各類降糖藥之優(yōu)缺點(diǎn)比較

1、各類降糖藥之優(yōu)缺點(diǎn)比較（250013）主任王建華評(píng)價(jià)一種降糖藥物的優(yōu)劣，需要全面衡量，不能光看降糖效果，還要看安全性、耐受性、依從性、價(jià)格因素以及是否具有心血管保護(hù)作用等等。1、 磺脲類的優(yōu)缺點(diǎn)磺脲類藥物主要包括第二代：格列奇特、格列吡嗪（瑞易寧控釋片）、格列苯脲、格列喹酮，第三代：格列美脲、等多種。這類藥物主要通過(guò)結(jié)合胰島B細(xì)胞膜上特異性受體，促進(jìn)胰島素分泌而發(fā)揮降糖作用的，是目前最便宜的一類口服降糖藥物。這類藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是低血糖，大多數(shù)使用磺脲類藥物的病友都發(fā)生過(guò)低血糖。因此使用這類藥物一定注意劑量由小到大，注意按時(shí)定量進(jìn)餐很重要。服藥后不進(jìn)餐、少進(jìn)餐或不恰當(dāng)?shù)脑黾舆\(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)時(shí)間

2、都很容易導(dǎo)致低血糖。其他的不良反應(yīng)還包括胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹脹），少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)（皮膚瘙癢、皮疹）。在這類藥物中，格列苯脲降糖作用最強(qiáng)，也是唯一一個(gè)代謝產(chǎn)物仍然有降糖作用的降糖藥物，作用維持時(shí)間最長(zhǎng)，也最容易發(fā)生低血糖反應(yīng)，在使用中應(yīng)該密切關(guān)注。格列喹酮是作用維持時(shí)間最短、作用最弱的一個(gè)磺脲類降糖藥物，其最大的特點(diǎn)是95%藥物都經(jīng)胃腸道排泄，因此，對(duì)于輕中度腎功能不全的病友使用比較安全。這類藥物還有多種藥物劑型，如普通片、緩釋片和控釋片。患者在使用時(shí)要注意普通片和緩釋片是可以掰開(kāi)服用的，而控釋片不能掰開(kāi)服用。這類藥物還會(huì)引起體重增加，故對(duì)于使用該類藥物的肥胖患者應(yīng)該進(jìn)行更為嚴(yán)格的

3、飲食和運(yùn)動(dòng)控制?；请孱惤堤撬幨鞘褂米钤?、應(yīng)用最廣的口服降糖藥，主要通過(guò)刺激胰島分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平降低血糖。臨床常用的有糖適平、達(dá)美康、優(yōu)降糖、美吡達(dá)、亞莫利等。優(yōu)點(diǎn)：療效突出、價(jià)格便宜，是2型糖尿病一線用藥，對(duì)心血管無(wú)不良影響，沒(méi)有癌癥風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)：容易發(fā)生低血糖及體重增加，個(gè)別病人會(huì)出現(xiàn)皮膚過(guò)敏反應(yīng)、白細(xì)胞減少等。使用過(guò)程中會(huì)發(fā)生繼發(fā)性失效。對(duì)老年人和輕中度腎功能不全者建議服用短效、經(jīng)膽道排泄的磺脲類藥物，糖適平更適合。2、 格列奈類的優(yōu)缺點(diǎn)屬于新一代促胰島素分泌劑，代表藥物有諾和龍、唐力，可與其他各類口服降糖藥物及基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合使用。優(yōu)點(diǎn)：模擬餐時(shí)胰島素分泌，可有效降低餐后高血糖

4、而且不容易發(fā)生低血糖，對(duì)體重影響小，輕中度腎功能不全患者仍可使用。餐時(shí)即服，方便靈活，病人依從性好，對(duì)于進(jìn)餐不規(guī)律者或老年患者更適用?；请孱愃幬锸r(shí)，改用格列奈類仍可有效。缺點(diǎn)：價(jià)格較高，使用不當(dāng)也會(huì)引起低血糖。3、 二甲雙胍的優(yōu)缺點(diǎn)雙胍類藥物主要有苯乙雙胍和二甲雙胍。這類藥物能夠增加外周組織對(duì)葡萄糖的利用、減少胃腸道對(duì)葡萄糖的吸收、抑制肝腎的糖異生。此外該類藥物還具有一定的降血脂、降血壓、降體重、改善血液高凝狀態(tài)的作用，因而被廣泛使用。這類藥物能夠降低空腹和餐后高血糖，而對(duì)于空腹血糖比較高的病友，由于自身基礎(chǔ)胰島素分泌不足，所以必須配合其他類的藥物控制血糖。雙胍類藥物有較強(qiáng)的降糖效用，但對(duì)

5、正常血糖并沒(méi)有繼續(xù)降低的作用，極少出現(xiàn)低血糖，故二甲雙胍也可用于糖尿病前期和肥胖的患者。二甲雙胍的最小有效劑量是0.5g/日，最佳劑量是2.0g/日，中國(guó)人以不超過(guò)2g/日為宜，對(duì)于體型較大的患者最大用量不宜超過(guò)3g/日。大約20%使用這類藥物的患者會(huì)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，主要癥狀為惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。初次使用的病友可以由小劑量開(kāi)始，如果能夠耐受，再逐步增加劑量以達(dá)到最大療效。二甲雙胍具有降低體重的作用，因此對(duì)于體重較輕的病友慎用。這類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是乳酸酸中毒，多見(jiàn)于使用苯乙雙胍的患者，而二甲雙胍在治療劑量范圍內(nèi)幾乎不發(fā)生乳酸酸中毒。該類藥物主要通過(guò)腎臟排泄，對(duì)于中、重度腎功能不全的病友

