(fā)育成雌而發(fā)育成雌.雄雄配子體配子體.這是瘧原蟲有性生殖這是瘧原蟲有性生殖的開始。間日瘧原蟲配子體的開始。間日瘧原蟲配子體較早，在無性體出現(xiàn)后較早，在無性體出現(xiàn)后23天天出現(xiàn)。惡

18、性瘧配子體是在內(nèi)出現(xiàn)。惡性瘧配子體是在內(nèi)臟組織的小血管內(nèi)發(fā)育，一臟組織的小血管內(nèi)發(fā)育，一般發(fā)病后般發(fā)病后512天成熟的配子天成熟的配子體才在周圍血液內(nèi)出現(xiàn)。體才在周圍血液內(nèi)出現(xiàn)。 .瘧原蟲壽命瘧原蟲壽命 l瘧原蟲在人體內(nèi)的存活時間隨蟲種而異，一般認(rèn)為，惡性瘧原蟲的壽命平均為1年，少數(shù)可達(dá)3年；間日瘧原蟲通常為2年，有的可長達(dá)5年或10年；三日瘧原蟲一般為3年，個別甚至長達(dá)50年。 .生活史小結(jié)生活史小結(jié)n雌按蚊雌按蚊肝細(xì)胞肝細(xì)胞紅細(xì)胞（小滋養(yǎng)紅細(xì)胞（小滋養(yǎng)大大滋養(yǎng)體滋養(yǎng)體裂殖體裂殖體小滋養(yǎng)體再循環(huán)或配小滋養(yǎng)體再循環(huán)或配子體子體雌按蚊雌按蚊.三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn). . . 惡性瘧臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

19、：惡性瘧臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：l 潛伏期潛伏期1116天天.l 多突然發(fā)病，無寒戰(zhàn)，僅有畏寒感。高熱多突然發(fā)病，無寒戰(zhàn)，僅有畏寒感。高熱 者多見，常伴有頭痛、全身酸痛、者多見，常伴有頭痛、全身酸痛、 惡心、惡心、 嘔吐、貧血等；熱型復(fù)雜。嘔吐、貧血等；熱型復(fù)雜。l 出汗期不明顯。出汗期不明顯。l 間歇期極短間歇期極短，（由于在裂殖體熱外還可有，（由于在裂殖體熱外還可有 滋聚熱，故在滋聚熱，故在48小時內(nèi)可有二次發(fā)熱）小時內(nèi)可有二次發(fā)熱） 體溫曲線呈體溫曲線呈“M”型。型。.其他類型瘧疾. 1. 腦型瘧腦型瘧n是指在排除其他可能原因后，具有高死亡率的瘧疾昏迷綜合癥。常見于惡性瘧，以幼童及無免疫力的患者為

20、多見。主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀、體征，常有昏迷、驚厥、去皮層僵直等，病情復(fù)雜、危重，預(yù)后兇險，治療不當(dāng)常致患者死亡。. 2.先天性瘧疾 n是指嬰兒在母體內(nèi)感染瘧疾，在因胎盤損傷或胎兒通過產(chǎn)道時皮膚受損，母體沾染胎兒傷口等可造成先天性感染?；純旱闹饕R床表現(xiàn)為發(fā)熱，但熱型欠規(guī)則，不寧、厭食、嘔吐、腹瀉、多見，吸吮反射明顯減低，時有肝大、貧血。.3.輸血后瘧疾n有輸入瘧疾患者或帶蟲者的全血或血制品造成受血者罹患瘧疾者為輸血后瘧疾。由于輸入的瘧原蟲紅細(xì)胞內(nèi)期直接進(jìn)行裂體增殖，故無傳統(tǒng)上的潛伏期。. 4.孕婦瘧疾n孕婦瘧疾的癥狀一般較明顯，特別是感染惡性瘧時，易于發(fā)展為重癥瘧疾伴低血糖、肺水腫，且

