血管性癡呆(血管性認(rèn)知功能障礙).

1、血管性癡呆（血管性認(rèn)知功能障礙）nrlib的研究進(jìn)展女遙?？妻棠C屬二施處猶名政目錄血管性癡呆（認(rèn)知功能障礙）的定義和診斷 血管性癡呆的流行病學(xué)血管性癡呆的臨床表現(xiàn)血管性癡呆的處理血管性癡呆的預(yù)防癡呆的概念癡呆(Dementia)為一種臨床綜合征，多見(jiàn)于成年人和老年人，是指由于大腦的器質(zhì)性改 變使得曾經(jīng)發(fā)達(dá)的智能再次低下，是一種獲得 性.持續(xù)性智能障礙，即在無(wú)意識(shí)障礙的情況 下，在記憶、認(rèn)知、語(yǔ)言、視空間技能.情感 或人格等精神心理活動(dòng)中，有記憶和認(rèn)知功能 障礙及其它至少一項(xiàng)缺損，同時(shí)伴有社會(huì).生 活活動(dòng)能力減退的一種狀態(tài).并且上述癥狀和 功能損害至少己存在4 6個(gè)月才能診斷.癡呆的特征后天獲

2、得性的持續(xù)性的多個(gè)認(rèn)知功能損害(1) 記憶損害(2) 一個(gè)或多個(gè)其他認(rèn)知功能損害認(rèn)知功能校先祈水平明顯減退臨床癥狀進(jìn)行性加重在意識(shí)清楚的情況下判斷明顯地影響日常生活能力和/或社會(huì)職業(yè)功能，并與以 往水平肅比有顯著的降低.Prevalence of dementia syndromes 癡呆綜合征的發(fā)病率Alzheimer's Disease阿爾茨海默病55% vascular Dementia 血管性癡呆20% dementia with Lewy bodies 路易體癡呆15% frontotemporal Dementia 額顏葉癡呆5%Other其他5%認(rèn)知功能障礙的概念 200

3、1年在美國(guó)費(fèi)城舉行的美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)議上 提出對(duì)癡呆早期認(rèn)識(shí).早期診斷.早期治療的 指導(dǎo)方針，其中指出早期識(shí)別的中心是發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知功能障礙（Mild CognitiveImpairment, MCI ）患者。 MCI特指那些記憶和認(rèn)知功能下降但未達(dá)到癡 呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年人.何為認(rèn)知功能？原文：cognition包括：1. 注意力2. 記憶力（？）3. 定向力4. 語(yǔ)言能力5. 視空間定向能力6. 執(zhí)行功能（組織管理能力）認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)1、注意力患者在意識(shí)清楚的情況下出現(xiàn)注意力減退，表現(xiàn)在對(duì)環(huán)境.變化的 漠不關(guān)心；對(duì)提問(wèn)的反應(yīng)遲鈍；不能準(zhǔn)確回答或答非所問(wèn)；嚴(yán)重 者表現(xiàn)為査之不理，無(wú)法堅(jiān)持完成正

4、常交流和病史詢(xún)問(wèn).2、定向力對(duì)時(shí)間、人物和地點(diǎn)失去正確的判斷能力，常別徐意識(shí)水平障用 所致的嗜睡和發(fā)作性童識(shí)內(nèi)容障礙所致的許妄.認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)3、記憶力 主要表現(xiàn)為近記憶力減退，AD患者可持續(xù)數(shù) 年達(dá)到嚴(yán)重程度；VD患者呈選擇性的斑片扶減退，對(duì) 于某些事件毫無(wú)記憶，對(duì)另一些事件可完整回憶，在 一段時(shí)間之內(nèi)可有比較大的波動(dòng)。4、視覺(jué)空間 外出迷路等，可通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者家庭住址. 如何乘坐交通工具到達(dá)某處.或畫(huà)鐘表和房子等進(jìn)行 檢查。認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)5.語(yǔ)言患者可能存在著不同程度的言語(yǔ)表達(dá)和理解障礙， VD患者有嚴(yán)重的構(gòu)音障礙.通過(guò)簡(jiǎn)單的交流和提問(wèn)，判靳患者言語(yǔ)是否流暢， 有無(wú)聽(tīng)力理解障礙，還可