6、可能會(huì)造成藥物的蓄積，所以要慎用。對(duì)于有肺纖維化等嚴(yán)重肺部疾病或腫瘤患者，由于機(jī)體可能處于缺氧狀態(tài)，容易產(chǎn)生乳酸，所以這類病友也要慎用雙胍類藥物。二甲雙胍主要通過(guò)減輕胰島素抵抗，促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的利用，抑制肝糖輸出來(lái)降低血糖。它是目前治療糖尿病的一線首選降糖藥物，既可單獨(dú)使用，也可作為各種聯(lián)合治療方案（如胰島素與口服降糖藥聯(lián)合）的基礎(chǔ)用藥。優(yōu)點(diǎn)：二甲雙胍除了能有效降糖以外，還可降低體重、血壓及血脂，具有心血管保護(hù)作用，顯著改善長(zhǎng)期預(yù)后，是超重或肥胖糖尿病患者的首選。安全性好，單獨(dú)應(yīng)用不會(huì)引起低血糖，與降糖靈相比不易引起乳酸酸中毒。價(jià)格便宜，性價(jià)比高。缺點(diǎn)：胃腸道反應(yīng)多見(jiàn)，長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)影響

7、維生素B12的吸收。心衰缺氧、嚴(yán)重肝腎功能不全患者忌用，以免發(fā)生乳酸酸中毒。4、 a-糖苷酶抑制劑的優(yōu)缺點(diǎn)a-糖苷酶抑制劑包括阿卡波糖和伏格列波糖。其降血糖的作用機(jī)制是抑制a-糖苷酶的活性，延緩食物尤其是碳水化合物的吸收。服用方法以餐前隨第一口主食嚼服效果最佳。阿卡波糖和伏格列波糖的區(qū)別在于前者以抑制葡萄糖淀粉酶為主，后者以抑制雙糖酶為主，而葡萄糖淀粉酶在食物的消化吸收過(guò)程中處于上位酶，雙糖酶處于下位，所以阿卡波糖作用較伏格列波糖強(qiáng)。阿卡波糖和伏格列波糖引起的最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，主要包括腹脹、腹痛、腹瀉，主要原因是結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)氣而引起。這類藥物很少吸收入血

8、，所以對(duì)于肝腎功能較差的患者使用是比較安全的，但對(duì)于肝腎功能差引起胃腸道癥狀的病友這類藥物慎用；腸梗阻、結(jié)腸炎、胃腸道腫瘤及曾行胃腸手術(shù)者不宜用。由于此類藥物抑制碳水化合物的吸收，所以對(duì)于使用a-糖苷酶抑制劑引起的低血糖，不能夠服用餅干、饅頭等碳水化合物來(lái)緩解低血糖癥狀，最有效的方法是進(jìn)食少量的糖水或含糖飲料。主要通過(guò)延緩碳水化合物的吸收來(lái)降低血糖（尤其是餐后血糖），非常適合以碳水化合物為主食的中國(guó)患者，可與飲食、運(yùn)動(dòng)及其他降糖藥物聯(lián)合使用。代表藥物有拜唐平、卡博平和倍欣，用法為進(jìn)餐時(shí)與第一口主食同時(shí)嚼服。優(yōu)點(diǎn)：降糖效果肯定，主要在腸道局部作用，僅2%吸收入血，肝腎等全身副作用少，不增加體重或

9、能減輕體重，單用本藥不引起低血糖，對(duì)心血管有保護(hù)作用，適合于老年糖尿病人和伴有腎功能損害患者，同時(shí)也是目前國(guó)內(nèi)外唯一具有IGT治療適應(yīng)癥的降糖藥。缺點(diǎn)：部分患者初用時(shí)有腹脹、排氣增多等胃腸道反應(yīng)，胃腸功能紊亂者、孕婦、哺乳期婦女和兒童禁用。注意與其它降糖藥聯(lián)用可引起低血糖，且一旦發(fā)生，應(yīng)使用葡萄糖糾正，進(jìn)食淀粉類食物無(wú)效。5、 胰島素增敏劑的優(yōu)缺點(diǎn)噻唑烷二酮類主要包括吡格列酮和羅格列酮。其主要作用的位點(diǎn)為胰島B細(xì)胞核上的過(guò)氧化增殖子活化受體Y（PPARY受體）。此類藥物的藥理作用有減少脂肪分解，增加脂肪合成，減少循環(huán)游離脂肪酸、減少肝臟輸出葡萄糖、增加肌肉脂肪組織對(duì)葡萄糖的攝取。這類藥物最常見(jiàn)

10、的不良反應(yīng)為肝功能損傷和水腫，在使用過(guò)程初期要注意監(jiān)測(cè)自己的肝臟功能。心功能衰竭的患者使用此類藥物發(fā)生水鈉潴留的機(jī)會(huì)增加，從而加重心臟負(fù)擔(dān)，所以要慎用此類藥物。使用此類藥物還有促進(jìn)女性排卵的作用，所以采用口服避孕藥的女性同服此類藥物有可能導(dǎo)致避孕失敗。此類藥物一般起效較慢，連續(xù)服用2?3周后才會(huì)看到血糖下降，有些病友甚至更長(zhǎng)4?8周才起效，所以短時(shí)間服用這類藥物的患者要有耐心，不要隨意停藥。代表藥物有羅格列酮（文迪雅、太羅）和吡格列酮（艾可拓）。優(yōu)點(diǎn)：不刺激胰島素分泌，而是通過(guò)增強(qiáng)組織對(duì)胰島素的敏感性來(lái)發(fā)揮降糖作用。這類藥物適用2型糖尿病、糖耐量減低及有代謝綜合征，可與雙胍類、磺脲類藥物或胰島

