腎動脈狹窄的診斷方法

1、精品腎動脈狹窄的診斷方法腎臟是一個維持機體水電解質(zhì)平衡及部分激素調(diào)節(jié)平衡的重要器官，在靜息狀態(tài)下心輸出量的25% 供應(yīng)腎臟，其中 90% 流入腎皮質(zhì)，腎臟6 秒完成 1 次血液循環(huán)，目前研究表明一部分引起腎動脈血供不足的病理原因可以通過臨床相關(guān)檢查確診，而另一些則相對隱匿。 引起腎動脈狹窄最主要的病因為腎動脈粥樣硬化，其他原因還有肌纖維發(fā)育不良、多發(fā)性大動脈炎、瘢痣病、曾接受過放射性治療等。由于腎動脈血供減少，流經(jīng)腎小球旁器的血流減少，激活了腎素- 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致腎性高血壓。及早準確診斷腎動脈狹窄對于后期治療至關(guān)重要，本文對目前腎動脈狹窄的診斷方法做一綜述。1 臨床表現(xiàn)1.1

2、 高血壓年齡小于 30 歲或大于 55 歲突發(fā)進展迅速的高血壓 （SBP>200 mmHg和/ 或 DBP>110mmHg ），表現(xiàn)為起病快、病程短、進行性高血壓，這些癥狀的出現(xiàn)往往提示治愈可能較大。 既往輕度高血壓或血壓控制有效突然加重或難以控制提示腎血管疾病的可能，聯(lián)合應(yīng)用 3 種降壓藥無效，此時 ACEI和ARB 類藥物降壓有效或腎功能迅速惡化。1.2 腰痛由于腎動脈栓塞或腎動脈內(nèi)壁分離引起，部分患者有上腹部或腰部外傷史。1.3 上腹部血管雜音可于上腹部、腎區(qū)或背部聽到收縮期高調(diào)連續(xù)性雜音。感謝下載載精品1.4 腎功能不全老年患者出現(xiàn)高血壓 ,同時伴有進行性或其他不明原因的腎

3、功能不全、蛋白尿。反復(fù)發(fā)作的肺水腫，尤其是UCG提示 EF值尚可的患者。1.5 繼發(fā)性醛固酮增多癥15% 的患者低鉀血癥（高腎素、醛固酮致尿鉀排泄過多）。2. 影像診斷方法2.1 計算機斷層掃描血管成像腎動脈血管成像 +CT 三維重建技術(shù)可以為我們提供準確的腎動脈的三維影像，特別是在肌纖維發(fā)育不良患者該檢查方法優(yōu)于核磁共振血管成像技術(shù)，診斷腎動脈狹窄的敏感性及特異性可達95% ，其放射性的對比劑有一定幾率會造成腎功能損傷，不適合碘過敏或血肌酐2.5mg/dl的患者。更加先進的 CT儀器及儀器使用技術(shù)的改進規(guī)程可以更加準確地評估腎動脈的狹窄程度1 。2.2 核磁共振腎臟功能較差的患者核磁共振血管

4、成像技術(shù)較為適用，腎臟功能較差的患者中 MRI 血管成像技術(shù)較為適用，其使用的釓造影劑對腎功能無影響，并可用于碘過敏的患者。 血氧水平依賴功能核磁（ BOLD-MRI ），它使用微型探測儀探測腎臟中的血氧濃度，其可配合影像學檢查方法進一步估算腎臟GFR,無需使用外源性對比劑、無電離輻射。核磁共振彈性成像原理（MRE ）可了解腎臟的彈性和質(zhì)量 2 。對于年輕腎動脈狹窄患者CE-MRA（ Contrast-EnhancedMagneticResonance Angiography，對比增強的核磁共振血管成像技術(shù)）是一項安全可靠的檢查方法，而 NC-MRA （Non-Contrast-Enhance

5、d Magnetic Resonance感謝下載載精品Angiography）擁有大的血管重現(xiàn)功能，并可作為CE-MRA 的替代 3 。相較于肌纖維發(fā)育不良性腎動脈狹窄，MRA 在診斷動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄技術(shù)上更為成熟，特別是對腎動脈近端（起始段3cm 范圍）損害分辨率高。但其不能提供腎臟血流動力學方面的信息并會過度估計了狹窄的嚴重程度，MRA 診斷腎動脈狹窄的敏感性性為94%, 特異性為 91% 。2.3 腎血管超聲多普勒腎血管超聲多普勒為無創(chuàng)傷性檢查，簡單易行，便于隨訪。診斷標準是： 收縮期峰值速度（ PSV）180cm/sec ，PSV 被認為是診斷最有價值的單一指標。腎動脈與主動脈

6、流速的比率（RAR）3.5, 提示有腎動脈狹窄 >60% ，若患者主動脈存在阻塞性疾病或主動脈瘤，主動脈血流出現(xiàn)異常,RAR 無意義；兩腎之間的腎內(nèi)（葉間動脈）RI 相差5% ，提示腎動脈狹窄；若在腎血管處未測到血流頻譜， 腎長徑 7cm ，則腎動脈可能完全閉塞。 但該項技術(shù)難以檢測出50% 的腎動脈狹窄及分支以下的狹窄，不能區(qū)別嚴重狹窄和完全閉塞；肥胖或腸脹氣的患者不易發(fā)現(xiàn)腎動脈；敏感性和特異性分別為75%-98% 和90%-100% 。3. 卡托普利實驗卡托普利試驗結(jié)合腎血管彩色多普勒超聲：服用卡托普利前后，病側(cè)腎臟的葉間動脈RI差值會明顯下降。檢測單側(cè)腎動脈狹窄的敏感性為93% ，

