血氣分析課件

1、 血 氣 分 析：陶純血氣分析對于臨床診斷、治療、預(yù)后起著重要作用,尤其對急重癥患者的搶救和監(jiān)護更為重要。 簡明臨床血氣分析血氣分析的重要性要讓血氣分析指導(dǎo)臨床的診斷及治療必須解決3方面問題： 1.什么樣的病人需要做血氣分析2.怎樣減少分析前誤差3.如何解讀血氣報告pH.解讀血氣分析結(jié)果肺泡通氣動脈氧合酸11.什么病人需要作血氣檢查？什么病人需要作血氣檢查？O2/CO2 失衡的病人，如呼吸困難或呼吸短促呼吸困難或呼吸短促，表明是呼吸或代謝問題 Pneumonia, Asthma - 肺炎，哮喘 Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) - 慢阻肺

2、 機械通氣機械通氣的病人上機前、撤機前以及在維持機械通氣期間需要間隔地測量血氣來監(jiān)控治療效果 昏迷或喪失意識昏迷或喪失意識的病人 頭、頸外頭、頸外傷病人受到的傷害可能影響呼吸 較較長時間麻醉長時間麻醉的病人 術(shù)中以及術(shù)后的一段時間 因心臟或血液心臟或血液引起的快速呼吸的病人 一氧化碳中毒一氧化碳中毒的病人 有呼吸困難呼吸困難的新生兒需要查臍血血氣什么病人需要作血氣檢查？pH, pCO2, HCO3-失衡的病人 Diabetes, 糖尿病 Shock, 休克 Renal failure/any kidney disease. 腎衰竭、其他腎臟疾病 Chronic vomiting losing

3、acid from the stomach 長時間嘔吐?lián)p失胃酸 Sodium bicarbonate overdose. 碳酸氫鈉過量 2.減少分析前誤差 要獲悉病人呼吸的真實情況，病人最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài) 至少休息5分鐘 通氣設(shè)置保持20分鐘不變 穿刺所致的疼痛和焦慮可能會影響呼吸的穩(wěn)定，采血時應(yīng)注意盡量減輕疼痛減少采樣前誤差：病人的準(zhǔn)備減少采樣前誤差：采樣時的準(zhǔn)備國際臨床化學(xué)委員會推薦的動脈血氣檢測肝素濃度為：50IU/ml我們建議臨床使用動脈血氣檢測肝素濃度為：25IU/ml，使用2ml注射器，每次抽取動脈血1-1.5ml動脈導(dǎo)管中使用的液體必須完全排除，以避免血樣的稀釋，推薦排除量相

4、當(dāng)于導(dǎo)管死腔體積3-6倍抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除充分混合血樣-讓血樣與抗凝劑充分混合， 垂直方向顛倒至少5次 ，手掌滾動至少5秒 高濃度肝素減少采樣前誤差：樣本儲存 由于氣體的不穩(wěn)定性和血液的新陳代謝，儲存時間應(yīng)盡量減少-室溫下少于10分鐘 如需儲存超過10分鐘，應(yīng)冷卻(0-4 C) 來降低新陳代謝-在冷水中冷卻樣本，不能直接放在冰中 估計高pO2值的樣本應(yīng)立即分析 3.解讀血氣分析結(jié)果肺泡通氣動脈氧合酸堿平衡肺 泡 通 氣pCO2 和肺泡通氣量肺泡通氣量實例： 老年女性，三天前因與心肺無關(guān)的疾病入院。病人焦慮，陳述氣短。聽診肺野清晰，輕度心動過速，呼吸頻率30/分。護士說病人每晚都這樣。醫(yī)

5、生診斷為過度通氣和焦慮，給與抗焦慮藥物治療。30分鐘后病人呼吸大幅減慢，紫紺，被送入ICU。病人為什么會出現(xiàn)這樣的變化？pCO2 和肺泡通氣量肺泡通氣量 PaCO2 與呼吸頻率、深度和困難程度沒有特定的關(guān)系 臨床上不能根據(jù)呼吸頻率或深度來判斷通氣過度或通氣不足 PaCO2 是判斷通氣過度或通氣不足的唯一可靠指標(biāo)結(jié)論結(jié)論：PaCO2 =58mmHg PaO2=62mmHgpCO2 和肺泡通氣量判斷人體通氣狀態(tài)的唯一指標(biāo)是PaCO2通氣不足和通氣過度分別反映為高和低的paCO2正常的二氧化碳分壓說明，在測量當(dāng)時肺泡通氣量與二氧化碳的產(chǎn)生是相匹配的。pCO2 mmHg血液情況肺泡通氣狀況45高碳酸血