11、素合用可進(jìn)一步改善血糖控制。單獨(dú)使用不會(huì)引起低血糖。缺點(diǎn)：起效較慢，可導(dǎo)致水鈉潴留，引起水腫及體重稍增，增加心衰風(fēng)險(xiǎn)，心功能3級(jí)以上禁用。膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者應(yīng)避免使用吡格列酮。6、 DPP-4抑制劑的優(yōu)缺點(diǎn)是一種基于腸促胰素（GLP-1）機(jī)制的新型降糖藥物，目前在我國(guó)上市的有西格列?。ń葜Z維）、沙格列?。ò擦桑⒕S格列?。丫S樂(lè)）等等。優(yōu)點(diǎn)：增加內(nèi)源性GLP-1水平，同時(shí)改善胰島a和B細(xì)胞功能障礙，具有降糖療效確切、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、不增加體重、無(wú)胃腸道反應(yīng)，安全性及耐受性高等優(yōu)點(diǎn)。只需每天一次用藥，患者依從性好。缺點(diǎn)：有頭痛、鼻咽炎、咳嗽、便秘、頭暈和增加出汗量等副作用，但發(fā)生率很

12、低。缺點(diǎn)是價(jià)格較貴，在我國(guó)暫未進(jìn)入醫(yī)保。7、 SGLT-2抑制劑的優(yōu)缺點(diǎn)此類藥物的作用機(jī)制與傳統(tǒng)降糖藥物不同，主要是通過(guò)抑制SGLT-2活性，減少腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出，從而降低血糖。目前國(guó)外上市的有達(dá)格列凈。優(yōu)點(diǎn)：SGLT-2抑制劑極少發(fā)生低血糖，并對(duì)改善體重和血壓有益處?？诜瑒?，一天一次，依從性好，缺點(diǎn)：可能與鼻咽炎、真菌感染以及泌尿生殖系統(tǒng)感染有關(guān)，長(zhǎng)期用藥的安全性有待于進(jìn)一步觀察。8、 GLP-1受體激動(dòng)劑的優(yōu)缺點(diǎn)目前我國(guó)上市的GLP-1受體激動(dòng)劑有艾塞那肽（百泌達(dá)）、利拉魯肽（諾和力）。優(yōu)點(diǎn)：除了能夠顯著降低血糖，還能減輕體重，降低血壓、改善B細(xì)胞功能，顯示出了延緩糖尿

13、病進(jìn)展及減少糖尿病心血管并發(fā)癥的潛能，這種集多種藥理作用于一身的特點(diǎn)是現(xiàn)有糖尿病治療藥物所不具備的。由于其具有符合生理需求的葡萄糖濃度依賴的降糖機(jī)制，因而低血糖風(fēng)險(xiǎn)很低。缺點(diǎn)：有惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)。臨床應(yīng)用時(shí)間短，價(jià)格昂貴，需注射用藥，不推薦該藥作為一線用藥。9 、胰島素及其類似物的優(yōu)缺點(diǎn)臨床常用的胰島素和胰島素類似物有：諾和靈R諾和靈30R諾和靈N、諾和銳、諾和平等等。優(yōu)點(diǎn)：胰島素及胰島素類似物是迄今為止控制血糖最強(qiáng)有力的武器，對(duì)肝腎無(wú)不良影響，所有不適合用口服降糖藥的糖尿病人（如1型糖尿病、孕婦、糖尿病酮癥酸中毒、肝腎功能不全患者等等）均可改用胰島素治療。早期使用胰島素還可有助于保

14、護(hù)和修復(fù)胰島B細(xì)胞功能。缺點(diǎn)：低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，可致體重增加，個(gè)別患者注射部位出現(xiàn)皮膚過(guò)敏或脂肪萎縮，注射給藥給患者帶來(lái)不便，胰島素類似物的價(jià)格較高。10 、降糖中成藥的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：降糖作用雖弱，但無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)，而且不會(huì)增加體重；可通過(guò)“滋陰、活血、補(bǔ)腎”來(lái)改善癥狀、輔助調(diào)脂降壓、防治慢性并發(fā)癥；可與各類口服降糖藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。缺點(diǎn)：降糖效果欠佳，只能作為輔助治療，服用不太方便。11、5.餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑目前主要有瑞格列奈和那格列奈兩種藥物。其作用機(jī)制和磺脲類一樣都是促進(jìn)胰島B細(xì)胞分泌胰島素，但與磺脲類作用的結(jié)合部位不同。這類藥物主要用于以餐后高血糖為主的2型糖尿病病友，起效

15、時(shí)間不到30分鐘，維持4小時(shí)，只能控制一頓飯后的血糖，因此稱為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。由于作用時(shí)間短、排泄快，一般不會(huì)出現(xiàn)夜間低血糖。對(duì)輕度腎功能不全的患者使用此類藥物較安全。而對(duì)于中重度腎功能不全者使用瑞格列奈更好，其主要通過(guò)膽道排泄。須注意，此類藥物不應(yīng)與磺脲類藥物合用。對(duì)于1型糖尿病友和病程較長(zhǎng)的2型糖尿病友，由于胰島B細(xì)胞分泌胰島素處于絕對(duì)不足的狀態(tài)，選擇磺脲類和餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑是不合適的。應(yīng)該積極地進(jìn)行胰島素的治療，必要時(shí)可以配合口服降糖藥。對(duì)于老年人選擇降糖藥物一定要結(jié)合患者的肝腎功能情況以及其他合并癥的情況選擇降糖藥物。對(duì)于妊娠糖尿病患者，由于沒(méi)有足夠的證據(jù)表明哪些口服降糖藥物會(huì)對(duì)胎兒造成

