血脂異常臨床診斷和治療

1、血脂異常臨床診斷和治療第一節(jié)血脂與脂蛋白一、血脂1、什么是血脂?血脂是血中所含脂質(zhì)的總稱。脂質(zhì)是一大類化學(xué)物質(zhì),主要包括膽固醇、甘油三酯(也就是中性脂肪、磷脂、脂肪酸等。2、血脂的來源有哪些?外源性:來自富含膽固醇的食物,如蛋黃、奶油、腦組織、內(nèi)臟(特別是肝臟及脂肪豐富的魚肉類。內(nèi)源性:由體內(nèi)自身合成。兩種來源的血脂可以相互制約。正常情況下:當(dāng)攝入食物中脂肪、膽固醇含量增高時(shí),腸道吸收增加,血脂濃度上升,同時(shí)肝臟的合成受抑制;攝入減少時(shí),肝臟合成將加速,故最終血脂濃度保持相對平衡。當(dāng)肝臟代謝紊亂時(shí):便不能正常地調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝,此時(shí)若繼續(xù)進(jìn)食高脂食物,必然導(dǎo)致血脂濃度持續(xù)增高。二、脂蛋白血脂是不溶

2、于水的,在血液中它們必須和一類特殊的蛋白質(zhì)相結(jié)合,形成溶于水的復(fù)合物,這種復(fù)合物就叫做脂蛋白。(一脂蛋白主要包括哪些?應(yīng)用超速離心的方法,可將血漿脂蛋白分為:1、乳糜顆粒(CM2、極低密度脂蛋白(VLDL3、低密度脂蛋白(LDL4、高密度脂蛋白(HDL(二脂蛋白的大小(超速離心法 (三人血漿脂蛋白的分類和成分 (四脂蛋白的臨床意義乳糜微粒(CM:正常人空腹12小時(shí)后血清中無CM;餐后以及某些病理狀態(tài)下血液中含有大量CM時(shí),血液外觀渾濁。極低密度脂蛋白(VLDL:在沒有CM存在的血清中,其TG的水平主要反映VLDL的多少。低密度脂蛋白(LDL:LDL將膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到外周組織。高密度脂蛋白(HDL:

3、HDL將膽固醇從外周組織(包括動(dòng)脈粥樣硬化斑塊轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行再循環(huán)或以膽酸的形式排泄,此過程稱為膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)。(五什么是載脂蛋白?與膽固醇和甘油三酯結(jié)合在一起的特殊蛋白質(zhì)稱為載脂蛋白(Apo;以多種形式存在于各類脂蛋白中,目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的載脂蛋白有20余種;乳糜微粒主要含Apo B48,VLDL和LDL主要含Apo B100, HDL中的載脂蛋白以Apo A為主。第二節(jié)血脂異常的檢出一、臨床上常規(guī)檢測的血脂項(xiàng)目 二、血脂檢查的重點(diǎn)對象 第三節(jié)血脂異常的診斷和分類一、血脂異常在臨床上可分為4種類型1、高膽固醇血癥2、高甘油三酯血癥3、混合型血脂異常4、低高密度脂蛋白血癥二、血脂異常的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)

4、(mmol/L 第四節(jié)血脂異?；颊叩木C合危險(xiǎn)評估一、綜合危險(xiǎn)發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)性不僅取決于個(gè)體具有某一危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度,而且更取決于個(gè)體同時(shí)具有危險(xiǎn)因素的數(shù)目。是危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度,稱之為多重危險(xiǎn)因素的綜合危險(xiǎn)。二、血脂異常危險(xiǎn)分層方案 三、主要危險(xiǎn)因素血清膽固醇升高。四、其它危險(xiǎn)因素1、高血壓(血壓140/90mmHg或接受降壓藥物治療2、年齡(男性45歲,女性55歲3、吸煙(1支/日5、肥胖(BMI28kg/m26、早發(fā)缺血性心血管病家族史(一級親屬首次發(fā)病時(shí)男<55歲,女<65歲冠心病:急性冠狀動(dòng)脈綜合征(包括不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌

5、梗死;穩(wěn)定性心絞痛;陳舊性心肌梗死;有客觀證據(jù)的心肌缺血;冠狀動(dòng)脈介入治療及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的患者。冠心病等危癥:缺血性腦卒中;周圍動(dòng)脈疾病;腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈病(如短暫性腦缺血;糖尿病。五、代謝綜合征具備以下的三項(xiàng)或更多即可作出診斷:腹部肥胖:腰圍男性>90cm,女性>85cm血壓:130/85mmHg空腹血糖6.1mmol/L或糖負(fù)荷后2h血糖7.8mmol/L或有糖尿病史。第五節(jié)血脂異常的治療一、血脂異常的治療原則1、最主要的目的是防治心血管病。2、根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管病危險(xiǎn)因素,結(jié)合血脂水平進(jìn)行全面評價(jià)。3、飲食治療和改善生活方式是血脂異

6、常治療的基礎(chǔ)措施。無論是否進(jìn)行藥物調(diào)脂治療都必須堅(jiān)持飲食控制和改善生活方式。4、在決定采用藥物進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí),要全面了解患者患冠心病及伴隨的危險(xiǎn)因素情況。在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí),應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。5、應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)度分層決定調(diào)脂治療的措施和降低LDL-C 的目標(biāo)值。二、血脂異常患者開始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值 第六節(jié)治療性生活方式改變(TLC一、治療性生活方式改變的主要內(nèi)容1、減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。2、選擇能降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纖維。3、減輕體重。4、增加有規(guī)律的體力活動(dòng)。5、采取針對其它心血管病危險(xiǎn)因素的措施,如戒煙、限鹽、降低血壓等。二、

7、治療性生活方式改變的基本要素1、減少使LDL-C增加的營養(yǎng)素飽和脂肪酸<總熱量的7%;膳食膽固醇<200mg/日。2、增加能降低LDL-C的膳食成分植物固醇:2g/日;可溶性纖維素:10-25g/日;總熱量:調(diào)節(jié)到能夠保持理想體重或能夠預(yù)防體重增加。3、體力活動(dòng)包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉,每天至少多消耗200kcal熱量。三、其它(一植物固醇植物固醇就是存在于植物中的類似于膽固醇的物質(zhì),化學(xué)結(jié)構(gòu)與膽固醇很相似,但其作用與膽固醇截然不同。植物固醇是植物中的一種活性成分,對人體健康有很多益處。植物固醇在腸道內(nèi)可以與膽固醇競爭,減少膽固醇吸收,有效地降低血液中的總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇,

8、而不影響血液中的高密度脂蛋白膽固醇。所有植物性食物中都含有植物固醇,但含量較高的是植物油類、豆類、堅(jiān)果類,雖說谷類、水果、蔬菜中植物固醇含量相對較低,但由于日常食用量較大,也提供了不少的植物固醇。(二脂肪酸按照脂肪酸的飽和度可分為:飽和脂肪酸;不飽和脂肪酸(不飽和脂肪酸,多不飽和脂肪酸。按空間結(jié)構(gòu)可分為:順式脂肪酸;反式脂肪酸1、飽和脂肪酸:碳鏈不含雙鍵的脂肪酸。2、不飽和脂肪酸含1個(gè)雙鍵的脂肪酸為單不飽和脂肪酸;含2個(gè)或以上雙鍵的脂肪酸為多不飽和脂肪酸。-3和-6不飽和脂肪酸從脂肪酸的甲基碳開始計(jì)算雙鍵在第三個(gè)碳原子上的稱-3不飽和脂肪酸,雙鍵在第六個(gè)碳原子上的稱-6不飽和脂肪酸。-3不飽和

9、脂肪酸:二十碳五烯酸(EPA,二十二碳六烯酸(DHA。-6不飽和脂肪酸:亞油酸,-亞麻酸,花生四烯酸。3、脂肪酸的來源膳食中的飽和脂肪酸主要來自動(dòng)物油脂和某些植物油(椰子油、棕櫚油和可可油。不飽和脂肪酸主要來自植物油和海產(chǎn)品,其中橄欖油、茶油、菜籽油、花生油等富含單不飽和脂肪酸,大豆油、芝麻油、玉米油、葵花籽油等富含多不飽和脂肪酸。4、植物油中脂肪酸的含量 5、反式脂肪酸反式脂肪酸的結(jié)構(gòu)脂肪酸主要是由氫和碳原子組成的長鏈,根據(jù)其結(jié)構(gòu)可以分為飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸(單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸。不飽和脂肪酸根據(jù)碳鏈上氫原子的位臵,又可分為兩種,如果氫原子都位于同一側(cè),叫做“順式脂肪酸”,如果

