胃食管反流病中醫(yī)臨床證候與胃食管動力學實驗室指標相關(guān)性分析

1、胃食管反流病中醫(yī)臨床證候與胃食管動力學實驗室指標相關(guān)性分析    【摘要】  目的研究胃食管反流?。℅ERD）的中醫(yī)臨床證候與胃食管動力學實驗室指標相關(guān)性。方法從250例行食道測壓及24 h動態(tài)測酸檢查的患者中選取87例具有胃食管反流(GRE)癥狀且確診為胃食管反流病的病例進行分析。結(jié)果肝胃不和證44例，靜息時下食管括約肌壓（LESP）低于脾胃濕熱型、脾胃虛弱型、陰虛胃燥型，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；脾胃濕熱證27例，平靜呼吸時的隔角壓（CDP）低于其他三型（P<0.05），食道24h動態(tài)pH測定pH<4百分比17.05（

2、均值），高于其他三型（P<0.05）；脾胃虛弱證6例，陰虛胃燥證10例。結(jié)論胃食管反流病中醫(yī)各種證型的胃食管動力學實驗室指標表現(xiàn)有不同的特點。 【關(guān)鍵詞】  胃食管反流病 中醫(yī)證型 胃食管動力學胃食管反流病（GERD）是胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管，出現(xiàn)燒心、反酸、噯氣、胸骨后灼痛，咽部如有物堵或梗塞感，甚至吞咽不利或有食物溢出等癥狀，并可導致食管炎和咽喉、氣管等食管以外的組織損害的疾病，是臨床常見的消化道動力障礙性疾病。筆者自2006-102007-04對87名GERD患者進行臨床觀察?，F(xiàn)報道如下。1  臨床資料    在消化專科門診和

3、住院就診經(jīng)胃鏡、食道24h pH和（或）質(zhì)子泵抑制劑(PPI)試驗確診的GERD患者，有典型反酸、反食、燒心或合并有胸痛等癥狀至少6個月以上；近兩周未用任何抑酸類的藥物的患者, 排除合并其他消化系統(tǒng)疾病及嚴重心腦疾病患者，并按照中醫(yī)診斷標準分型。本組男45例，女42例；年齡1865歲，平均47歲。2 方法2.1 中醫(yī)臨床分型標準中醫(yī)辨證根據(jù)其臨床表現(xiàn)，參照衛(wèi)生部2002年版中藥新藥臨床研究指導原則，分為肝胃不和型、脾胃濕熱型、脾胃虛弱型及陰虛胃燥型等4個證型： 肝胃不和型：胸骨后灼熱感，伴胃脹、噯氣或吐苦水，性情急躁，舌淡苔微黃，脈弦；脾胃濕熱型：胸骨后燒灼痛，惡熱飲，口吐酸水或苦水，口干口臭

4、，口渴不喜飲，納少，大便干，苔黃膩，脈濡數(shù)； 脾胃虛弱型：胸骨后灼熱痛，進食則舒，伴胃脘饑餓痛，喜熱喜按，身倦乏力，舌淡苔白，脈弱無力； 陰虛胃燥型：胸骨后灼熱感，進食困難，口干咽燥，渴喜冷飲，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細數(shù)。2.2 食道24h動態(tài)pH測定所用儀器為Synectics Digitrapper MkIII型24h pH動態(tài)測酸儀，所得參數(shù)Demeester積分正常值為1472，大于14.72為陽性，小于14.72為陰性；Demeester積分分級：<1472為0級；147250為I級；50100為級；>100為級。食道測壓：使用的是灌注式MMC食道測壓儀(Digitrap

5、per MK III, Medtronics, Minneapolis, MN, USA)，采用定點牽拉法檢測。統(tǒng)計學方面采用SPSS11.0軟件進行數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計處理，計量資料結(jié)果以±s表示，經(jīng)方差齊性檢驗后，采用t檢驗。檢驗水準為0.05。3  結(jié)果3.1 各證型食管動力功能比較見表1。肝胃不和型GERD的LESP（靜息時的下食管括約肌壓）低于脾胃濕熱型、脾胃虛弱型、陰虛胃燥型，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）, 脾胃濕熱型CDP（平靜呼吸時的膈角壓）低于肝胃不和型、脾胃虛弱型、陰虛胃燥型，且有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。食管體部收縮壓比較，各證型組間比較無差別