7、特異性為91% 。4. 腎動脈造影是診斷腎動脈狹窄的金標準腎動脈造影可對腎動脈進行準確的定位（單側(cè)或雙側(cè)、 開口處或主干 )、定性（狹窄級別和長度）、以及側(cè)枝循環(huán)形成情況。最近兩年的研究結(jié)果認為，血管造影檢查還應(yīng)作為診斷腎動脈狹窄的金標準。它是一項侵襲性操作， 患者需要感謝下載載精品注射含碘造影劑及接受 X線輻射，不宜作為腎血管疾病初篩的方法。腎動脈造影的指征為：年齡 <=30歲且無高血壓家族史。45 歲以上的惡性急進性高血壓或慢性高血壓短期內(nèi)轉(zhuǎn)為急進性高血壓者繼發(fā)于腰腹痛的高血壓，上腹部或腎區(qū)可聽到血管雜音。腎區(qū)外傷后繼發(fā)的惡性高血壓。5 腎圖檢測腎動脈供血不足者6快速靜脈注射法造影表

8、現(xiàn)兩側(cè)腎影或功能不對稱者7 腎功能檢測兩側(cè)有顯著差異而不能用其他腎病作解釋者.8擬診冠心病患者， 伴隨有發(fā)生腦血管疾病的危險性，一過性腦缺血、頸動脈雜音以及中風者，伴隨有頑固性高血壓、慢性缺血性腎病者， 以及伴隨有下肢動脈疼痛、缺血癥狀者， 應(yīng)在冠狀動脈造影后行非選擇性頸、腎及髂動脈造影，以除外頸、腎及髂動脈粥樣硬化病變，指導(dǎo)進一步藥物治療、動脈成形術(shù)或動脈內(nèi)支架術(shù)。5. 甲巰丙脯酸腎圖患者服用甲巰丙脯酸后，示蹤劑的吸收、積聚和排泄在患腎內(nèi)均有顯著延緩，而在鍵側(cè)腎臟變化不大，這使兩側(cè)腎圖的吸收率和排泄率不對稱性急差異性顯著加大。診斷標準為：最大高峰時間延遲>=11分鐘；患側(cè)明顯降低或用藥

9、后 2-3 分鐘兩側(cè)差異絕對值>9.9% ，患側(cè)延遲排泄 >5 分鐘。在腎功能正常時對評價腎血管性高血壓有一定價值，敏感性和特異性分別為90%-93% 和 93%-98% 。6. 外周靜脈血的腎素水平測定（ PRA ）PRA敏感度和特異度均分為80% 和 84% ，檢測腎素活性前2 周停用所有降壓藥物，采血易在中午時段患者步行4 小時候進行。約16% 特發(fā)性高血壓患者PRA升高，而超過20% 的腎血管病患者 PRA 正常，對缺血性腎病的診斷和評價治療反應(yīng)無明顯幫助。感謝下載載精品7. 腎靜脈腎素測定（ RVH ）RVH的功能性診斷標準是缺血側(cè)腎臟腎素分泌增高，而對側(cè)腎素分泌降低，患

10、者腎臟 PRA叫對側(cè)超過50% 即可確診為 RVH 。對側(cè)腎臟腎素分泌受抑制（腎靜脈腎素值 -下腔靜脈腎素值 =0 ）提示鍵側(cè)腎臟對高血壓的反應(yīng)正常，提示腎血管重建術(shù)可治愈高血壓。8. 甲巰丙脯酸試驗甲巰丙脯酸試驗為功能性檢測方法，腎血管病患者服用ACEI類藥物后 PRA特發(fā)性高血壓患者明顯增高，其敏感性和特異性分別為74% 和 89% ，檢測前患者應(yīng)停用所有利尿劑和 ACEI類藥物 1 周以上，需正常或高鹽飲食，服藥前和服藥后采血應(yīng)在同一體位，而且在血壓平穩(wěn)后進行，服用卡托普利25mg ，1 小時后采血。甲巰丙脯酸試驗陽性診斷標準：服藥后PRA大于 12ng/(ml·/h) ， P

11、RA升高值大于 10ng/(ml·/h) ，較PRA基底值升高 400% 以上，如果 PRA基底值大于3ng/(ml ·/h) ，則升高150% 以上。甲巰丙脯酸試驗敏感性較低，故不宜用于篩檢腎血管疾病患者，但其陰性預(yù)測值較高達95% 。感謝下載載精品參考文獻1 Luke A. Falesch, William Dennis Foley. Computed TomograpyAngiography of the RenalCirculationJ. Expert Review ofCardiovascular Therapy, 2009, 7: 269-271.2 Kwon SH, Lerman LO.Atherosclerotic Renal Artery Stenosis:CurrentStatusAdv Chronic Kidney Dis. 2015 May;22(3):224-31.3 Angeretti MG,LumiaD, Can ìA,Bar