1(講稿) 病歷書寫基本規(guī)范(2010版)ppt模版課件

1、1 1）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的2 2）文字、符號(hào)、圖表、影像、切片）文字、符號(hào)、圖表、影像、切片1 1）醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、）醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料2 2）歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為）歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為1 11 1）需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，如手術(shù)、有）需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，如手術(shù)、有創(chuàng)性診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥品或器材等；創(chuàng)性診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥品或器材等；2 2）患者本人；）患者本人；3 3）患者不具備

2、完全民事行為能力時(shí)，由法定代理人簽名；）患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由法定代理人簽名；4 4）患者因病無法簽字時(shí)，由患者授權(quán)的人員簽名；）患者因病無法簽字時(shí)，由患者授權(quán)的人員簽名；5 5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名。）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名。未滿未滿1818周歲的未成年人周歲的未成年人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人父母、成年兄或姐、關(guān)系密切的其他親屬父母、成年兄或姐、關(guān)系密切的其他親屬配偶、父母、成年子女、其他近親屬配偶、父母、成年子女、其他近親屬因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者

3、說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。1 1）入院記錄）入院記錄2 2）再次或多次入院記錄）再次或多次入院記錄3 3）2424小時(shí)內(nèi)入出院記錄小時(shí)內(nèi)入出院記錄4 4）2424小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄1 1）一般項(xiàng)目）一般項(xiàng)目 2 2）主訴）主訴 3 3）現(xiàn)病史）現(xiàn)病史 4 4）既往史）既往史5 5）個(gè)人史，婚育史、月

4、經(jīng)史，家族史）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史6 6）體格檢查）體格檢查7 7）專科情況）?？魄闆r 8 8）輔助檢查）輔助檢查9 9）初步診斷）初步診斷1010）醫(yī)生簽名）醫(yī)生簽名患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫主主 訴：患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間訴：患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史：歷次住院診療經(jīng)過的小結(jié)和本次入院的現(xiàn)病史現(xiàn)病史：歷次住院診療經(jīng)過的小結(jié)和本次入院的現(xiàn)病史書寫內(nèi)容：同入院記錄書寫內(nèi)容：同入院記錄1 1）一般項(xiàng)目（入院時(shí)間、出院時(shí)間）一般項(xiàng)目（入院時(shí)間、出院時(shí)間）2 2）主訴）主訴 3

5、3）入院情況）入院情況 4 4）入院診斷）入院診斷 5 5）診療經(jīng)過）診療經(jīng)過6 6）出院情況）出院情況 7 7）出院診斷）出院診斷8 8）出院醫(yī)囑）出院醫(yī)囑 9 9）醫(yī)師簽名）醫(yī)師簽名1 1）一般項(xiàng)目（入院時(shí)間、死亡時(shí)間）一般項(xiàng)目（入院時(shí)間、死亡時(shí)間）2 2）主訴）主訴 3 3）入院情況）入院情況 4 4）入院診斷）入院診斷 5 5）診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）6 6）死亡原因）死亡原因 7 7）死亡診斷）死亡診斷8 8）醫(yī)師簽名）醫(yī)師簽名內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族、國籍、單位、現(xiàn)住址、入院時(shí)間、記錄時(shí)間

6、、供史者等信族、國籍、單位、現(xiàn)住址、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、供史者等信息息現(xiàn)住址：要求現(xiàn)住址：要求具體、詳細(xì)具體、詳細(xì)入院時(shí)間與記錄時(shí)間：注意邏輯性入院時(shí)間與記錄時(shí)間：注意邏輯性u(píng)主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間主訴多于一項(xiàng)時(shí)，按發(fā)生的先后順序分別列出主訴多于一項(xiàng)時(shí)，按發(fā)生的先后順序分別列出主訴應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語，簡明扼要，不超過主訴應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語，簡明扼要，不超過2020個(gè)個(gè)漢字漢字要體現(xiàn)出癥狀要體現(xiàn)出癥狀+ +部位部位+ +時(shí)間時(shí)間主訴中一般不宜用病名或診斷性名詞，但同種疾病反復(fù)住院者除外。主訴中一般不宜用病名或診斷性名詞，但同種疾病反復(fù)住院者除外。如如“高壓血高壓血3 3

