例拇外翻患者足拇趾跖籽關節(jié)炎X線分析修正版

1、 162例（302足）拇外翻患者拇趾跖籽關節(jié)炎X線分析溫建民 桑志成 張永超 孫衛(wèi)東 蔣科衛(wèi) 豆以彪 陳思中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院 北京 100102第一跖骨頭下籽骨的出現(xiàn)率幾乎為100%，通常為兩塊1，與第一跖骨頭構(gòu)成跖籽關節(jié)。跖籽關節(jié)是滑膜關節(jié),籽骨位于關節(jié)囊內(nèi),關節(jié)面被透明軟骨覆蓋。在長期的臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，拇趾第一跖骨頭下的跖籽關節(jié)在某些程度上類似于膝關節(jié)髕股關節(jié)結(jié)構(gòu)，跖骨頭下的兩塊籽骨（通常）與髕骨相似，跖骨頭下的關節(jié)面與股骨髁的髕面相似。運動中均為籽骨在關節(jié)面上滑動，可逐漸將籽骨間嵴磨光滑，加之在拇外翻畸形時弓弦作用導致籽骨更加外側(cè)移位，跖籽關節(jié)之間磨損更加嚴重。因此，臨床中跖骨頭

2、與籽骨構(gòu)成的跖籽關節(jié)可能產(chǎn)生與髕股關節(jié)炎類似的臨床及X線表現(xiàn)，我們可以同樣稱之為跖籽關節(jié)炎。但是，“跖籽關節(jié)炎”這個提法曾僅在1篇文獻中提及見到2，但是而且，跖籽關節(jié)炎是否真正存在提法科學性，其X線表現(xiàn)有什么特征，到目前為止國內(nèi)外未檢索到國內(nèi)外相關研究報道。本研究收集2007年1月至2009年5月已在中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院骨關節(jié)二科住院治療的162例（302足）拇外翻患者原始資料（包括病歷、拇外翻數(shù)據(jù)表、X線等），旨在通過分析拇外翻患者跖籽關節(jié)炎的發(fā)生和臨床以及X線表現(xiàn)情況，確定拇外翻患者跖籽關節(jié)炎在放射學上的存在，現(xiàn)報告如下。前言太長，說明研究的目的和意義即可。部分內(nèi)容放在討論中，1 資料與

3、方法1.1 臨床資料 所有研究對象均來自中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院骨關節(jié)二科2007年1月至2009年5月治療的拇外翻患者。納入病例162例（302足），女154例（287足），男8例（15足）。2 診斷、納入與排除標準、納入標準與排除標準 2.1 拇外翻診斷標準： 拇外翻的診斷目前尚無統(tǒng)一標準，。本研究參照3診斷標準：外觀拇趾外展外翻畸形，可有拇囊處紅腫、疼痛，穿鞋行走受限。伴或不伴有足底胼胝體、錘狀趾等相關病癥。X線（負重位）示拇外翻角（HAVA）15，第一、二跖骨間夾角（IMA）9。2.2 納入標準：符合拇外翻診斷的；原始資料完整的患者（包括病歷、拇外翻數(shù)據(jù)表、X線等）。2.3 排除標準：X

4、線投照欠佳無法影響閱片者；原始資料不全者。合合并風濕、類風濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風性關節(jié)炎等疾病史。3觀察指標與方法3.1 跖籽關節(jié)炎的臨床表現(xiàn) 癥狀：第一跖骨頭下有無疼痛；。體征：第一跖骨頭下跖籽關節(jié)周圍有無明顯的壓痛；，跖籽研磨試驗情況。3.23 跖籽關節(jié)炎的觀察 跖籽關節(jié)炎的放射學表現(xiàn) X線投照方法 X線片投照位置包括足負重正位、側(cè)位4和籽骨軸位。負重正位X線片：患者站立于X線片盒上，膝關節(jié)伸直，小腿垂直于地面，X線投照方向與人體縱軸成15，管球距X線片盒1m，中心光束對準兩塊足舟骨之間。負重側(cè)位X線片測量：X線片盒直立，足內(nèi)側(cè)緊貼X線片盒，被攝者取單足站立位，髖、膝伸直，小腿與地面垂直