21、往往造成早產(chǎn)或死胎，產(chǎn)出嬰兒的體重亦偏低。.5.嬰幼兒瘧疾n嬰幼兒瘧疾起病常呈漸進(jìn)型，主要表現(xiàn)為行為遲鈍、厭食、嘔吐；絕大部分發(fā)熱，但熱型不規(guī)則；畏寒多余寒戰(zhàn)，約有半數(shù)出現(xiàn)高熱后出汗，病程較長，易于發(fā)展成重癥瘧疾，特別是腦型瘧。.n機(jī)場瘧疾是指由飛機(jī)（其他交通工具）將具有感染性的按蚊由瘧疾流行區(qū)攜帶至無瘧區(qū)機(jī)場（車站、碼頭等），患者在這些場所及其附近被蚊媒叮刺致使瘧疾發(fā)作。由于患者一般無免疫力，故病情常趨嚴(yán)重，以惡性瘧為多見。.四、瘧疾的診斷四、瘧疾的診斷n瘧疾診斷是瘧疾控制的基礎(chǔ)，只有及時、準(zhǔn)確地對瘧疾病例作出診斷，才能對瘧疾病例進(jìn)行及時、正確、規(guī)范的治療。.瘧疾診斷包括： 1、臨床病例診斷

22、 2、實(shí)驗(yàn)室診斷 依據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室診斷是瘧疾病例確診的基礎(chǔ)。.（一）、診斷原則n根據(jù)流行病學(xué)史（曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿、夜間停留或近2周內(nèi)有輸血史），發(fā)病時有周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等臨床癥狀，脾大等體征，以及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，予以診斷。. 根據(jù)衛(wèi)生部和全國瘧疾專家咨詢委員會所制定的瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡符合以下任何一點(diǎn)即為瘧疾：l 血液中查見有瘧原蟲；l 臨床癥狀典型；l 抗瘧藥物治療有效。. （三）臨床診斷要點(diǎn)：l多數(shù)病例在發(fā)熱前有時間長短不一的寒戰(zhàn)或畏寒。l體溫短時迅速上升，持續(xù)數(shù)小時后很快下降，然后 有不同程度的出汗。l發(fā)作有定時性，發(fā)熱與無熱期交迭出現(xiàn)且有規(guī)律。l間歇期除疲勞無力

23、和略感不適外，一般感覺良好。l發(fā)病多見于中午前后和下午，夜間發(fā)作者較少。l臨床癥狀一次比一次嚴(yán)重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸次減 輕，有“自愈”的趨勢。l有溶血性貧血癥狀，其程度與發(fā)作次數(shù)呈正相關(guān)。l脾腫大，其程度與病程相關(guān)，部分病例同時見肝腫大。.（四）、鑒別診斷n臨床表現(xiàn)不甚典型的患者，需以發(fā)熱為主要癥狀的的其他疾病相鑒別n1.急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染常在各類季節(jié)發(fā)病，并有明顯的突發(fā)性和群體性;發(fā)熱伴咳嗽、咳痰或無痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染癥狀;1.3.多次血涂片鏡檢瘧原蟲均呈陰性。.n 2.傷寒傷寒 ： 在部分惡性瘧患者中，脈象相對緩慢，與熱型不成比例，易與傷寒混淆。惟傷寒熱型常呈稽

24、留熱，血清肥達(dá)氏反應(yīng)陽性，且抗體滴度漸次增高，且血涂片鏡檢瘧原蟲陰性。n 3.登革熱登革熱 起病急驟，體溫迅速上升，有畏寒，但少有寒顫，熱型呈雙峰型，常伴有劇烈頭痛及骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛尤以大關(guān)節(jié)如腰、髖膝等處為著。由于其發(fā)病季節(jié)和流行地區(qū)與瘧疾交叉，應(yīng)注意與瘧疾相鑒別。.n4.敗血癥敗血癥：n 因高熱伴寒戰(zhàn)，大汗和頭疼，部分患者甚至出現(xiàn)譫妄、昏迷等癥狀，易于腦型瘧混淆。惟本病的發(fā)熱無規(guī)律，常可在一天內(nèi)波動數(shù)次，臨床體檢可查見炎癥的原發(fā)灶或感染原因。血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原體，以化膿性細(xì)菌多見，血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)和嗜中性粒細(xì)胞顯著增高但血涂片鏡檢瘧原蟲始終陰性。.n另外還應(yīng)與血吸蟲病、黑熱病、鉤另外還應(yīng)