7、年，年，”為錯(cuò)誤寫法，但為錯(cuò)誤寫法，但“左乳腺癌，術(shù)后第左乳腺癌，術(shù)后第3 3次化療次化療”則則可以作為主訴可以作為主訴若患者入院前無任何癥狀或體征出現(xiàn)時(shí)，可用檢查檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴，若患者入院前無任何癥狀或體征出現(xiàn)時(shí)，可用檢查檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴，如如“檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石1010天天”。能導(dǎo)出第一診斷能導(dǎo)出第一診斷時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、發(fā)病原因及誘因時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、發(fā)病原因及誘因部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況等描述程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況等描述記錄伴隨癥狀及與主要癥狀之間的相互聯(lián)系記錄伴隨癥狀及與主要癥狀之間的相互聯(lián)系重要陰性癥

8、狀與體征重要陰性癥狀與體征詳細(xì)記錄發(fā)病至入院前在本院詳細(xì)記錄發(fā)病至入院前在本院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查及結(jié)果，治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果?；蚱渌t(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查及結(jié)果，治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱，需加對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱，需加“”“”。精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等。重等。心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要器官的疾病史，尤其心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要器官的疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的疾病史與鑒別診斷相關(guān)的疾病史手術(shù)史寫明因何疾病，何時(shí)在何醫(yī)院做何手術(shù)，手術(shù)結(jié)手術(shù)史寫明因何疾病，何時(shí)在何醫(yī)院做何手術(shù)，手術(shù)結(jié)果如何；

9、外傷史應(yīng)寫明受傷時(shí)間、原因、部位、程度、診療情況及結(jié)果果如何；外傷史應(yīng)寫明受傷時(shí)間、原因、部位、程度、診療情況及結(jié)果：（增加項(xiàng)目）：（增加項(xiàng)目）出生、成長及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行出生、成長及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度和業(yè)余愛好等。區(qū)）、受教育程度和業(yè)余愛好等。起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及攝入時(shí)間、每次（天）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及攝入時(shí)間、每次（天）攝入量，有攝入量，有無其他異嗜物和毒、麻藥品吸入史無其他異嗜物和毒、麻藥品吸入史，有無重大精神創(chuàng)傷史等。，有無重大精神創(chuàng)傷史等。尤其是與診斷和鑒別診斷有關(guān)的內(nèi)容

10、不能漏掉。尤其是與診斷和鑒別診斷有關(guān)的內(nèi)容不能漏掉。過去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無經(jīng)過去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無經(jīng)常與有物或有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。常與有物或有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。注意如實(shí)記錄，不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容，如診斷酒注意如實(shí)記錄，不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容，如診斷酒精性肝硬化的病人，僅記錄精性肝硬化的病人，僅記錄“酗酒酗酒”不夠，應(yīng)記錄飲酒量及飲酒期限。不夠，應(yīng)記錄飲酒量及飲酒期限。初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)

11、日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡，每次經(jīng)量多少、色澤及性狀，有無痛經(jīng)及白帶期或絕經(jīng)年齡，每次經(jīng)量多少、色澤及性狀，有無痛經(jīng)及白帶情況（量、氣味、性狀）等。記錄格式如下：情況（量、氣味、性狀）等。記錄格式如下： 經(jīng)期天數(shù)經(jīng)期天數(shù)初潮年齡初潮年齡絕經(jīng)年齡或未次月經(jīng)日期。如：絕經(jīng)年齡或未次月經(jīng)日期。如： 間隔時(shí)間間隔時(shí)間 3-4 3-43-4 3-413 - 4813 - 48歲歲 或或 13 - 2008-7-1613 - 2008-7-16 30-42 30-42 30-42 30-42是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、是否近親結(jié)婚，配偶健康狀況，若是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、是否近親結(jié)婚，配偶健康狀況，若配偶死亡應(yīng)寫明死亡

12、原因和時(shí)間。有無子女，子女健康情況等。配偶死亡應(yīng)寫明死亡原因和時(shí)間。有無子女，子女健康情況等。 婦產(chǎn)科患者應(yīng)記錄初孕年齡、妊娠和分娩次數(shù)、流產(chǎn)、早婦產(chǎn)科患者應(yīng)記錄初孕年齡、妊娠和分娩次數(shù)、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥熱，計(jì)劃生育措施，產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥熱，計(jì)劃生育措施，配偶健康情況等內(nèi)容。配偶健康情況等內(nèi)容。家族中有無同類病人家族中有無同類病人直系親屬健康情況直系親屬健康情況已故直系親屬死亡原因已故直系親屬死亡原因家族中有無遺傳傾向的疾病家族中有無遺傳傾向的疾病直系親屬：父母、兄弟、姐妹及子女直系親屬：父母、兄弟、姐妹及子女按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫

13、如實(shí)如實(shí)填寫生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）填寫生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述重點(diǎn)描述與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分內(nèi)容與主訴、現(xiàn)病史和第一診斷相符內(nèi)容與主訴、現(xiàn)病史和第一診斷相符避免用避免用疾病名稱和癥狀學(xué)疾病名稱和癥狀學(xué)名詞代替體征的描述名詞代替體征的描述按需要書寫專科情況，要求全面、正確按需要書寫?？魄闆r，要求全面、正確與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果寫明檢查日期寫明檢查日期非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)寫明檢查的醫(yī)院全稱非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)寫明檢查的醫(yī)院全稱避免用避免用“暫缺暫缺”

14、代替輔助檢查，若入院前確實(shí)未做任何檢代替輔助檢查，若入院前確實(shí)未做任何檢查的可說明。查的可說明。診斷合理、全面診斷合理、全面診斷名稱規(guī)范診斷名稱規(guī)范初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明，主前次后初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明，主前次后待診病例待診病例：應(yīng)列出可能性較大的診斷，同時(shí)在診斷名稱后加上：應(yīng)列出可能性較大的診斷，同時(shí)在診斷名稱后加上“？”手寫簽名手寫簽名字跡清晰、可辨字跡清晰、可辨注意醫(yī)師資質(zhì)注意醫(yī)師資質(zhì)由由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后在患者入院后8 8小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉后，寫出病例特點(diǎn)將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉后，寫出病例特點(diǎn)擬診

15、討論擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：緊扣病例特點(diǎn)，寫出（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：緊扣病例特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的分析思考過程，闡明診斷依據(jù)及鑒別診斷，必要時(shí)對(duì)對(duì)診斷的分析思考過程，闡明診斷依據(jù)及鑒別診斷，必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)問題進(jìn)行分析討論治療中的難點(diǎn)問題進(jìn)行分析討論診療計(jì)劃：針對(duì)病情制定具體明確的診治計(jì)劃（包括檢查診療計(jì)劃：針對(duì)病情制定具體明確的診治計(jì)劃（包括檢查計(jì)劃和治療計(jì)劃），要體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路。計(jì)劃和治療計(jì)劃），要體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路。基本要求：基本要求：經(jīng)治醫(yī)師書寫，經(jīng)治醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)和試用期實(shí)習(xí)和試用期醫(yī)務(wù)人員也可書寫（但應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員也可書寫（但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名）經(jīng)治醫(yī)師簽

16、名）先標(biāo)日期、時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容先標(biāo)日期、時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容書寫時(shí)限及次數(shù)：病危隨時(shí)記錄，至少每天書寫時(shí)限及次數(shù)：病危隨時(shí)記錄，至少每天1 1次；病重至少次；病重至少2 2天天1 1次；病情穩(wěn)定至少次；病情穩(wěn)定至少3 3天天1 1次次病情變化病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無并發(fā)癥及可能原因況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無并發(fā)癥及可能原因三級(jí)醫(yī)師查房記錄三級(jí)醫(yī)師查房記錄對(duì)原有診斷的修正及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據(jù)對(duì)原有診斷的修正及新診斷的確定，并簡要說明診斷依

17、據(jù)各種檢查結(jié)果的記錄，尤其應(yīng)記錄對(duì)異常結(jié)果臨床意義的分析、各種檢查結(jié)果的記錄，尤其應(yīng)記錄對(duì)異常結(jié)果臨床意義的分析、處理意見處理意見所采取的治療措施及理由，效果及有無不良反應(yīng)所采取的治療措施及理由，效果及有無不良反應(yīng)各種操作的詳細(xì)記錄各種操作的詳細(xì)記錄醫(yī)患溝通內(nèi)容的記錄醫(yī)患溝通內(nèi)容的記錄重點(diǎn)記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新的重點(diǎn)記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑避免抄襲首次病程記錄內(nèi)容避免抄襲首次病程記錄內(nèi)容記錄時(shí)要注明記錄時(shí)間和上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間記錄時(shí)要注明記錄時(shí)間和上級(jí)醫(yī)師查