5、，管球距X線片盒1m，投照方向與地面平行，中心光束對準骰骨上緣。籽骨軸位X線片：為在足部負重位拇趾背伸45情況下，X線束與籽骨長軸平行方向投照。 放射學X線觀察指標 主要為跖籽關節(jié)的X線表現(xiàn)，包括有無非對稱性關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和囊性變、關節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成、關節(jié)內(nèi)游離體、關節(jié)變形及半脫位等。關節(jié)炎放射學分級采用 3,.2.3 Kellgren & Lawrence分級5：。 0級：為正常；I級：關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；II級：有明顯骨贅，關節(jié)間隙可疑變窄；III級：中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變；IV級：大量骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄，嚴重硬化性病變及明顯畸形。

6、3.3 跖籽關節(jié)炎診斷標準 足部關節(jié)骨性關節(jié)炎尚無專門的診斷標準，跖籽關節(jié)炎的臨床診斷參考骨性關節(jié)炎的診斷標準(美國風濕病學會1995年的診斷標準)進行：第一跖骨頭下疼痛，第一跖骨頭下跖籽關節(jié)周圍有明顯的壓痛，跖籽研磨試驗陽性，骨關節(jié)炎的放射學表現(xiàn)。按照Kellgren & Lawrence分級, 放射學表現(xiàn)級診斷為跖籽關節(jié)炎；若放射學為I級，則需同時具備上述、條。3.4 評價方法 參照專家分別評價匯總結(jié)果判定法6，具體方法：由3位副主任醫(yī)師職稱以上的臨床醫(yī)師對每位納入的病例的全部X線片進行獨立閱片，按照制定的跖籽關節(jié)炎觀察指標，填寫事先制定的“跖籽關節(jié)炎回顧性信息調(diào)查表”，最后進行匯總。對于

7、觀察結(jié)果不一致的觀察指標進行討論，以2名專家評價一致者認定為最終結(jié)果。4 結(jié)果 研究結(jié)果顯示，診斷關節(jié)炎 例在符合納入標準拇外翻患者的302足跖籽關節(jié)X線中，廣泛存在著骨關節(jié)炎（OA）的放射學表現(xiàn)，其中跖籽關節(jié)關節(jié)變形及半脫位出現(xiàn)率最高為268足，其次，非對稱性關節(jié)間隙變窄254足，跖籽關節(jié)非對稱性關節(jié)間隙變窄254足，軟骨下骨硬化231足，囊性變129足，關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成199足，關節(jié)內(nèi)游離體0足，關節(jié)變形及半脫位268足。按照Kellgren & Lawrence分級：0級20足，I級52足，II級53足，III級137足，IV級40足；256足。診斷為跖籽關節(jié)炎。在302足拇外

8、翻中有282足屬于級，結(jié)合病史查體符合跖籽關節(jié)炎診斷標準的為256足。5 討論5.1 跖籽關節(jié)解剖 跖籽關節(jié)是由第一跖骨頭下的兩塊籽骨與第一跖骨頭組成的。第一跖骨頭下籽骨的出現(xiàn)率幾乎為100%，通常為兩塊1。兩塊籽骨位于跖骨頭下方的籽骨溝內(nèi)，被籽骨嵴分開，分別與第一跖骨頭的兩個溝狀籽骨關節(jié)面構(gòu)成跖籽關節(jié)。跖籽關節(jié)為滑膜關節(jié)，關節(jié)面覆蓋有透明軟骨，其邊緣被關節(jié)囊附著7, 8。兩塊籽骨除了與跖骨頭構(gòu)成跖籽關節(jié)的部分，其余部分均包繞在拇短屈肌腱內(nèi)外側(cè)頭中。籽骨周圍還與拇展肌、拇收肌、內(nèi)、外側(cè)跖籽骨韌帶、籽骨間韌帶、內(nèi)、外側(cè)趾籽骨間韌帶、跖骨間韌帶等相連接，這些韌帶形成纖維軟骨板樣結(jié)構(gòu)，和籽骨嵴共同維

9、持跖籽關節(jié)的相對穩(wěn)定9-11。與前重復，證據(jù)欠缺5.2 分別評價匯總結(jié)果判定法的優(yōu)點 醫(yī)學影像的診斷價值與閱片者有非常大的關系,閱片者的主觀因素直接影響著診斷的準確性12。這些因素主要包括閱片者的理論基礎，讀片能力，工作態(tài)度和工作狀態(tài)等。我們在閱片過程中采用的是專家分別評價匯總結(jié)果判定法。閱片組由3位副主任醫(yī)師職稱以上的從事骨科多年的臨床醫(yī)師組成，具有豐富的閱片臨床經(jīng)驗，可以保證閱片的質(zhì)量。首先，各位閱片者獨立認真閱片并記錄，可以避免互相影響，保證結(jié)果的客觀性。然后，將閱片的結(jié)果進行匯總，對于結(jié)果相同的指標不再進行討論；對于有2位閱片者結(jié)果相同1位不同者，最終結(jié)果按照2位相同者的結(jié)果定；對于3