16、不良影響，還是建議首選飲食控制，控制不佳的情況下使用胰島素治療。口服藥物1. 胰島素增敏劑雙胍類：二甲雙胍是唯一一個(gè)雙胍類藥物。它能夠減輕肝臟胰島素抵抗，減少肝臟葡萄糖生成，使糖化血紅蛋白（HbAIC水平降低1-2%。二甲雙胍可使體重輕微降低，改善血脂異常。臨床推薦采取逐漸加量的方式給藥，以增加胃腸道耐受性和患者依從性。二甲雙胍是安全有效的老年糖尿病患者一線治療藥物，不會(huì)導(dǎo)致低血糖。乳酸酸中毒是二甲雙胍最令人擔(dān)憂的副反應(yīng)，但是比較罕見(jiàn)（發(fā)生率為9/100000人年）。雖然如此，開(kāi)始二甲雙胍治療前，需要監(jiān)測(cè)腎功能。在美國(guó)，F(xiàn)DA建議當(dāng)血清肌酸酊114.4Pmol/l（男性）或106.8Pmol/

17、l（女性）時(shí)，不能使用二甲雙服。在其它國(guó)家，指導(dǎo)原則參考腎小球?yàn)V過(guò)率而非肌酸酐。歐洲心臟病協(xié)會(huì)和歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)不建議3-4期慢性腎疾病患者（根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率定義<60-<30ml/min）使用二甲雙胍。由于血清肌酸酐不能準(zhǔn)確反應(yīng)老年人腎功能（肌肉質(zhì)量損失與慢性疾病和功能下降有關(guān)），因此推薦實(shí)時(shí)采集尿液以評(píng)估肌酸酐清除率，特別是那些年齡80歲的患者。一些專家認(rèn)為，盡管估算腎小球?yàn)V過(guò)率沒(méi)有實(shí)時(shí)尿液采集準(zhǔn)確，但是它簡(jiǎn)單易行，患者依從性高。而且專家提出，如果肌酸酐清除率<60ml/min，應(yīng)監(jiān)測(cè)血清二甲雙胍水平，但是日常的臨床診療中并沒(méi)有這樣做，于是此時(shí)大多數(shù)臨床醫(yī)生選擇停藥。此

18、外，使用碘化造影劑之前以及大多數(shù)患者住院治療期間，應(yīng)當(dāng)暫時(shí)停用二甲雙胍。有組織灌注不足臨床表現(xiàn)（如敗血癥、脫水、低氧血癥肺病、急性或晚期心臟衰竭）的患者也禁用二甲雙胍。老年人使用二甲雙胍的益處包括：它能降低心血管危險(xiǎn)，甚至是在腎功能不全的患者中也有這樣的作用。與其它糖尿病治療藥物比較，使用二甲雙胍也能降低癌癥死亡率，提高存活率。研究也報(bào)道了二甲雙胍減輕老年人肌肉損失的潛在益處。噻唑烷二酮類：噻唑烷酮類通過(guò)激活肌肉和脂肪細(xì)胞內(nèi)過(guò)氧化物酶體增殖激活受體，改善胰島素敏感性，從而增加外周葡萄糖攝取和利用。噻唑烷二酮類降糖作用呈劑量依賴性，使HbA1c降低約1.5%（15.5mmol/mol），具有較好

19、耐受性和療效。除非與促分泌劑或胰島素合用外，噻唑烷二酮類單用不會(huì)導(dǎo)致低血糖，通常用于治療肥胖的老年糖尿病患者，特別是那些對(duì)二甲雙胍有禁忌或不耐受的患者，同時(shí)，該類藥物還作為血糖控制一般的老年人的輔助療法，盡管治療過(guò)程中仍需要大量的胰島素。肝臟毒性在老年人中未見(jiàn)報(bào)道，但是治療期間應(yīng)當(dāng)常規(guī)監(jiān)測(cè)肝臟功能。噻唑烷二酮類相關(guān)的體液潴留是其導(dǎo)致體重增加的原因，主要發(fā)生在治療的第一個(gè)月內(nèi)，通常表現(xiàn)為外周水腫。關(guān)于老年人使用噻唑烷二酮類的擔(dān)憂：經(jīng)噻唑烷二酮類治療的老年患者水腫和貧血的發(fā)生率比中年人高。因此，需要仔細(xì)監(jiān)測(cè)血容量和血細(xì)胞計(jì)數(shù)。而且，與吡格列酮比較，使用羅格列酮的老年人心血管發(fā)病率和死亡率風(fēng)險(xiǎn)更高。

20、同時(shí)還存在其它問(wèn)題，諸如吡格列酮膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，骨量丟失和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。美國(guó)一項(xiàng)對(duì)超過(guò)20000例老年人進(jìn)行的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，使用噻唑烷二酮類的患者比使用二甲雙胍或磺酰脲類的患者更易發(fā)生骨折。一項(xiàng)對(duì)超過(guò)2000例中國(guó)老年人進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)使用噻唑烷二酮類>3年可能會(huì)促進(jìn)絕經(jīng)后2型糖尿病婦女腰椎和髖部骨損失，但是卻增加男性骨礦物質(zhì)密度。近期一項(xiàng)小型隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)30mg吡格列酮與安慰劑的療效進(jìn)行了比較，研究共納入86名患者，平均年齡64歲，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吡格列酮對(duì)2型糖尿病或葡萄糖耐量受損患者骨礦物質(zhì)密度或骨轉(zhuǎn)化的影響與之前不一致。要充分闡明這一風(fēng)險(xiǎn)，需要更多的長(zhǎng)期隨訪前瞻性研究。目前，吡格列