6、癥通氣不足35-45血碳酸正常正常通氣35低碳酸血癥通氣過度pCO2 和肺泡通氣量肺泡通氣量通氣不足導(dǎo)致高pCO2 的原因: 肺泡通氣量不足 見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、呼吸肌無力或麻痹或其它限制呼吸頻率和深度的疾病 (嚴(yán)重肺纖維化、肥胖等)。 死腔增加 常見于嚴(yán)重慢性阻塞性肺病，表淺呼吸、嚴(yán)重限制性損害 (如肺纖維化)。 上述情況同時存在。通氣過度導(dǎo)致低pCO2 的原因: 呼吸興奮性增高：多見于焦慮、躁動等 呼吸機潮氣量過大動 脈 氧 合動脈氧合狀態(tài)氧氣的運輸氧氣的運輸氧氧氣的釋放氣的釋放?氧攝取- pO2(a) pO2(a)是評估肺中氧攝取的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)動脈氧分壓變低時,將危及對細胞的氧供P(A-

7、a)O2 肺泡肺泡- -動脈動脈POPO2 2差：差：P(A-a)OP(A-a)O2 2能充分反映氧氣從肺進入到血液的情況能充分反映氧氣從肺進入到血液的情況 P(A-a)O2: 5-15mmHg 青年到中年人，F(xiàn)iO2=0.21 15-25mmHg 老年人， FiO2=0.21 10-110mmHg 呼吸100%氧氣的個體 理想肺狀態(tài)PAO2=PaO2PAO2決定了PaO2的上限P(A-a)O2影響P(A-a)O2的生理原因：通氣-灌注比（V/Q）：指每分鐘進入肺泡的氣體量與肺泡的毛細血管灌注量之比。在臨床低氧血癥中扮演重要角色。彌散障礙動靜脈混合P(A-a)O2 案例 27歲女性急診室主訴胸

8、痛，胸片和體格檢查均正常，動脈血氣結(jié)果如下：初步判斷：病毒性胸膜炎可能治療：止痛治療，回家休息計算P(A-a)O2=27mmHg,說明氧攝取缺陷，原因不明第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提示肺栓塞高度可能。 pHpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3FIOFIO2 2PBPBmmHgmmol/l7.453183210.21747病例結(jié)論：肺泡-動脈氧分壓差異常提示氧攝取障礙肺泡-動脈氧分壓差異常提示肺實質(zhì)性病變肺泡-動脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索氧合指數(shù)氧合指數(shù) PaO2/FiO2 對于吸高濃度氧的危重病人，氧合指數(shù)是首選的低氧血癥指數(shù)。PaO2/FIO230

9、0意味著氧交換嚴(yán)重缺陷PaO2/FIO2200是診斷急性呼吸窘迫綜合征的標(biāo)準(zhǔn)之一pO2 與肺泡氣方程肺泡氣方程式動脈氧分壓=平均肺泡氧分壓-（肺泡-動脈氧分壓差）平均肺泡氧分壓 = 吸入氣氧分壓 (二氧化碳氧分壓/呼吸商）其中 吸入氣氧分壓 = 氧濃度 (大氣壓 47) 0.8 ( FIO2 60% ) 呼吸商呼吸商 RQ = RQ = 1.0 ( FIO 1.0 ( FIO2 2 60% )60% )水蒸氣壓水蒸氣壓 = 47mmHg= 47mmHg氧攝取- pO2(a) 綜上，PaO2 值受以下因素的影響：大氣壓吸氧濃度動脈二氧化碳分壓肺泡動脈氧分壓差 氧運輸動脈血的氧運輸取決于 tHb血