25、與血吸蟲病、黑熱病、鉤端螺旋體病、回歸熱等發(fā)熱疾病相端螺旋體病、回歸熱等發(fā)熱疾病相鑒別。鑒別。. 病例分類病例分類n 臨床診斷病例：臨床診斷病例： 患者有發(fā)熱癥狀（超過患者有發(fā)熱癥狀（超過373755）且熱型具）且熱型具有典型的瘧疾周期性發(fā)作特征；有典型的瘧疾周期性發(fā)作特征；n鏡檢確診病例：鏡檢確診病例： 患者有發(fā)熱癥狀（體溫超過患者有發(fā)熱癥狀（體溫超過373755），?。?，病原學(xué)檢查（顯微鏡血涂片檢查）結(jié)果陽性原學(xué)檢查（顯微鏡血涂片檢查）結(jié)果陽性n 試治有效病例：試治有效病例： 患者有發(fā)熱癥狀（體溫超過患者有發(fā)熱癥狀（體溫超過373755），采），采用抗瘧藥試治并證實(shí)有效用抗瘧藥試治并證實(shí)有

26、效。 . 疑似瘧疾的診斷病例：疑似瘧疾的診斷病例： （具備1、2與3或4）（1）患者有原因不明發(fā)熱癥狀（體溫超過375）；（2）有生活或去過疫區(qū)(或輸血)史；（3）未能進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查或檢查結(jié)果陰性；（4）采用抗瘧藥試治但不能證實(shí)或排除試治有效。 . 流行病學(xué)瘧疾病例分類流行病學(xué)瘧疾病例分類 1、原發(fā)病例：（1）臨床診斷為瘧疾病例 （臨床、實(shí)驗(yàn)室或 試治）（2）無既往瘧疾史2、復(fù)發(fā)病例：（1）臨床已診斷為瘧疾病例 （臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治）（2）有既往瘧疾史（當(dāng)年或去年）. 3 3、輸入病例：、輸入病例：（1 1）臨床診斷為瘧疾病例）臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治）（臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治

27、）（2 2）有流行病學(xué)證據(jù)證明非當(dāng)?shù)馗腥荆诋?dāng)）有流行病學(xué)證據(jù)證明非當(dāng)?shù)馗腥?，但在?dāng)?shù)匕l(fā)病地發(fā)?。ㄍ獾厝藛T當(dāng)?shù)馗腥净虍?dāng)?shù)厝藛T外地感染當(dāng)?shù)匕l(fā)?。ㄍ獾厝藛T當(dāng)?shù)馗腥净虍?dāng)?shù)厝藛T外地感染當(dāng)?shù)匕l(fā)?。? 4、輸入繼發(fā)病例：、輸入繼發(fā)病例：（1 1）臨床診斷為瘧疾病例）臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治）（臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治）（2 2）有流行病學(xué)證據(jù)證明感染與輸入病例的傳）有流行病學(xué)證據(jù)證明感染與輸入病例的傳播有關(guān)播有關(guān)（當(dāng)?shù)赜袀鞑ッ浇榇嬖冢挥忻鞔_的與輸入病例接觸史；（當(dāng)?shù)赜袀鞑ッ浇榇嬖?；有明確的與輸入病例接觸史；發(fā)病時間與輸入病例接觸有流行病學(xué)聯(lián)系）發(fā)病時間與輸入病例接觸有流行病學(xué)聯(lián)系）.五、瘧疾的

28、治療五、瘧疾的治療.（一）、有關(guān)間日瘧臨床（一）、有關(guān)間日瘧臨床和治療的定義和治療的定義. 1 1、臨床治愈（臨床治愈（Clinical cureClinical cure） 指瘧疾急性發(fā)作癥狀消除但瘧原蟲可繼續(xù)存在于人體紅細(xì)胞內(nèi)。 2 2、復(fù)燃復(fù)燃（Recule scenceRecule scence） 由殘存于人體紅細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲引 起， 指瘧疾病例經(jīng)治療后，臨床癥狀消失，但紅內(nèi)期瘧原蟲未全部殺滅，2個月內(nèi)再次出現(xiàn)臨床癥狀。. 3 3、復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)（RelapsRelaps） 由肝細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲休眠子引起，指在上一年流行季節(jié)的瘧疾病例經(jīng)治愈后，于第二年非流行季節(jié)再次出現(xiàn)瘧疾臨床癥狀。 4 4、根