21、酮仍在世界大部分地區(qū)使用，而羅格列酮的應(yīng)用則受到嚴(yán)格限制。2. 胰島素促分泌劑磺酰脲類：磺酰脲類與B細(xì)胞ATP敏感性鉀通道結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣聚集和胰島素釋放。無(wú)論是作為單一療法，還是與其它不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，磺酰脲類都具有較好的療效，單獨(dú)使用時(shí)可使HbA1c水平降低約1-2%(11-22mmol/mol)。磺酰脲類被認(rèn)為是體型偏瘦老年糖尿病患者的一線治療藥物，并且早期的療效對(duì)比和安全性分析表明了磺酰脲類單一療法具有潛在優(yōu)勢(shì)。但是，隨著時(shí)間推移，大量患者血糖逐漸不能控制?；酋ｋ孱惓Ｒ?jiàn)的副反應(yīng)是體重增加，但是最讓人擔(dān)心的副反應(yīng)是低血糖。格列本脲顯著增加老年人低血糖風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦使用。格列

22、吡嗪、格列齊特和格列美脲等是可用于老年人中的磺酰脲類藥物。仍建議謹(jǐn)慎使用該類藥物，特別是腎臟和肝功能不全的患者，因?yàn)楦闻K和腎臟是這些藥物的主要代謝和排泄途徑。此外，有研究提出磺酰脲類引起的低血糖可能會(huì)導(dǎo)致暈倒和骨折，但是正如近期的一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述所報(bào)道的一樣，類似的研究數(shù)據(jù)有限。氯茴苯酸類：氯茴苯酸類有顯著的(3細(xì)胞結(jié)合特性，能夠刺激(3細(xì)胞胰島素分泌，作用機(jī)制與磺酰脲類相似。這類藥物起效快，作用持續(xù)時(shí)間非常短，從而使得低血糖事件發(fā)生率比傳統(tǒng)磺酰脲類藥物低，這是它們潛在的優(yōu)勢(shì)。這類藥物可使HbA1c水平降低1-2%(11-22mmol/mol)。在老年人中，那格列奈單用或與二甲雙胍聯(lián)用具有較好的

23、耐受性，能顯著改善血糖控制。同樣地，將那格列奈加入到基礎(chǔ)胰島素與二甲雙胍聯(lián)合療法中能夠改善餐后高血糖，但是會(huì)增加低血糖的發(fā)生。有趣的是，那格列奈的降血糖作用比瑞格列奈弱，盡管它們對(duì)餐后血糖的作用相似。一項(xiàng)頭對(duì)頭比較這些藥物的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，瑞格列奈單一療法可有效降低HbA1c和空腹血糖水平，作用比那格列胺強(qiáng)。瑞格列奈和那格列胺主要從肝臟代謝。因此，肝臟功能不全患者使用時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。老年患者的特殊考慮：氯茴苯酸類適用于飲食不規(guī)律以及經(jīng)磺酰脲類治療后低血糖事件頻繁發(fā)生的患者。然而，應(yīng)當(dāng)權(quán)衡這些優(yōu)勢(shì)的治療費(fèi)用和依從性，特別是在記憶受損、過(guò)多用藥和低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者中。3. a-葡萄糖甘酶抑制劑米格列醇和阿

24、卡波糖能夠抑制多糖分解，限制腸道對(duì)碳水化合物的吸收，從而減少血糖波動(dòng)。兩藥可使HbA1c水平中等程度降低，約0.5-1%(5.5-11mmol/mol)。逐漸增加劑量是減小胃腸道副反應(yīng)是關(guān)鍵的，因?yàn)榇蠹s25%服用該藥患者會(huì)因腸道殘留的碳水化合物而腹瀉。加用a-葡萄糖甘酶抑制劑可進(jìn)一步改善已服用二甲雙胍超重患者的HbAlc水平。體重增加程度和低血糖發(fā)生率比磺酰脲類低，同時(shí)與其它口服藥物比較，心血管方面的安全性較好。但是，如果該藥與磺酰脲類或胰島素合用，仍會(huì)發(fā)生低血糖，而且，在這種情況下，必須立即給予葡萄糖，因?yàn)樵撍帟?huì)延緩其它碳水化合物的吸收。阿卡波糖全身吸收少，肝臟代謝產(chǎn)物有可能會(huì)導(dǎo)致肝臟毒性。

25、阿卡波糖禁用于晚期肝疾病患者。相比之下，米格列醇的吸收差不多為50-90%，但是不經(jīng)肝臟代謝。米格列醇通過(guò)腎臟排泄，因此不能用于腎衰竭患者。米格列醇在一些國(guó)家使用，如美國(guó)和加拿大，但是在歐洲和亞洲一些國(guó)家并未使用。伏格列波糖是該類藥物中的最新藥物，主要在日本使用，雖然研究證明了它的有效性，但是仍需要更多的研究。老年患者的特殊考慮：a-葡萄糖甘酶抑制劑對(duì)餐后高血糖和空腹中度高血糖老年患者有效，特別是肥胖和能夠耐受胃腸道副作用的患者。在安全范圍內(nèi)，阿卡波糖治療可使HbA1c水平輕度降低，作用呈劑量依賴性。一項(xiàng)對(duì)年齡65歲以上的成年人進(jìn)行的小型研究報(bào)道，低劑量阿卡波糖(每餐前25mg)即可發(fā)揮藥效。

26、但是，餐前治療方案對(duì)老年人來(lái)說(shuō)并不理想，而且，這類藥物的副作用對(duì)活動(dòng)度偏差的老年人的負(fù)面影響更大，可能會(huì)出現(xiàn)功能性大便失禁的情況。4. 多巴胺激動(dòng)劑溴隱亭速釋制劑是多巴胺D2受體激動(dòng)劑，起效快，是2型糖尿病的輔助治療藥物。由于它不會(huì)引起低血糖或體重增加，有助于治療那些不能耐受其它藥物或僅需要輕微降低HbA1c0.5%(5.5mmol/mol)水平的肥胖患者。溴隱亭速釋制劑與磺酰脲類、二甲雙胍或噻唑烷二酮類聯(lián)用的療效和心血管方面的安全性已有報(bào)道，研究并指出其潛在的心臟保護(hù)作用。溴隱亭速釋制劑應(yīng)當(dāng)與進(jìn)食同時(shí)服用，每天一次，以減少胃腸道副作用，但是其潛在的疲乏、眩暈和頭痛等副作用仍令人擔(dān)憂。世界大部