10、位閱片者結(jié)果各不相同者，進行討論，確定最終結(jié)果。這樣就最大限度的避免了各位閱片者的自身因素對于閱片結(jié)果的影響，保證閱片結(jié)果的客觀性及準確性。5.3 拇外翻畸形存在時可產(chǎn)生跖籽關節(jié)炎在放射學上的客觀存在 研究結(jié)果顯示，在拇外翻患者跖籽關節(jié)中廣泛存在著骨關節(jié)炎（OA）的放射學表現(xiàn)，其中跖籽關節(jié)關節(jié)變形及半脫位出現(xiàn)率最高為268足，其次，非對稱性關節(jié)間隙變窄254足，軟骨下骨硬化、囊性變、關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成等也廣泛出現(xiàn)，分別為231足、 129足、199足。按照，Kellgren & Lawrence放射學分級，在302足拇外翻中有282230足符合骨關節(jié)炎的Kellgren & Lawre

11、nce放射學分級診斷標準屬于級，符合跖籽關節(jié)炎診斷標準的為256足。因此，可以認為拇外翻患者跖籽關節(jié)炎在放射學上的真實存在。通過長期的臨床實踐，我們認為跖籽關節(jié)炎的產(chǎn)生與髕股關節(jié)炎的產(chǎn)生非常類似。首先，拇趾第一跖骨頭下的跖籽關節(jié)在某些程度上類似于膝關節(jié)髕股關節(jié)結(jié)構(gòu)，拇長短屈肌腱和跖籽間韌帶類似于髕股關節(jié)的股四頭肌腱和支持帶結(jié)構(gòu)，跖骨頭下的兩塊籽骨（通常）與髕骨相似，跖骨頭下的關節(jié)面與股骨髁的髕面相似。運動中均為籽骨在關節(jié)面上滑動，可逐漸將籽骨間嵴磨光滑。正常情況下，籽骨被屈拇短肌包含并局限在跖骨頭的跖面，在拇趾屈伸時這兩塊籽骨起到杠桿作用，增加拇長短屈肌的力量，其作用與髕骨相似，在行走時增加后

12、蹬的力量。另一方面，籽骨在維持足的內(nèi)側(cè)縱弓和前足橫弓的高度起著重要的作用，使足底壓力分布合理。但在拇趾第一跖骨頭下的跖籽關節(jié)在某些程度上類似于膝關節(jié)髕股關節(jié)結(jié)構(gòu)，跖骨頭下的兩塊籽骨（通常）與髕骨相似，跖骨頭下的關節(jié)面與股骨髁的髕面相似。運動中均為籽骨在關節(jié)面上滑動，可逐漸將籽骨間嵴磨光滑，加之在拇外翻畸形時，由于病理弓弦作用導致籽骨更加外側(cè)移位，跖籽關節(jié)的接觸面發(fā)生改變，從而改變了籽骨周圍肌腱力線的方向，導致籽骨內(nèi)外側(cè)受力不平衡13, 14，因此從而產(chǎn)生非對稱性間隙變窄、軟骨下骨硬化和囊性變等一系列放射學表現(xiàn)，以及痛疼、壓痛、研磨痛等一系列臨床表現(xiàn)。因此，可以認為拇外翻畸形時可產(chǎn)生跖籽關節(jié)炎。

13、本研究作為一項定性研究說明了拇外翻患者跖籽關節(jié)炎在放射學上的存在。但是，拇外翻的嚴重程度與跖籽關節(jié)炎的嚴重程度有什么樣的關系，但是根據(jù)美國風濕病學會（ARA）制定的骨關節(jié)炎臨床診斷標準，骨關節(jié)炎的診斷是需要臨床表現(xiàn)與放射學表現(xiàn)相結(jié)合的。因此，放射學上符合骨關節(jié)炎診斷的拇外翻患者是否存在骨關節(jié)炎（OA）的臨床表現(xiàn)，以及跖籽關節(jié)炎的其臨床表現(xiàn)疼痛、畸形等臨床表現(xiàn)與跖籽關節(jié)炎的嚴重程度有何關系等，仍需要繼續(xù)進一步的研究。參考文獻 1 Dharap A S, Al-Hashimi H, Kassab S, et al. Incidence and ossification of sesamoid bo

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