18、房時(shí)間除記錄查房醫(yī)師除記錄查房醫(yī)師姓名姓名外，還應(yīng)記錄外，還應(yīng)記錄專業(yè)技術(shù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)職務(wù)間隔時(shí)間隨病情和診療情況確定間隔時(shí)間隨病情和診療情況確定科主任或副主任醫(yī)師以上科主任或副主任醫(yī)師以上確認(rèn)困難或療效不確切的病例確認(rèn)困難或療效不確切的病例討論時(shí)間討論時(shí)間 地點(diǎn)地點(diǎn) 參加人員姓名及職稱參加人員姓名及職稱 經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史：經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史： 各位醫(yī)師發(fā)言內(nèi)容：各位醫(yī)師發(fā)言內(nèi)容： 主持人總結(jié)意見：主持人總結(jié)意見： 主持人主持人/ /記錄人簽名記錄人簽名經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更變更時(shí)書寫時(shí)書寫交班記錄：由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄：由交班醫(yī)師在交班前完成接班記錄：由接班醫(yī)師在接班后接班記錄

19、：由接班醫(yī)師在接班后2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成患者住院期間需要轉(zhuǎn)科治療時(shí)書寫患者住院期間需要轉(zhuǎn)科治療時(shí)書寫經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收轉(zhuǎn)出記錄：轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出記錄：轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在轉(zhuǎn)出前前書寫完成書寫完成( (緊急情況除外緊急情況除外) )轉(zhuǎn)入記錄：轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于轉(zhuǎn)入后轉(zhuǎn)入記錄：轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于轉(zhuǎn)入后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成完成轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容：包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容：包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)

20、科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)出記錄中應(yīng)特別交代患者當(dāng)前的病情、治療、會(huì)診意見及注轉(zhuǎn)出記錄中應(yīng)特別交代患者當(dāng)前的病情、治療、會(huì)診意見及注意事項(xiàng)，意事項(xiàng)，住院時(shí)間較長，住院時(shí)間較長，每月每月作病情及診療情況的總結(jié)作病情及診療情況的總結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師書寫由經(jīng)治醫(yī)師書寫記錄內(nèi)容：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、記錄內(nèi)容：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、入院至本階段小結(jié)期間的病情演主訴、入院情況、入院診斷、入院至本階段小結(jié)期間的病情演變和診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、進(jìn)一步的診療方案、醫(yī)變

21、和診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、進(jìn)一步的診療方案、醫(yī)師簽名等。師簽名等。重點(diǎn)：入院至本階段小結(jié)前患者的病情演變、診療過程及重點(diǎn)：入院至本階段小結(jié)前患者的病情演變、診療過程及結(jié)果、目前診療措施及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案。結(jié)果、目前診療措施及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案。交交( (接接) )班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄6 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救結(jié)束時(shí)間及記錄時(shí)間小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救結(jié)束時(shí)間及記錄時(shí)間記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘分鐘按時(shí)間順序詳細(xì)記錄病情的全過程及采取的

22、具體措施，包按時(shí)間順序詳細(xì)記錄病情的全過程及采取的具體措施，包括藥物治療、氣管插管、呼吸機(jī)的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器的括藥物治療、氣管插管、呼吸機(jī)的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器的使用等使用等示例示例除手術(shù)以外的各種有創(chuàng)性診斷、治療性操作，如各種穿刺除手術(shù)以外的各種有創(chuàng)性診斷、治療性操作，如各種穿刺記錄、氣管插管記錄、輸血記錄等記錄、氣管插管記錄、輸血記錄等由操作醫(yī)師（人員）在操作結(jié)束后即刻書寫由操作醫(yī)師（人員）在操作結(jié)束后即刻書寫書寫內(nèi)容：記錄時(shí)間、操作名稱、開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、書寫內(nèi)容：記錄時(shí)間、操作名稱、開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利，有無不操作步驟、結(jié)果及患者

23、一般情況，記錄過程是否順利，有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作者簽名。良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作者簽名。2008-03-032008-03-03，1010：15 15 骨髓穿刺記錄骨髓穿刺記錄 開始時(shí)間：2008-03-03，9:10 結(jié)束時(shí)間： 2008-03-03，9:40 地 點(diǎn)：血液內(nèi)科檢查室 操作步驟：患者取俯臥位，取左髂后上棘為穿刺點(diǎn)。5%碘伏消毒穿刺術(shù)野皮膚2次，鋪蓋無菌洞巾。用2%利多卡因皮內(nèi)注射形成皮丘，然后垂直進(jìn)針，逐層麻醉，到骨膜后以穿刺點(diǎn)為中心，多點(diǎn)麻醉其周圍的骨膜，拔針后在局部輕輕按摩片刻。待皮下及骨膜浸潤麻醉后，將穿刺針套上針蕊，調(diào)整固