27、分地區(qū)沒(méi)有使用這類藥物。老年人中的擔(dān)憂：這類藥物在老年人中的使用經(jīng)驗(yàn)有限，需要長(zhǎng)期研究以更好地確定它在治療該年齡段的糖尿病人群的作用。對(duì)于那些處于過(guò)多用藥和藥藥相互作用高危風(fēng)險(xiǎn)的人群，應(yīng)當(dāng)小心謹(jǐn)慎。5. 膽汁酸螯合劑考來(lái)維侖是一個(gè)膽汁酸螯合劑，主要用于治療血脂異常。當(dāng)作為飲食和鍛煉的輔助療法或與二甲雙胍聯(lián)合使用時(shí)，它也能改善2型糖尿病患者血糖控制。然而，應(yīng)當(dāng)權(quán)衡該藥物的代謝益處與治療費(fèi)用。與上述描述的藥物相似，考來(lái)維侖使用在世界大部分地區(qū)受限。老年人中的特殊考慮：關(guān)于考來(lái)維侖在老年人中的降血糖和降脂益處已有一些療效數(shù)據(jù)，但是它的心血管發(fā)病率和死亡率作用尚未確定。6. 二肽基肽酶4抑制劑二肽基肽

28、酶4(DPP-4抑制劑作用于降解內(nèi)源性胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)的酶，增加腸促胰島素水平，從而減少胰高血糖素分泌，增加胰島素的釋放，其作用呈血糖依賴方式。多項(xiàng)研究表明，DPP-4抑制劑可改善血糖控制，其耐受性好，致低血糖風(fēng)險(xiǎn)低。而且，它們能夠中和體重，有助于保護(hù)B細(xì)胞，但是仍需要長(zhǎng)期試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)這種作用是否能夠持續(xù)。治療過(guò)程中，需要調(diào)整西格列汀、沙格列汀和維格列汀的腎臟劑量，利格列汀則不需要。肝功能不全患者使用利格列汀時(shí)也不需要?jiǎng)┝空{(diào)節(jié)。老年人中的特殊考慮：與其它藥物比較，以及在不同的老年2型糖尿病亞組患者中，仍需要有關(guān)DPP-4抑制劑長(zhǎng)期耐用性、安全性和耐受性方面的數(shù)據(jù)，臨床資料和上市后

29、數(shù)據(jù)表明，在療效和安全性方面，其中一個(gè)DPP-4抑制劑較其它抑制劑沒(méi)有引人注目的優(yōu)勢(shì)。該雜志最近的一篇綜述總結(jié)了這類藥物的潛在優(yōu)勢(shì)，提出DPP-4抑制劑治療老年人時(shí)能夠增加安全性。老年人首選每天一次的治療方案，有助于增加患者依從性。關(guān)于這類藥物的費(fèi)用-效益比方面的資料有限。7. 鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2抑制劑鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2(SGLT-2抑制劑減少近端小管葡萄糖吸收，增加尿中葡萄糖排泄，從而減少血漿葡萄糖濃度。這一治療方法與其它藥物的作用相互補(bǔ)充，甚至在難治性糖尿病中也可能有效。臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持SGLT2抑制劑的總體安全性，但是對(duì)它的長(zhǎng)期心血管風(fēng)險(xiǎn)和致癌性仍有擔(dān)憂。一項(xiàng)在已接受二甲雙胍治療2型

30、糖尿病患者中進(jìn)行的臨床試驗(yàn)顯示，加用格列美脲和坎格列凈可進(jìn)一步降低HbA1c水平，并且耐受性良好?？哺窳袃艉瓦_(dá)格列凈在美國(guó)、歐洲和澳大利亞獲批。老年人中的特殊考慮：坎格列凈改善血糖控制、降低體重和收縮壓，在老年2型糖尿病患者中耐受性普遍較好。此外，也有坎格列凈治療老年糖尿病和慢性腎疾病患者有效性和安全性方面的數(shù)據(jù)。由于這些藥物具有不同的作用位點(diǎn)，為臨床提供了更多的干預(yù)治療的可能性，但是目前它們剛開(kāi)始用于臨床，未來(lái)我們將會(huì)了解到更多的有關(guān)它們?cè)诶夏耆酥袘?yīng)用的知識(shí)。應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎評(píng)價(jià)體弱老年人生殖器感染和滲透性副反應(yīng)事件(多尿和尿頻)。注射用藥物老年人特殊考慮：鑒于使用注射用藥物需要更多的步驟，因此建議

31、在治療開(kāi)始前討論潛在的優(yōu)勢(shì)，以及對(duì)患者和護(hù)理人員的潛在挑戰(zhàn)。應(yīng)當(dāng)仔細(xì)評(píng)價(jià)機(jī)體和認(rèn)知功能下降，以及視力問(wèn)題。而且，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者需求和能力確定安全實(shí)用的葡萄糖目標(biāo)。應(yīng)當(dāng)根據(jù)獲益和潛在的心臟代謝和胃腸道風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化選擇性非胰島素注射藥物。1. 胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑GLP-1受體激動(dòng)劑使HbA1c輕度降低，主要通過(guò)多種作用機(jī)制：(1)增強(qiáng)葡萄糖介導(dǎo)的胰島素分泌；(2)抑制過(guò)多的胰高血糖素釋放；(3)減慢胃腸排空速率(4)通過(guò)作用于下丘腦降低食欲。GLP-1受體激動(dòng)劑維持老年人增強(qiáng)葡萄糖誘導(dǎo)胰島素釋放的能力，也能夠增加胰島素敏感性和非胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取。它們可作為糖尿病治療的輔助療法，用于口服