10、氫原子位于兩側(cè),叫做“反式脂肪酸”。 反式脂肪酸的作用食物中的不飽和脂肪酸主要是順式的,動(dòng)物脂肪有一小部分是反式的。人們在用化學(xué)方法對油進(jìn)行加工時(shí),有時(shí)會通過氫化作用給多不飽和脂肪酸加上氫原子,新加入的氫原子位于兩側(cè),變成了反式脂肪酸,這種人工化合物最典型的代表就是人造奶油或人造黃油。反式脂肪酸比較穩(wěn)定,便于保存。反式脂肪酸的性質(zhì)類似于飽和脂肪酸。脂肪酸的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,其性質(zhì)也跟著起了變化。多不飽和脂肪酸可以降低人體血液中的膽固醇水平,但是當(dāng)它們被氫化為反式脂肪酸后,作用卻恰恰相反,反式脂肪酸能升高LDL-C,降低HDL-C,增加患冠心病的危險(xiǎn)性。反式脂肪酸的來源反式脂肪酸在自然食品中含量很少

11、,人們平時(shí)食用的含有反式脂肪酸的食品,基本上來自含有人造奶油的食品。凡是含有氫化植物油的食品都可能含有反式脂肪酸,最常見的是烘烤食品(餅干、面包等、沙拉醬,以及炸薯?xiàng)l、炸雞塊、洋蔥圈等快餐食品,還有西式糕點(diǎn),巧克力派,咖啡伴侶,熱巧克力等。反式脂肪酸的名稱不一,一般都在商品包裝上標(biāo)注為“氫化植物油”、“植物起酥油”、“人造黃油”、“人造奶油”、“植物奶油”、“麥淇淋”、“起酥油”,其中都可能含有反式脂肪酸。(三血脂異常膳食控制方案 第七節(jié)藥物治療一、調(diào)脂藥物的分類他汀類;貝特類;煙酸類;膽酸螯合劑;膽固醇吸收抑制劑;其他。(一他汀類他汀類藥物經(jīng)過12年循證歷程,在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的地位,逐漸得

12、到肯定。1、作用機(jī)制競爭性抑制三羥基三甲基戊二酰輔酶A還原酶(HMG-COA還原酶,使肝臟內(nèi)源性膽固醇合成減少。2、降脂效果主要降低TC、LDL-C,兼降TG,輕度升高HDL-C。3、種類洛伐他汀(美降之,辛伐他汀(舒降之,普伐他汀(普拉固,阿托伐他汀(立普妥,現(xiàn)代中藥血脂康(主要成分洛伐他汀。4、不良反應(yīng)大多數(shù)人對他汀類藥物的耐受性良好,副作用通常較輕且短暫。常見不良反應(yīng)有:頭痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。0.5%-2%的病例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高。嚴(yán)重不良反應(yīng):肌痛、肌炎和橫紋肌溶解5、禁忌癥:膽汁郁積和活動(dòng)性肝病,妊娠。他汀類藥物常用劑量和最大劑量 現(xiàn)有他汀降低

13、 LDL-C 水平 30%- 40%所需劑量(標(biāo)準(zhǔn)劑量* (二貝特類1、作用機(jī)制:促進(jìn)脂肪酸氧化和甘油三酯代謝,減少VLDL在肝臟中的合成與分泌。2、降脂效果:主要降低TG ,升高HDL-C ,輕度降低TC、LDL-C3、種類:非諾貝特(立平脂、苯扎貝特(必降脂、吉非貝齊(諾衡。4、不良反應(yīng):常見不良反應(yīng)為消化不良、膽石癥等;也可引起肝臟血清酶升高和肌病。5、禁忌癥:嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重肝病。(三煙酸類1、作用機(jī)制:抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中VLDL合成和分泌。2、降脂效果:主要降TG,兼降LDL-C和TC,升高HDL-C。3、種類:煙酸,煙酸肌醇酯,阿西莫司(氧甲吡嗪4、不良反應(yīng):常見不良反