29、治根治（radical treatmentradical treatment） 指不僅臨床癥狀消失而且包括紅內(nèi)期和肝內(nèi)期所有瘧原蟲被消除，使復(fù)燃和復(fù)發(fā)均不能發(fā)生。.（二）、常用抗瘧藥的種類和藥理（二）、常用抗瘧藥的種類和藥理 殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的藥物殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的藥物 這類藥物可有效地殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的滋養(yǎng)體和裂殖體，達(dá)到控制發(fā)作和消除臨床癥狀的目的。 目前在市場上銷售的各種抗瘧藥除伯氨喹外均屬此類。. 1 1、 氯喹氯喹 (chloroquine)(chloroquine)： 4 -氨基喹啉類藥物，對各種瘧原蟲的紅內(nèi)期無性期均有較強(qiáng)殺滅作用。（1）殺蟲機(jī)理: 抑制瘧原蟲DNA復(fù)制和破

30、壞血紅蛋白酶。（2）主要的副反應(yīng)：有頭痛、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、精神異常，可抑制心肌興奮性和房室傳導(dǎo)，故心臟病患者慎用。.（3 3）藥理特點(diǎn)）藥理特點(diǎn): : n胃腸道吸收迅速而完全，頓服06g后23h在血漿內(nèi)可達(dá)到或超過有效濃度；n其在紅細(xì)胞內(nèi)濃度比血漿內(nèi)高1020倍。有瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞比無瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞又高2025倍，血漿濃度15ug/L時對間日瘧原蟲有殺滅作用，20ug/L對惡性瘧原蟲有殺滅作用。n氯喹代謝緩慢，血漿半衰期較長（約1020天），主要經(jīng)肝臟代謝后從膽汁排泄。.（1 1）主要藥理特點(diǎn)）主要藥理特點(diǎn): :v與氯喹相似，但無交叉耐藥性v口服吸收好，先儲積于肝臟，逐漸釋放

31、入血v代謝緩慢，血漿半衰期較長，約為2128天（2 2）主要的副反應(yīng)：）主要的副反應(yīng)：v頭昏、頭痛、惡心、嘔吐等v血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶短期升高，肝病及孕婦慎用v肝內(nèi)蓄積作用，連續(xù)使用不能超過4個月。 2、喹哌（、喹哌（piperaquine ）. v 常用于治療抗藥性惡性瘧v 作用迅速，代謝也快，復(fù)燃率較高v 單方：單方：蒿甲醚,青蒿琥酯和雙氫青蒿素v 復(fù)方復(fù)方: : 雙氫青蒿素哌喹片 青蒿琥酯片加阿莫地喹片 復(fù)方磷酸萘酚喹片(青蒿素+萘酚喹) 復(fù)方青蒿素片(青蒿素+哌喹 ) 3 3、青蒿素類藥物、青蒿素類藥物.（1 1）蒿甲醚（）蒿甲醚（artemetherartemether）v 脂溶性，常用肌

32、肉注射v 使用簡便，但保存要求高（2-10）（2 2）青蒿琥酯（）青蒿琥酯（artesunateartesunate）v水溶性，常用靜脈注射v 使用要求高（臨用前稀釋），但保持簡便（常溫保存）.殺肝內(nèi)期瘧原蟲的藥物殺肝內(nèi)期瘧原蟲的藥物（目前只有伯氨喹）（目前只有伯氨喹）伯氨喹伯氨喹(primaquine)(primaquine) 8氨基喹啉類藥物，是目前臨床用于間日瘧根治的唯一藥物。（1）殺蟲機(jī)理：抑制線粒體氧化和消耗還原性輔酶而破壞紅外期的糖代謝和氧化作用。（2）主要副反應(yīng)：6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）缺陷者，可致嚴(yán)重急性血管內(nèi)溶血。.（3 3）藥理特點(diǎn)）藥理特點(diǎn): :n 腸道內(nèi)吸收迅速