32、糖尿病藥物(二甲雙胍、磺酰脲類或噻唑烷二酮類)或基礎(chǔ)胰島素治療，血糖控制欠佳的患者。艾塞那肽：艾塞那肽給藥劑量為皮下注射5-10Pg,于餐前給藥。它的主要副反應(yīng)包括惡心、嘔吐和腹瀉。短效制劑已在老年人中進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究結(jié)果顯示，與甘精胰島素比較，艾塞那肽可顯著改善HbAlc、體重和血壓。長(zhǎng)效制劑(每周1次)在依從性和治療費(fèi)用方面具有潛在的優(yōu)勢(shì)。其它益處包括較低的低血糖發(fā)生率、輕微體重減少(2-3kg)，但是對(duì)長(zhǎng)期心血管結(jié)局的影響不清楚。利拉魯肽：利拉魯肽每天給藥1次。利拉魯肽治療2型糖尿病臨床試驗(yàn)匯集分析顯示,在年齡>65歲和<65歲的患者中,利拉魯肽對(duì)血糖控制的影響相似,兩組患者耐

33、受性也相同。利司那肽：利司那肽也是每天給藥1次。利司那肽單一療法或與二甲雙胍聯(lián)合療法的安全性和血糖控制有效性的數(shù)據(jù)已經(jīng)報(bào)道,兩種療法餐后效應(yīng)顯著,耐受性好。老年人中的特殊考慮：過(guò)多用藥和肥胖是老年糖尿病患者中讓人最為擔(dān)心的問(wèn)題,長(zhǎng)效GLP-1受體激動(dòng)劑臨床應(yīng)用在體重、依從性和治療費(fèi)用方面可能有益處。但是,堅(jiān)持使用長(zhǎng)效艾塞那肽是否可為患者帶來(lái)臨床獲益仍不清楚,還需要深入研究。長(zhǎng)期研究數(shù)據(jù)將使得我們能夠更好地理解這些藥物與其它藥物區(qū)別,在老年糖尿病患者中的治療益處、安全性和耐受性。如果患者愿意,有能力或支持應(yīng)用注射藥物治療方案,那么這類藥物將更有利于患者體重減少。此外,這類藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)低,但是

34、需要適當(dāng)監(jiān)測(cè)。2. 胰淀素類似物普蘭林肽是合成的人胰淀素（胰腺a細(xì)胞合成的激素）類似物。正常情況下，在餐后碳水化合物和氨基酸的刺激下,胰淀素與胰島素共同分泌,發(fā)揮如下作用：（1）抑制胰高血糖素分泌；（2）延緩胃排空（3）降低食欲。由于能夠增強(qiáng)胰島素的作用,但會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖的發(fā)生,普蘭林肽常作為胰島素的輔助療法。它可使HbA1c水平降低0.5%-1%（5.5-11mmol/mol）,相對(duì)于胰島素,它可導(dǎo)致體重減少。另一方面,普蘭林肽每天需要注射2-3次,因而需要更頻繁的血糖監(jiān)測(cè),因此在老年人中其依從性可能是一個(gè)需要考慮的問(wèn)題。普蘭林肽在美國(guó)獲批,但是在其它國(guó)家并未使用。老年人特殊考慮：考慮到為

35、避免普蘭林肽低血糖事件需要增加血糖監(jiān)測(cè)次數(shù),應(yīng)謹(jǐn)慎使用該藥,特別是體弱的老年人?？煽紤]將普蘭林肽用于愿意每天接受高劑量胰島素多次注射的肥胖老年患者,目的在于降低胰島素劑量,維持血糖控制和避免體重增加。這些患者應(yīng)當(dāng)有良好的糖尿病自我管理和自我效驗(yàn)感。對(duì)于認(rèn)知、視覺(jué)或功能障礙以及高危低血糖風(fēng)險(xiǎn)的老年患者來(lái)說(shuō),普蘭林肽不是一個(gè)好的治療選擇。3. 胰島素糖尿病是一個(gè)進(jìn)展性疾病，伴有B細(xì)胞功能持續(xù)受損，當(dāng)最大劑量的非胰島素藥物不能實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療目標(biāo)時(shí)，需要給予胰島素。老年患者通常被排除在胰島素臨床研究之外。Mannucci等對(duì)僅有的3項(xiàng)已發(fā)表的對(duì)老年患者的研究進(jìn)行了亞組分析。他們發(fā)現(xiàn)，口服藥物治療過(guò)程中

36、加入胰島素對(duì)于改善代謝控制通常安全有效，而且低血糖風(fēng)險(xiǎn)低。然而該藥不能用于所有患者，仍需要對(duì)老年患者做進(jìn)一步的研究，以更好理解實(shí)現(xiàn)血糖目標(biāo)和使低血糖風(fēng)險(xiǎn)最小化所需的最佳胰島素治療方案。睡前開(kāi)始使用基礎(chǔ)胰島素，然后慢慢增加劑量以達(dá)到安全的清晨血糖控制。胰島素通常與其它非胰島素藥物聯(lián)用。臨床試驗(yàn)結(jié)果不支持任何基礎(chǔ)胰島素優(yōu)于其它類型胰島素。大部分老年患者使用長(zhǎng)效胰島素類似物是合理的，因?yàn)樗鼈冇辛己玫乃幋鷦?dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特征，可降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，與胰島素中性魚(yú)精蛋白鋅相比更方便，只要經(jīng)濟(jì)上允許使用。德谷胰島素是一款新型的基礎(chǔ)胰島素，其作用時(shí)間更長(zhǎng)，可以每隔一日給藥一次，適宜于給藥次數(shù)受限或需要護(hù)理人員參與