10、紅蛋白 pO2 氧分壓FO2Hb氧合血紅蛋白分數(shù)ctO2 氧運輸?shù)年P(guān)鍵參數(shù) 氧含量是評估氧運輸能力的關(guān)鍵參數(shù) 當(dāng)ctO2低時,會危及氧運輸?shù)浇M織細胞氧含量ctO2氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧與物理溶解的氧的總和 98% 的氧由血紅蛋白運輸 剩下的 2% 以氣體形式溶解在血液中,可用氧電極檢測，即氧分壓ctO2 =1.34 sO2 ctHb (1 FCOHb FMetHb) + aO2 pO2ctO2 正常范圍 16-22 mL/dL氧釋放 在毛細血管中,氧釋放取決于 毛細血管與組織細胞間氧壓差,即壓差是氧釋放的主要力量 約束力是血紅蛋白-氧的結(jié)合力pO2 100 mmHgpO2 40 mmHg組

11、織細胞p50 和 ODC P50是氧飽和度50%時的氧分壓,反映血紅蛋白和氧的結(jié)合力 不同因素影響ODC位置,P50說明曲線位置 P50是氧釋放的關(guān)鍵參數(shù) 正常范圍:25-29 mmHg氧的釋放與 ODC 不同因素影響ODC位置,P50說明曲線位置0.10.20.30.40.50.60.70.80.9040602080mmHg24681012kPa0pO2sO2p502.3-DPG Temp. pCO2 pH FHbF FCOHb FMetHb 2.3-DPG Temp. pCO2 pH FSHb P50減小減小P50增大增大酸堿平衡酸堿失衡血液血液pHpH正常范圍正常范圍 7.35 - 7.

12、457.35 - 7.45呼吸或代謝性疾病導(dǎo)致的酸中毒呼吸或代謝性疾病導(dǎo)致的酸中毒/ /堿中毒堿中毒堿中毒堿中毒酸中毒酸中毒血血 pHpH 低 7.35 - 7.45高酸堿平衡保持適當(dāng)pH對以下情況非常重要： 酶系統(tǒng), 神經(jīng)信號, 電解質(zhì)平衡正常情況下, 通過 4個主要功能維持酸堿平衡: 化學(xué)緩沖 離子交換 呼吸調(diào)節(jié) 腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡HCO3-、PaCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必大于代償變化酸堿失衡的代償性變化有一定限度代償規(guī)律原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和HCO3明顯異常同

13、時伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在結(jié) 論病例二pHpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3NaNaK KClClBGBGmmHgmmol/lMg/dl7.251011041323.98268男性32歲，長期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無特殊異常，入院前因腹痛進食。 酸堿數(shù)據(jù)是否一致是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？ 對于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？Bun 14mmol/l 血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶Step 1pH7.07.

14、057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 10 / 4 = 60酸堿數(shù)據(jù)基本符合Step 2 是酸中毒還是堿中毒？是酸中毒還是堿中毒？ pH pH 7.45 7.45 堿中毒堿中毒 pH pH 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 pH = 7.25 pH = 7.25 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 Step 3 原發(fā)變化是什么？原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了原發(fā)變化決定了pHp

15、H的變化方向的變化方向 pH = 7.25 pH = 7.25 酸中毒酸中毒 PCO2 = 10 mmHg pH PCO2 = 10 mmHg pH 偏堿偏堿 HCO3 = 4 mmol/l pH HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸偏酸 原發(fā)變化是代謝性酸中毒原發(fā)變化是代謝性酸中毒Step 4 代償情況如何？代償情況如何？酸堿失衡類型酸堿失衡類型預(yù)計代償公式預(yù)計代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性堿中毒HCO3- =24 - 0.2 40 - PaCO2(m

16、mHg) 2.5慢性呼吸性堿中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 2.5代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代謝性堿中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 (HCO3- - 24) 5Step 4 代償情況如何？代償情況如何？酸堿失衡類型酸堿失衡類型預(yù)計代償公式預(yù)計代償公式代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2PaCO2 = 1.5 4 + 8 2 = 14 2患者paco2 為 10mmHg ，超出預(yù)計代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒 Step 5 - AG 陰離子間隙（ AG ）：未測定陰離子（ UA ）與未測定陽離子（ UC ）之差根據(jù)電中和定律：陰陽離子電荷總數(shù)相等 。 Na+UC=CL- +HCO3- + UA AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 132 82 4 = 46高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG Step 6 - AG HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 AG = HCO3-AG = 46 1