14、應(yīng)有顏面潮紅、高血糖、高尿酸(或痛風(fēng)、上消化道不適等。5、禁忌證:慢性肝病、嚴(yán)重痛風(fēng)、潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥。(四膽酸螯合劑1、作用機(jī)制:在腸道內(nèi)能與膽酸呈不可逆結(jié)合,因而阻礙膽酸的腸肝循環(huán),促進(jìn)膽酸隨大便排出體外,阻斷膽酸中膽固醇的重吸收。2、降脂效果:主要降低TC和LDL-C,不降TG3、種類:考來烯胺(消膽胺、考來替泊(降膽寧4、不良反應(yīng):常見不良反應(yīng)有胃腸不適、便秘,影響某些藥物的吸收。(五膽固醇吸收抑制劑1、作用機(jī)制:抑制膽固醇和植物固醇的吸收2、降脂效果:降低TC和LDL-C3、種類:依折麥布4、不良反應(yīng):最常見的不良反應(yīng)為頭痛、惡心;少數(shù)患者有CK 和轉(zhuǎn)氨酶升高。(六其他1、

15、普羅布考(丙丁酚:降低TC、LDL-C和HDL-C。2、-3脂肪酸:主要降低TG和輕度升高HDL-C,有海魚油、多烯康、脈絡(luò)康、魚油烯康、燕麥片、山楂丸、亞油酸、橡膠種子油、蠶蛹油、月見草油、藻酸雙酯鈉和絞股藍(lán)片等,這些調(diào)脂藥的基礎(chǔ)及臨床研究資料所見甚少,安全性及實(shí)際療效尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。(七調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用1. 他汀聯(lián)合依折麥布協(xié)同調(diào)脂,依折麥布不增加他汀類的不良反應(yīng),聯(lián)合治療適用于中等強(qiáng)度他汀治療膽固醇水平不達(dá)標(biāo)或不耐受者。2. 他汀聯(lián)合貝特能更有效降低 LDL-C和 TG 水平及升高 HDL-C 水平,但兩者合用發(fā)生肌病的危險(xiǎn)性增加。3. 他汀聯(lián)合魚油制劑治療混合型高脂血癥,且不增加各

16、自的不良反應(yīng)。不宜長期服用較大劑量 n-3,有增加出血的危險(xiǎn)及增加糖尿病和肥胖患者熱卡攝入。(八調(diào)脂藥物的安全性監(jiān)測需要藥物治療的血脂異常病人服藥前檢查安全指標(biāo)(ALT>正常上限2倍,暫不用藥尋找原因服用降脂藥物4-8周時(shí)復(fù)查安全指標(biāo)若正常,復(fù)查/3-6個(gè)月若仍正常,復(fù)查/6-12個(gè)月(若系服藥致ALT或AST>正常上限3倍和/或CK>正常上限5倍,立即停藥,并相應(yīng)處理第八節(jié)非藥物治療1. 飲食控制:每日攝入膽固醇<300mg,每日攝入碳水化合物占總能量的50%-65%。2. 控制體重: BMI 20-23.9kg/m2。3. 身體活動(dòng):每周5-7天。每次 30min

17、中等強(qiáng)度代謝運(yùn)動(dòng)。4. 戒煙、限制飲酒。第九節(jié)血脂化驗(yàn)單常用指標(biāo)的意義1. TC:總膽固醇,代表血中所有的膽固醇,水平高低與年齡、性別、飲食習(xí)慣、遺傳因素等有關(guān)。2. TG:甘油三酯,代表血中所有甘油三酯的含量;TG水平輕中度升高冠心病危險(xiǎn)性增加;重度升高記性胰腺炎發(fā)生率增加。3. LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇,LDL-C升高時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素。4.HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇,具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。5. ApoA1:載脂蛋白A1,與HDL-C水平呈明顯正相關(guān)。6. ApoB:載脂蛋白B, 與LDL-C水平呈明顯正相關(guān)。7. Lp(a:脂蛋白(a,ASCVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血脂