37、的老年患者。該藥給藥時(shí)間靈活，對(duì)一些老年人可能有好處。研究報(bào)道，德谷胰島素夜間低血糖事件發(fā)生率低，但是可能會(huì)因?yàn)椴皇煜ざ霈F(xiàn)用藥錯(cuò)誤。歐洲藥品管理局批準(zhǔn)了德谷胰島素，但是美國(guó)FDA沒(méi)有批準(zhǔn)，要求追加心血管結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，因此我們查到目前注冊(cè)的臨床試驗(yàn)正在招募參與者。未來(lái)該特殊制劑的使用將有助于改善老年糖尿病患者治療。胰島素給藥鑒于多個(gè)藥物潛在的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)個(gè)人或護(hù)理人員實(shí)施個(gè)性化教育是關(guān)鍵。實(shí)施胰島素治療方案有如下幾個(gè)方面：1. 長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素起始給藥劑量為10U/day，最高達(dá)0.25U/kg體重，通常在睡前給藥，根據(jù)空腹血糖逐漸增加劑量，與血糖控制目標(biāo)一致或高于個(gè)體化血糖控制目標(biāo)。2. 當(dāng)非胰

38、島素藥物不能實(shí)現(xiàn)個(gè)體化血糖控制目標(biāo)時(shí)，可于餐前加用短效胰島素。3. 當(dāng)采用基礎(chǔ)胰島素治療方案同時(shí)，繼續(xù)使用特定的口服藥物有額外（如二甲雙胍，只要腎臟功能允許），但是在大多數(shù)情況下，將停用其它非胰島素藥物。4. 應(yīng)用復(fù)雜的多劑量胰島素方案前必須對(duì)患者和護(hù)理人員進(jìn)行教育和監(jiān)測(cè)病情。老年人特殊考慮：對(duì)老年人實(shí)施胰島素治療方案有更多的挑戰(zhàn)（如害怕注射、疼痛、治療方案復(fù)雜等）。而且，他們表現(xiàn)有功能性、視覺(jué)、認(rèn)知或心理障礙，這將會(huì)限制胰島素使用的安全性和有效性。研究證據(jù)表明，體弱的老年患者較認(rèn)知和身體功能正常的老年患者有更高的嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)努力減少給藥錯(cuò)誤的可能性。因此，需要投入大量的時(shí)間進(jìn)行

39、教育和臨床監(jiān)督，特別是對(duì)那些運(yùn)動(dòng)和視覺(jué)障礙的患者。應(yīng)當(dāng)對(duì)胰島素注射技術(shù)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，以檢查是否需要適應(yīng)技巧，如輔助照明、增加放大倍數(shù)和預(yù)混注射器。家庭成員、護(hù)理人員和回訪護(hù)士能夠協(xié)助這些技術(shù)的實(shí)施。當(dāng)糖尿病出現(xiàn)進(jìn)展時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需要平衡胰島素治療方案的復(fù)雜性、個(gè)體化血糖控制目標(biāo)和老年人實(shí)際能力或他們的支持系統(tǒng)之間的關(guān)系，以執(zhí)行這種治療方案。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮隨著糖尿病患病率的不斷增加，以及世界人口老齡化，預(yù)計(jì)將有數(shù)百萬(wàn)例新增的老年糖尿病患者需要護(hù)理，伴隨而來(lái)的無(wú)疑是成本的增加。例如，與2007年相比，美國(guó)2012年糖尿病治療費(fèi)用增加41%，而在加拿大，糖尿病患者年人均健康護(hù)理費(fèi)用是非糖尿病患者的3-

40、4倍。引人注意的是，老年糖尿病患者中存在社會(huì)經(jīng)濟(jì)不平等的現(xiàn)象。在一項(xiàng)應(yīng)該研究中，貧窮（或收入較低）是糖尿病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。社會(huì)經(jīng)濟(jì)境況對(duì)個(gè)人血糖目標(biāo)和治療藥物選擇有影響。目前，迫切需要理解和改善老年糖尿病患者的成本-效益護(hù)理。隨著糖尿病進(jìn)展，老年人需要不止一種藥物來(lái)控制血糖，新的治療成本是一個(gè)需要重點(diǎn)考慮的穩(wěn)態(tài)。美國(guó)最近一項(xiàng)研究報(bào)道，約有1/3至1/2的磺酰脲類、DPP-4抑制劑、噻唑烷二酮類和GLP-1類似物沒(méi)有與二甲雙胍一同使用，盡管治療指南推薦聯(lián)合使用。與二甲雙胍和磺酰脲類藥物比較，新藥購(gòu)置成本高。在這些新藥中，DPP-4抑制劑和GLP-1類似物具有某些相似性，雖然大多數(shù)的人仍繼續(xù)在討論哪個(gè)藥物更好，但是從臨床的觀點(diǎn)來(lái)看這個(gè)問(wèn)題也許并不重要。一個(gè)比較磺酰脲類、DPP-4抑制劑、GLP-1類似物和胰島素添加到二甲雙胍治療方案的成本效益模型發(fā)現(xiàn)，壽命與質(zhì)量校正壽命結(jié)局相似，但是含磺酰脲類藥物的治療方案費(fèi)用明顯低很多。從不同的角度來(lái)看，新制劑的給藥劑量和給藥頻率導(dǎo)致治療成本的變化，如1.2mg和1.8mg利拉糖肽比較，以及每周一次和每天2次艾塞那肽比較。對(duì)于不能熟練使用注射劑或社會(huì)支持系統(tǒng)和家庭供養(yǎng)差，或家庭健康護(hù)理受限的老年人來(lái)說(shuō)，每周一次GLP-1