6、（P>0.05）。表1  GERD各證型胃食管動力功能比較（略）mmHg3.2 各證型食道24h動態(tài)pH測定比較肝胃不和證患者的食道24h動態(tài)pH測定表現(xiàn)： Demeester積分分級I級者20例，級者17例，級者7例，pH<4者百分比10.28（均值）；脾胃濕熱型Demeester積分分級級者18例，級者9例，pH<4者百分比17.05（均值）；脾胃虛弱型Demeester積分分級I級者2例，級者1例，級者3例，pH<4者百分比7.1（均值）；陰虛胃燥型Demeester積分分級級者4例，級者6例，pH<4者百分比11.8（均值）。4 討論胃食管反流病

7、(GERD)屬胃腸動力病(GIMD)范疇，其中30%50%存在內(nèi)鏡下食管炎，另外50%70%患者無內(nèi)鏡下粘膜破損，后者稱為非糜爛性反流病(non一erosive reflux disease，NERD)。以往認為NERD屬于GERD的早期、輕度階段，發(fā)病過程是從NERD發(fā)展為反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)和Barrett食管。美國學者Fass等1摒棄GERD作為一種疾病譜的概念模式，而將其分為3個獨立類型：NERD、RE和BE，統(tǒng)稱為GERD相關(guān)性疾病。GERD的發(fā)病機制是防御機制削弱及食管清除酸能力下降，主要變化為食管下括約肌壓力(LESP)降低、一過性食管下括約

8、肌松弛(tLESR)過度等。主要損傷因素為過多的胃內(nèi)容物主要是胃酸反流入食管引起食管黏膜損傷，膽汁和消化酶也可對食管黏膜造成損傷2。食管胃連接處(EGJ)包括LES、膈角（CD）、膈食管韌帶、His角等，其中LES、膈角功能抗反流作用最為重要，其他如膈食管裂孔和腹內(nèi)食管段等解剖因素也被認為與反流有關(guān)。靜息時LES為高壓區(qū)，壓力維持在1030 mmHg，吞咽時LES松弛，使食團通過進入胃內(nèi)。在腹內(nèi)壓升高(如咳嗽、打噴嚏、彎腰等)和深吸氣時，膈腳收縮疊加在LES上，使EGJ區(qū)域的壓力進一步增加，起到抗反流的第二道防線的作用。健康人LES在消化期和不同消化間期壓力變化也很大，在胃竇移行性復合運動(M

9、MC )期時，LESP明顯升高，甚至可高達80 mmHg以上，同時伴LES松弛不全，這很可能是MMC 期時下食管括約肌生理性的一種抗反流機制。餐后LESP明顯下降。LESP低于6 mmHg時，尤其接近于0 mmHg時，易發(fā)生反流。短暫性食管下括約肌松弛(TLESR)系指非吞咽情況下LES發(fā)生自發(fā)性松弛，可持續(xù)810 s，長于吞咽時LES松弛，并常伴GER。存在于腦干中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的氨基丁酸被認為是介導TLESR的重要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)3。食管測壓并不直接反映反流，故不能用于GERD診斷，但可反映食管腔內(nèi)壓力變化，顯示LES和食管體部在靜息時和吞咽后的動力狀況，為深入研究GERD發(fā)病機制及診治提供客

10、觀的參考依據(jù)。如LES壓力明顯低下，尤其是<6 mmHg(1 kPa= 75 mmHg)或頻繁出現(xiàn)TLESR，遠端食管蠕動收縮幅度<30 mmHg，均提示發(fā)生反流和食管清除功能明顯降低，有利于臨床診斷4。西醫(yī)在治療上主要是減少胃食管反流，減低反流物酸度，增強食管泵作用，保護食管黏膜。包括一般治療：床高頭低位，減少體位性反流，調(diào)節(jié)飲食，維持水電解質(zhì)平衡；藥物治療：用抗酸藥、黏膜保護劑及胃腸動力藥。外科和內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證是服抗酸藥治療有效者，目的是避免長期服藥，避免不良反應(yīng)和提高生存質(zhì)量。內(nèi)鏡治療包括賁門縫窄術(shù)、射頻消融術(shù)、假體置入術(shù)、生物膠注入術(shù)等。腹腔鏡或開腹胃底折疊術(shù)在合并食管裂