18、控制目標(biāo) 注:LDL-C 基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者,LDL-C 至少降低50%。極高危患者LDL-C 基線在目標(biāo)值以內(nèi)者,LDL-C 仍應(yīng)降低30%左右。血脂異常臨床診斷和治療測試題1、以下關(guān)于血脂的陳述哪項(xiàng)是正確的?(CC 血脂指的是血漿中包含的所有脂質(zhì)D 血脂是血液中的乳糜顆粒(CM、極低密度脂蛋白(VLDL、低密度脂蛋白(LDL和高密度脂蛋白(HDL。2、以下關(guān)于脂蛋白的陳述哪項(xiàng)是正確的?(B3、劉女士,57歲,TC:7.70mmol/L;TG:2.94mmol/L;HDL-C:0.83mmol/L。劉女士血脂異常的類型是什么?(D4、王先生,50歲,TC:6.70mmol/L;LDL-

19、C:5.00mmol/L;TG:1.58mmol/L; HDL-C:1.04mmol/L。王先生血脂異常的類型是什么?(A5、張先生,69歲,有糖尿病病史,TC:5.70mmol/L;TG:4.07mmol/L;HDL-C:1.04mmol/L。張先生血脂異常的類型是什么?(B6、劉女士,67歲,患高血壓10余年,未見其它異常。血脂檢查結(jié)果:TC: 6.74mmol/L;LDL-C:4.14mmol/L;TG:1.70mmol/L;HDL-C:1.04mmol/L。根據(jù)劉女士的情況,她10年內(nèi)發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度(危險(xiǎn)分層是什么?(A7、張先生,50歲,肥胖(BMI=28.6kg/m2,未見

20、其它異常。血脂檢查結(jié)果:TC:6.22mmol/L;LDL-C:3.37mmol/L;HDL-C:0.91mmol/L。根據(jù)張先生的情況,他10年內(nèi)發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度(危險(xiǎn)分層是什么?(B8、江女士,53歲,新近被確診為糖尿病,未見其它異常,血脂檢查結(jié)果:TC:5.70mmol/L;LDL-C:3.63mmol/L:TG:3.39mmol/L;HDL-C:0.91mmol/L。根據(jù)江女士的情況,她10年內(nèi)發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度(危險(xiǎn)分層是什么?9、李先生,57歲,有冠心病病史,以往有高膽固醇血癥,但未治療。本次血脂檢查的結(jié)果:TC:6.24mmol/L;LDL-C:3.78mmol/L;T

21、G:2.25mmol/L;HDL-C: 1.16mmol/L。根據(jù)李先生的情況,他10年內(nèi)發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度(危險(xiǎn)分層是什么?(A10、魏女士,30歲,體檢發(fā)現(xiàn)血清膽固醇升高,未見其他異常。TC: 6.37mmol/L;LDL-C:4.35mmol/L;TG:1.13mmol/L;HDL-C:1.16mmol/L。根據(jù)魏女士的情況,她10年內(nèi)發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度(危險(xiǎn)分層是什么?(C11、劉女士,67歲,患高血壓10余年,未見其它異常;血脂檢查結(jié)果:TC:6.74mmol/L,LDL-C:4.14mmol/L,TG:1.70mmol/L,HDL-C:1.04mmol/L。劉女士的治療措施

22、是什么?(CC.TLC治療+藥物治療劉女士降脂治療的目標(biāo)值是:(CA.LDL-C<4.14 mmol/LB. LDL-C<3.37 mmol/LC.LDL-C<2.59 mmol/LD. LDL-C<2.07 mmol/L12、張先生,50歲,肥胖(BMI=28.6kg/m2,未見其它異常。血脂檢查結(jié)果:TC:6.22mmol/L,LDL-C:3.37mmol/L,HDL-C:0.91mmol/L。張先生的治療措施是什么?(CATLC 治療 B藥物治療 CTLC 治療+藥物治療 張先生降脂治療的目標(biāo)值是：（B） ALDL-C4.14 mmol/L CLDL-C2.59 mmol/L B LDL-C3.37 mmol/L D LDL-C2.