33、，但排泄也快，血漿半衰期僅68h；n 肝臟濃度高于血液濃度；n 需連續(xù)多次服藥才能有效；n 根治效果與劑量、療程、蟲株和人體免疫水平有關(guān)，但治療天數(shù)不能少于8天，總劑量不能少于180mg。. 治療的一般原則治療的一般原則1、早期治療：凡瘧疾病人一定要及時治療，對無免疫、早期治療：凡瘧疾病人一定要及時治療，對無免疫 力的惡性瘧尤需及時，以免轉(zhuǎn)為腦型瘧。力的惡性瘧尤需及時，以免轉(zhuǎn)為腦型瘧。2、全程足量：所有病例均需全程足量以防復(fù)發(fā)或復(fù)燃。、全程足量：所有病例均需全程足量以防復(fù)發(fā)或復(fù)燃。3、給藥途徑：一般患者均適用口服給藥，兇險型瘧疾、給藥途徑：一般患者均適用口服給藥，兇險型瘧疾 患者應(yīng)酌情以注射途

34、徑給藥?；颊邞?yīng)酌情以注射途徑給藥。4、聯(lián)合治療：根治間日瘧需用組織期裂殖體殺滅劑與、聯(lián)合治療：根治間日瘧需用組織期裂殖體殺滅劑與血內(nèi)裂殖體殺滅劑聯(lián)合治療。對抗藥性惡性瘧也要用血內(nèi)裂殖體殺滅劑聯(lián)合治療。對抗藥性惡性瘧也要用聯(lián)合療法。聯(lián)合療法。5、對癥治療和護(hù)理：除及時使用抗瘧藥外，對癥治療、對癥治療和護(hù)理：除及時使用抗瘧藥外，對癥治療和護(hù)理也相當(dāng)重要。和護(hù)理也相當(dāng)重要。.現(xiàn)癥病人的治療原則現(xiàn)癥病人的治療原則1、間日瘧病例的治療：、間日瘧病例的治療：（1）對已確診間日瘧病例，按照衛(wèi)生部制訂的抗瘧藥使用原則和用藥方案，采用氯/伯八日療法予以規(guī)范治療。（2）對流動人口中的瘧疾病例未能明確診斷感染蟲種時

35、，可直接采用青蒿素類藥物加伯氨喹進(jìn)行治療。.現(xiàn)癥病人的治療原則現(xiàn)癥病人的治療原則 2、惡性瘧病例的治療：、惡性瘧病例的治療： （1）對已確診的惡性瘧病例，按照衛(wèi)生部制訂的抗瘧藥使用原則和用藥方案，采用青蒿素類藥物聯(lián)合用藥方案進(jìn)行規(guī)范治療。 （2）對重癥（兇險型）惡性瘧病例應(yīng)立即收治入院，采用注射型青蒿素類藥物或咯萘啶進(jìn)行治療，待病情穩(wěn)定后采用口服青蒿素類藥物聯(lián)合用藥方案進(jìn)行規(guī)范治療。.（三）瘧疾治療方案（三）瘧疾治療方案n目前，在我國中部地區(qū)當(dāng)?shù)亓餍械拈g日瘧存在短潛伏期+長復(fù)發(fā)期以及長潛伏期+短復(fù)發(fā)期兩種間日瘧原蟲株，同時還存在從我國云南和海南以及從國外輸入的抗藥性惡性瘧。因此，在我國中部地區(qū)

36、的瘧疾治療包括： 1 1、間日瘧的臨床治療、間日瘧的臨床治療 2 2、間日瘧的休根治療、間日瘧的休根治療（春季抗復(fù)發(fā)治療（春季抗復(fù)發(fā)治療） 3 3、輸入性惡性瘧的治療、輸入性惡性瘧的治療.1 1、間日瘧臨床治療方案、間日瘧臨床治療方案（1 1）氯喹）氯喹/ /伯氨喹八日療法（成人劑量）：伯氨喹八日療法（成人劑量）：總劑量總劑量 氯喹加氯喹加180mg180mg伯氨喹伯氨喹 氯喹第氯喹第1 1天：；第天：；第2-32-3天：天： 每天每天n伯氨喹每天：伯氨喹每天：22.5mg 22.5mg ，連服，連服8 8天天.氯氯/伯八日療法（兒童劑量）：伯八日療法（兒童劑量）： n 中國不同年齡組兒童氯喹、伯喹推薦劑量年齡Y 氯喹劑量（150mg/片） 伯喹劑量（7.5mg/片） 總劑量 D1 D2 D3 總劑