11、孔疝者仍是首選方法。百事通    GERD目前沒有統(tǒng)一的中醫(yī)名稱，其臨床表現(xiàn)有如下幾個方面：食管的刺激癥狀或粘膜炎癥：如胸痛，甚至呈燒灼樣或心絞痛樣，可放射至背部；反酸；呃逆；燒心。反流物刺激鄰近組織的表現(xiàn)：咳嗽，尤以夜問或早晨為甚；反復發(fā)作的哮喘，常規(guī)治療無效或加重；低通氣型夜間呼吸暫停；咽喉炎?？砂橛形概趴昭泳彽谋憩F(xiàn)：暖氣，嘔吐，早飽，上腹脹等，中醫(yī)病名常根據(jù)患者的主癥來確定，本病(GERD)的主癥為燒心、反酸、胸骨后灼痛不適、吞咽困難、咽部不適或異物感等，因此本病可分別屬于中醫(yī)學之“吐酸”“嘈雜”“胸痹”“噎膈”“梅核氣”“胃痞”“胃痛”等病范疇，陳蔚文等5

12、根據(jù)內(nèi)經(jīng)及醫(yī)林繩墨等文獻記載：“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以至咽溢之間，不及吐出而咽下，酸味刺心，有若吞酸之狀也”，認為吞酸證與GERD的解剖學概念、病理生理基礎(chǔ)相近。黃堅樟等6指出反流性食管炎用“吐酸”病來概括其中醫(yī)診斷既可反映GERD的致病機制，又可突出其臨床特點。但也有人提出，這指泛吐酸水的癥狀而言，有以偏蓋全之嫌。譚萬初等7引用陳無擇對胸痞的論述，提出用“胸痞”作為GERD的中醫(yī)病名。國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國家標準中醫(yī)臨床診療術(shù)語?疾病病部首次將本病稱為“食管癉”，與GERD的反流性食管炎十分相近，但只能反映胃鏡陽性GERD，對大多數(shù)胃鏡陰性患者來講并不確切8。關(guān)于GERD的病因病機，多

13、數(shù)醫(yī)家認為，本病病位在胃，與肝關(guān)系密切，發(fā)病多由情志失和、飲食失調(diào)所致肝胃不和或脾胃虧虛，胃氣上逆，從而出現(xiàn)反酸、噯氣、腹?jié)M、惡心、嘔吐等一系列臨床表現(xiàn)，主要病邪為濕、痰、氣、瘀9。GERD中醫(yī)的各種證型與胃食管動力學實驗室指標相關(guān)性表現(xiàn)有不同特點，可用中醫(yī)學的觀點來解釋：熱為陽邪，其性炎上；濕性黏滯，與熱邪交結(jié)，纏綿難愈，故脾胃濕熱可致食管酸暴露時間延長；肝主疏泄，肝的疏泄功能正常是脾胃正常升降的一個重要條件，肝胃不和，則胃氣上逆，結(jié)合胃食管動力學實驗室指標，肝胃不和更易出現(xiàn)LESP減低，故胃食管返流病以肝胃不和型多見，且返流程度以輕中度為主；脾胃虛弱，氣虛不攝，致賁門松弛甚則形成GER；陰

14、虛胃燥，虛火上炎，故也可致吐酸、嘈雜等胃食管返流的癥狀。根據(jù)中醫(yī)辨證，脾胃濕熱證用清熱除濕法，方用三仁湯，反酸明顯者可加用瓦楞子、海螵蛸、煅牡蠣、煅龍骨；肝胃不和證用疏肝理氣、和胃降逆法，方用四逆散，加青皮、郁金、香附、沉香；陰虛胃燥證治宜益氣養(yǎng)陰，和胃降逆法，方用一貫煎合左金丸；脾胃虛弱證用健脾和胃降逆法，偏氣虛者用補中益氣湯，偏脾陽虛者用理中湯，偏陰虛者用麥門冬湯。本研究旨在通過對GERD中醫(yī)各證型的分布情況與胃食管動力學實驗室指標相關(guān)性的分析，初步探索GERD中醫(yī)證候的病理生理學基礎(chǔ)，為探索中醫(yī)藥治療與微觀指標的關(guān)系提供依據(jù)，可使中醫(yī)藥治療療效定量化、標準化，為GERD的治療提供可靠的中

15、醫(yī)治療途徑?！緟⒖嘉墨I】  1Fass ROfman JJGastroesophageal reflux disease-should we adopt a new conceptual frameworkJ.Am J Gastroenterol，2002，97：1901.2中國胃食管返流病共識意見專家組.中國胃食管返流病共識意見J.中華內(nèi)科雜志，2007，46（2）：170.3許國銘. 胃食管返流病的研究回顧與世紀展望J.第二軍醫(yī)大學學報，2000，22(3) ：201. 4Vaezi MF， Richter JE Role of acid and duodenogastroesophageal reflux in gastroesophageal reflux disease J.Gastroemero