5、請(qǐng)患者對(duì)簡(jiǎn)單物品進(jìn)行命名, 重復(fù)簡(jiǎn)單詞句，非文盲者進(jìn)行閱讀.書(shū)寫(xiě)和計(jì)算檢查, 明確患者是何種類(lèi)型的失語(yǔ)，還是構(gòu)音障礙.認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)6、執(zhí)行功能(組織或管理能力)主要是額葉的功能，患者對(duì)既往所掌握的知識(shí)和技巧 逐漸喪失了運(yùn)用的能力，包括理解力、計(jì)算力.執(zhí)行 口頭命令完成某些動(dòng)作的能力，因額葉、顏葉和頂葉 病變所致的執(zhí)行功能障礙，可表現(xiàn)為失寫(xiě)、失用和失 算.輕度認(rèn)知障礙的診斷1.存在記憶障礙(自訴,他人提供)2. 記憶檢測(cè)成績(jī)低于年齡和文化程度匹配的正 常對(duì)照15SD;3總體衰退量表(GDS) 23級(jí)，臨床癡呆評(píng)定量 表(CDR) 0. 5分;4. 一般認(rèn)知功能正常;5. 日常生活能力正常;

6、6.除外其他導(dǎo)致癡呆和腦功能障礙的軀體和精神疾患;血管性癡呆（VD）的概念概念：血管性癡呆(Vascular Dementia, VD)是指各種腦血管病引起的獲得性智能障礙綜合征.與AD相比，VD相對(duì)具有可預(yù)防性和可治療性， 但由于受到診斷標(biāo)準(zhǔn)的限制，早期的VD患者并 不能得到及時(shí)診斷，從而喪失了早期治療的機(jī) 會(huì)。為使患者的認(rèn)知功能在發(fā)展為VD之前即能被發(fā)現(xiàn)，而產(chǎn)生了血管性認(rèn)知障礙（vascularcognitive impairment, VCI )的概念。血管性癡呆（VD）與 血管性認(rèn)知障礙（VCI）的關(guān)系1、腦血管病的患者存在認(rèn)知功能障礙，但不是所有 認(rèn)知功能改變都為癡呆；2. 記憶損害

7、并非總存在，尤其血管病變引起者中只 是少數(shù)；但可能存在其他方面認(rèn)知障礙；3. 認(rèn)知功能損害并非總是進(jìn)展性全面性4、功能損害有軀體和認(rèn)知兩方面 AD是癡呆濮本應(yīng)以血管性認(rèn)知功能損害（VC I ）替代攵管性認(rèn)知障礙和血管性塢呆|1/4廣泛的概念各種類(lèi)型的血管病變引起的認(rèn)知損害所有已知的VD類(lèi)型和混合型癡呆（合并有腦血管病的AD患者）有輕度認(rèn)知障礙、但 尚未達(dá)到癡呆診斷標(biāo) 準(zhǔn)的腦血管病患者最常見(jiàn)的認(rèn)知功能損害類(lèi)型患病率超過(guò)ADMCI CIND£血管性認(rèn)知障礙（VCI）的概念 VCI是指與腦血管病有關(guān)的不同程度的認(rèn)知功能障礙. VCI的概念涵蓋了各種與腦血管病有關(guān)的認(rèn)知功能障礙，VD是VCI

8、 的嚴(yán)重階段. VCI包括 非癡呆性血管性認(rèn)知障礙、 皮質(zhì)性（多發(fā)梗死）VD、 皮質(zhì)下性（腔隙性梗死和皮質(zhì)下白質(zhì)腦?。￢D. 單發(fā)梗死性（關(guān)鍵部位）癡呆、 低灌注性癡呆 腦出血性癡呆、 特殊動(dòng)脈疾病引起的癡呆. 混合型癡呆（AD與VD） 在特殊動(dòng)脈疾病引起的癡呆丈，特殊動(dòng)脈疾病包括伴皮質(zhì)下 梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病（CADASIL）和 腦淀粉樣血管病等.管性認(rèn)知障礙1 （VCI）的概念 VCI所包涵的內(nèi)容大部分是VD名稱(chēng)下的疾病范疇，但最 重要的是：把既往不受重視的非癡呆性血管性認(rèn)知障 礙能夠納入其中，這樣就使得未達(dá)到癡呆程度的那些 患者能夠得到早期診斷和適當(dāng)?shù)闹委?VCI

9、分型 （Rokewood 法）I VC I無(wú)癡呆有/無(wú)遺忘混合性VaD/變性性疾病臨床判斷和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)“純力 VaD皮質(zhì)型和皮質(zhì)下型i由于血管性認(rèn)知障礙(VCI)目前缺少診斷標(biāo)準(zhǔn)和指南. 故本次仍以血管性癡呆(VD)為關(guān)枝詞向大家介紹其 診治進(jìn)展.認(rèn)知損害分類(lèi)%22%ll<Vb Mild cognitive impairment Dementia with Lewy bodies Vascular Mixed Other Alzheimer disease Alzhelmers lid Alzheimer oderate Alzheimer's evereSource: Icon