24、定器離針尖約11.5cm，用左手拇指和食指固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針從穿刺點(diǎn)以垂直方向左右旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，待有落空感后，拔出針蕊，套上干燥的無菌5ml注射器，抽吸骨髓液約0.2ml，涂片送檢。抽吸完畢，取下注射器，套入針蕊，然后拔出穿刺針。用消毒紗布?jí)浩却┐滩课唬⒂玫夥敬┐厅c(diǎn)，局部覆蓋消毒紗布、膠布固定。術(shù)畢患者未訴心悸、氣促、胸悶、頭昏、頭痛等，穿刺點(diǎn)無出血,穿刺順利完成。囑其術(shù)后保持敷料干燥三天。操作者簽名：周（職稱 會(huì)診記錄：指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療會(huì)診記錄：指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書定的記錄。機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分

25、別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書定的記錄。內(nèi)容包括：申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。內(nèi)容包括：申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄：應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)申請(qǐng)會(huì)診記錄：應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見記錄：應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或會(huì)診意見記錄：應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。患者手術(shù)前，由經(jīng)管醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)?；颊呤中g(shù)前，由經(jīng)管醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。記錄內(nèi)容：簡要病情、術(shù)前診斷（對(duì)可能影響手

26、術(shù)的其他記錄內(nèi)容：簡要病情、術(shù)前診斷（對(duì)可能影響手術(shù)的其他疾病診斷也應(yīng)寫出）、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施疾病診斷也應(yīng)寫出）、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中或術(shù)后注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中或術(shù)后注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。前查看患者相關(guān)情況等。擇期手術(shù)擇期手術(shù)必須必須有術(shù)前小結(jié)有術(shù)前小結(jié)急診手術(shù)可以不寫，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記急診手術(shù)可以不寫，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來錄中反映出來衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)管理辦法：一、二、三、四級(jí)衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)管理辦法：一、二、三、四級(jí)要求：要求：二、三、四二、三、四級(jí)

27、手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論級(jí)手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論術(shù)前討論：在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)患者病情較重或手術(shù)難術(shù)前討論：在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)患者病情較重或手術(shù)難度較大的病例進(jìn)行的討論度較大的病例進(jìn)行的討論記錄內(nèi)容：包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)記錄內(nèi)容：包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施以及出現(xiàn)意外時(shí)的應(yīng)對(duì)措施、中術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施以及出現(xiàn)意外時(shí)的應(yīng)對(duì)措施、參加討論人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，每位發(fā)言人的具體意見和參加討論人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，每位發(fā)言人的具體意見和主持人總結(jié)意見，討論日期，記錄者簽名等主持人總結(jié)意見，討論日期，記錄者簽名等1 1）麻醉術(shù)前訪

28、視記錄：可另頁書寫，也可在病程記錄中）麻醉術(shù)前訪視記錄：可另頁書寫，也可在病程記錄中2 2）麻醉記錄：）麻醉記錄：另頁書寫另頁書寫3 3）麻醉恢復(fù)記錄：）麻醉恢復(fù)記錄：4 4）麻醉術(shù)后訪視記錄（）麻醉術(shù)后訪視記錄（新新）：）：可另頁書寫，也可在病程記可另頁書寫，也可在病程記錄中錄中由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同完成由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同完成核查時(shí)點(diǎn)：麻醉實(shí)施前核查時(shí)點(diǎn)：麻醉實(shí)施前 手術(shù)開始前手術(shù)開始前 病人離開手術(shù)室前病人離開手術(shù)室前核查內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、核查內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉劑手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中使用器械及

29、物品的清部位、手術(shù)方式、麻醉劑手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中使用器械及物品的清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)，輸血病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)對(duì)，輸血病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)巡回護(hù)士對(duì)患者術(shù)中使用的血液、器械、敷料等的記錄巡回護(hù)士對(duì)患者術(shù)中使用的血液、器械、敷料等的記錄另頁書寫另頁書寫記錄內(nèi)容：患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)記錄內(nèi)容：患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用的器械、敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽中所用的器械、敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名。名。由參加手術(shù)的醫(yī)師書寫，術(shù)后即時(shí)完成由參加手術(shù)的醫(yī)師書寫，術(shù)后即時(shí)完成記錄內(nèi)容：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式

30、、手術(shù)方式、記錄內(nèi)容：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的內(nèi)容：手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的內(nèi)容：血壓、脈搏、呼吸、切口等情況，引流管內(nèi)容物及顏色、引流血壓、脈搏、呼吸、切口等情況，引流管內(nèi)容物及顏色、引流量、及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的癥狀和體征，特殊情況應(yīng)注明。量、及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的癥狀和體征，特殊情況應(yīng)注明。若術(shù)后首次病程錄與手術(shù)記錄不屬同一人所寫，應(yīng)避免在若術(shù)后首次病程錄與手術(shù)記錄不屬同一人所寫，應(yīng)避免在某此方面或數(shù)值上估計(jì)不一致的情況出現(xiàn)。某此方面或數(shù)值上估計(jì)不一致的情況出現(xiàn)。術(shù)后連術(shù)后連續(xù)續(xù)3 3天天病程記錄，且

31、必須有主刀醫(yī)師術(shù)后查看病人的病程記錄，且必須有主刀醫(yī)師術(shù)后查看病人的記錄。記錄。由由主刀醫(yī)師主刀醫(yī)師書寫，術(shù)后書寫，術(shù)后2424小小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下可由第時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下可由第一助手書寫，但必須主刀醫(yī)師親筆簽名。應(yīng)當(dāng)另頁書寫。一助手書寫，但必須主刀醫(yī)師親筆簽名。應(yīng)當(dāng)另頁書寫。記錄內(nèi)容：一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、記錄內(nèi)容：一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中輸手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中輸血成份及數(shù)量、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理、手術(shù)結(jié)果（包括手術(shù)血成份及數(shù)量、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理、手術(shù)結(jié)果（包括手術(shù)

32、中標(biāo)本是否送病檢及標(biāo)本件數(shù)）等。中標(biāo)本是否送病檢及標(biāo)本件數(shù)）等。體位體位手術(shù)部位消毒方法手術(shù)部位消毒方法手術(shù)切口及組織分層解剖手術(shù)切口及組織分層解剖手術(shù)步驟手術(shù)步驟改變?cè)中g(shù)計(jì)劃的理由及患者近親屬的意見、簽名改變?cè)中g(shù)計(jì)劃的理由及患者近親屬的意見、簽名術(shù)中出血量、輸血量、輸液量，切除物去向，是否送病檢術(shù)中出血量、輸血量、輸液量，切除物去向，是否送病檢術(shù)中麻醉及麻醉中病人情況、是否發(fā)生意外、麻醉效果術(shù)中麻醉及麻醉中病人情況、是否發(fā)生意外、麻醉效果術(shù)中使用的特殊置換物名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、使用期限術(shù)中使用的特殊置換物名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、使用期限手術(shù)方式可用圖示在文字記錄后示意手術(shù)方式可用圖示在文字記錄后

33、示意出院記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的出院記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。完成。書寫內(nèi)容：包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診書寫內(nèi)容：包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。診療經(jīng)過：簡要的診斷經(jīng)過；主要的治療用藥名、療程、診療經(jīng)過：簡要的診斷經(jīng)過；主要的治療用藥名、療程、用量；特殊藥物或放射治療，藥名、總劑量、時(shí)限及繼續(xù)使用用量；特殊藥物或放射治療，藥名、總劑量、時(shí)限及繼續(xù)使用

34、的療程、總劑量及具體用法；手術(shù)名稱、方式及病檢結(jié)果；并的療程、總劑量及具體用法；手術(shù)名稱、方式及病檢結(jié)果；并發(fā)癥或不良反應(yīng)，診治還存在哪些問題等。發(fā)癥或不良反應(yīng)，診治還存在哪些問題等。出院診斷：診斷確切、全面，依據(jù)充分，主次排列有序出院診斷：診斷確切、全面，依據(jù)充分，主次排列有序出院情況：病人自覺癥狀，出院時(shí)的癥狀、體征及輔助檢出院情況：病人自覺癥狀，出院時(shí)的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，手術(shù)病人要說明傷口愈合情況，是否留置引流管、石查結(jié)果，手術(shù)病人要說明傷口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線等情況膏及拆線等情況出院醫(yī)囑：包括出院醫(yī)囑：包括 1 1）休息時(shí)間）休息時(shí)間 2 2）繼續(xù)治療的醫(yī)囑）繼續(xù)治療的醫(yī)囑 3 3）有）有傷口的應(yīng)交代出院后換藥的有關(guān)事項(xiàng)傷口的應(yīng)交代出院后換藥的有關(guān)事項(xiàng) 4 4）康復(fù)指導(dǎo)）康復(fù)指導(dǎo) 5 5）出院后）出院后隨訪及其他注意事項(xiàng)隨訪及其他注意事項(xiàng)醫(yī)師簽名：合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名：合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師簽名死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