10、 and Landis, Fall 2000占?xì)v史回顧 1899年：動(dòng)脈發(fā)化性和老年性茄呆就被認(rèn)為是不同的綜合征 1969年：Mayer-Gross描述血管性癡呆(vascular dementia> VaD) >拖出高血壓 占其中50%以上； 1974年：Hachinski等提出多發(fā)梗死性癡呆(aulti-infarct dementia> MID)的概念和HIS; 1985年：Loeb提出適用廣泛的VaD概念; 1990s:Bowler和Hachinski提出血管牲認(rèn)知功能損害( vascular cognitive impairnent> VCI);血管性癡呆的診

11、斷-DSM IV多個(gè)認(rèn)知功能損害：記憶損窖(2) 一個(gè)或多個(gè)以下其他認(rèn)知功能損害語(yǔ)言應(yīng)用認(rèn)識(shí) 視-空間功能執(zhí)行功能異常血管性癡呆的診斷-DSM IV B.明顯地夠響社會(huì)和職業(yè)功能，并與以往水平相比有顯著的降低 C.有與癡呆發(fā)生相關(guān)的腦卒中的癥狀.體征和夠像證據(jù)血管性癡呆的研究標(biāo)準(zhǔn)NINDS-AIREN 標(biāo)準(zhǔn)A：癡呆B：腦血管疾病C： A和B相關(guān)(肯定、可能.可疑)Ranmn et af ； ,Vri/m/>/ry /W.T- 43： 2S0£ NTNDA-ATREN標(biāo)準(zhǔn)中的癡呆定義A：神經(jīng)心理學(xué)檢查證明的以下?lián)p害：(1 )記憶(2)2項(xiàng)其他：定向；語(yǔ)言；視覺(jué)-空 間功能；注意；

12、執(zhí)行功能；運(yùn)動(dòng)控 制；應(yīng)用B： A影響日常生活能力NINDA-AIREN 標(biāo)準(zhǔn) 中的腦血管疾病定義有與腦卒中/土腦卒中病史相關(guān)的局灶體征必須有腦血管疾病的彩像學(xué)檢查證據(jù)，可為多發(fā)大血管性梗死(MID).單個(gè)重要部位(丘腦.PCA. ACA)腔隙梗死(多發(fā)、底節(jié)、白質(zhì))廣泛的腦室旁白質(zhì)病變未推薦用HISRoman cl al f1993； 43： 2S0NINDA-AIREN標(biāo)準(zhǔn)的要求癡呆應(yīng)與腦血管疾病有時(shí)間關(guān)系在卒中后3月內(nèi)發(fā)生排除卒中前即有AD (5. 5X-16. 3%)突然或快速起病波動(dòng)或階樣樣病程Roman e/ ah Neurology 1993431 250不支持表現(xiàn) 早期嚴(yán)重記憶

13、損害 語(yǔ)言功能損害 失用、失認(rèn) 沒(méi)有局灶體征 無(wú)神經(jīng)夠像學(xué)證據(jù)L管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)NIND AAIREN標(biāo)準(zhǔn)的要求支持表現(xiàn)早期步態(tài)異常.易跌倒帕金森癥表現(xiàn)早期排尿異常人格、情感障礙 精神運(yùn)動(dòng)遲滯執(zhí)行功能差 Ku man rt ah Neurology 199J; 43： 250VaD的定義：血管性癡呆系指缺血性、出血性腦血管疾 病引起的腦損害所致的癡呆.診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床4良可能（probable）血管性癡呆 可能為（possible ）血管性癡呆 確診血管性癡呆 排除性診斷（排除其它原因所致的癡呆） a：當(dāng)血管牲疝呆“其它原囲浙it的疥呆時(shí). 用并列診Wh而不用瀝合牲

14、參呆.的診斷.一 臨床艮可能血管性癡呆 1.癡呆符合DSM-IV-R的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功 能明顯下降，尤其是自身前后對(duì)比，記憶力下降，以 及2個(gè)以上認(rèn)知功能障礙，如定向力、注意、語(yǔ)言、視 空間功能、執(zhí)晳功能.運(yùn)動(dòng)控制等，其嚴(yán)重程度已干 擾日常生活，異經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)我證實(shí). 2.腦血管疾病的珍斷：臨床檢查有局灶性神經(jīng)系 統(tǒng)癥狀和佟征，如偏易I、中樞性面癱、感覺(jué)障礙、偏 盲、語(yǔ)言偉礙等，符合CT. MRI上相應(yīng)病灶，可有/無(wú) 卒中史臨床艮可能血管性癡呆 3癡呆與腦血管病密切相關(guān)，癡呆發(fā)生于卒中 后3個(gè)月內(nèi),并持續(xù)6個(gè)月以上；或認(rèn)知功能障 礙突然加重，或波動(dòng).或呈階梯樣逐漸進(jìn)展. 4.支持血

15、管性癡呆診斷： (1)認(rèn)知功能損害不均勻性(斑塊狀損害) (2)人格相對(duì)完整 (3)病程波動(dòng)、多次腦卒中史(4)可呈現(xiàn)步態(tài)障礙、假性球麻痹體征(5)存在腦血管病的危險(xiǎn)因素£ 二可能血管性癡呆 1符合上述癡呆的診斷 2 有腦血管病和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征 3癡呆和腦血管病可能有關(guān)，但在時(shí)間或影像 學(xué)方面證據(jù)不足三確診管性呆臨床診斷為很可能或可能的血管性癡呆，并由尸檢或活檢證實(shí)不含超過(guò)年齡相關(guān)的神經(jīng)原纖維纏結(jié)(NFTs)和老年斑(SP)數(shù)，以及其它 變性疾患組織學(xué)特征.人排除性診斷1意識(shí)障礙 2.其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的癡呆（如AIHF） 3 全身性疾病引起癡呆 4 精神疾?。ㄒ钟舭Y等）、VD

16、分型（Roman 法） (1)多發(fā)性梗死性癡呆； (2)單發(fā)性梗死性癡呆； (3)小血管性疾病引起的癡呆，包括多發(fā)性 腫隙性梗死.Binswanger皮質(zhì)滾粉樣管 (2)低灌注引起的癡呆； (5)出血性腦血管引起的癡呆； ( 6 )其他機(jī)制引急的癡呆。 Rcxnxin <>C. Tuiemichi TK. hrkiniuniu T ei.ai. Vasuukir dcmenlia: diagnostic crhetia for rcm?arch studies： rvpciri ol the NINDS-AIRLN ImnTKdkMvil Workshop. Neurology.

17、I W3.4Ji2) 25O-26<).STROKE 2<MM）； 31： 2592IVMid DSM-IIKn 55SUN IK<1£ VD分型(Loeb法) (1)多發(fā)性梗死性癡呆；(2 )關(guān)鍵部位梗死引起的癡呆； (3)多發(fā)性皮質(zhì)下腔隙病灶所致癡呆； ( 4 ) Binswanger; (5)以上VD2個(gè)或2個(gè)以上亞性的混合； (6)出血性病灶引起的癡呆； (7)由伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的腦常染色體顯性動(dòng) 脈病或家族性淀粉樣血管病和凝血病引起的癡呆；(8) Alzheimer病(AD)與VD混合. LocbC. Meyer JS. Va«ilnr d

18、ementia %liH «ciilily * J Ncumi So. I996.I4MI-2r3l-4OSubjects Kiofititied as having VaD according to vcw iocis diagnos tio ct itria癡呆的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)癡呆量表神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查神經(jīng)病理證實(shí)（一）常用癡呆診斷量表常用癡呆量表修訂的長(zhǎng)谷川癡呆董表（HDS）簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查法（MMSE）臨床癡呆兩表（CDR）日常生活能力量表（ADL）社會(huì)活動(dòng)能力調(diào)查表（FAQ）總體退化量表（GDS ）STROKE 2<MM）； 31： 2592總體退化量表(GDS

19、)1、無(wú)認(rèn)知功能減退2、非常輕微的認(rèn)知功能減退：忘記熟悉人名或物品3、輕度認(rèn)知功能減退：注意力減退、工作能力減退4、中度認(rèn)知功能減退：近記憶力減退、陌生地方迷路5、重度認(rèn)知功能減退：定向障礙、日常生活能力減退6、嚴(yán)重認(rèn)知功能減退：生活自理能力喪失、赭神癥狀7、極嚴(yán)重認(rèn)知功能減退：語(yǔ)言能力喪失、臥床管性癡呆的診斷的工具 1978年修訂的Hachinski缺血性量表臨床轉(zhuǎn)征 怠牲起從- 卒中丸 神經(jīng)系統(tǒng)冊(cè)灶握狀 神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征得分2122必立的多發(fā)的>5分：診斷血管性疝呆3-4分：可疑血管性癡呆 <2分：排除血管性拓呆23Ill二管性癡呆診斷的工具常用癡呆量表修訂的長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查法（MMSE）臨床癡呆兩表（CDR）日常生活能力量表（ADL）社會(huì)活動(dòng)能力調(diào)查表（FAQ）總體退化童表（GDS ）右（二）癡呆的實(shí)