醫(yī)學(xué)研究生開題報告（課堂PPT）

1、首都醫(yī)科大學(xué)首都醫(yī)科大學(xué)20082008級七年制級七年制研究生：趙博研究生：趙博研究生導(dǎo)師：王佳偉研究生導(dǎo)師：王佳偉 教授教授目目 錄錄1. 1. 課題研究背景課題研究背景2. 2. 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀國內(nèi)外研究現(xiàn)狀3. 3. 研究的目的和意義研究的目的和意義4. 4. 課題研究內(nèi)容課題研究內(nèi)容5. 5. 研究計劃進度研究計劃進度課題研究背景課題研究背景卒中后感染卒中后感染(post-stroke infection(post-stroke infection，PSI)PSI)l最早由最早由VargasVargas等于等于20062006年提出，年提出，EmsleyEmsley和和HopkinsH

2、opkins于于20082008年對其做了進一步完善年對其做了進一步完善: :是是指卒中發(fā)病時無感染且不處于感染潛伏期，而在卒中指卒中發(fā)病時無感染且不處于感染潛伏期，而在卒中發(fā)病發(fā)病48 h48 h后后發(fā)生的感染，主要發(fā)生的感染，主要包括包括卒中相關(guān)性肺炎卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)(stroke associated pneumonia,SAP)和尿路感染和尿路感染(urinary tract (urinary tract infectioninfection，UTI)UTI)。7575的的PSIPSI發(fā)生在卒中發(fā)生在卒中發(fā)病后發(fā)病后72

3、h72 h內(nèi)內(nèi)。1Vargas M，Stroke200637：461-465l其中急性期、神經(jīng)危重癥病房以及卒中單元內(nèi)的患者以其中急性期、神經(jīng)危重癥病房以及卒中單元內(nèi)的患者以SAPSAP為主，恢復(fù)期和康復(fù)為主，恢復(fù)期和康復(fù)病房內(nèi)的患者則以病房內(nèi)的患者則以UTIUTI多見。多見。SASAP P發(fā)生率約為發(fā)生率約為2323一一6565，嚴重感染是卒中患者死，嚴重感染是卒中患者死亡的首要原因亡的首要原因。2-42-42Chell YDEur Neurol2011.66：204209 3Chen CMAm J Phys Med Rehabil，2012，9l：211_219. 4Westcndorp

4、WF，BMC Neurol，201111：1lOl 國外定義：國外定義：臨床確診的急性卒中患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，臨床確診的急性卒中患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，并根據(jù)特定診斷程序而確診的肺炎，其診斷標準參照了美國疾病控制中心并根據(jù)特定診斷程序而確診的肺炎，其診斷標準參照了美國疾病控制中心對肺炎診斷的臨床標準對肺炎診斷的臨床標準( (發(fā)熱、肺部聽診發(fā)熱、肺部聽診、叩診、呼吸道膿性分泌物叩診、呼吸道膿性分泌物) )、微、微生物學(xué)檢查生物學(xué)檢查( (支氣管活檢分泌物或血培養(yǎng)支氣管活檢分泌物或血培養(yǎng)) )以及胸部以及胸部X X線線/ /CTCT表現(xiàn)等制定表現(xiàn)等制定。5Hilker

5、R,Stroke,2003,34:975-981 l 20102010年國內(nèi)專家共識：年國內(nèi)專家共識：是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質(zhì)是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質(zhì)( (含含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) )炎癥。炎癥。6 6卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識組,卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識,中華內(nèi)科雜志2010年12月,第49卷第12期.課題研究背景課題研究背景卒中相關(guān)性肺炎卒中相關(guān)性肺炎(stroke(stroke associated associated pneumoniapneumonia，SAP)SAP)課題研究背景課題研究背景卒中相關(guān)性肺炎卒中

6、相關(guān)性肺炎病原體病原體肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 G+ G+菌菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌等肺炎鏈球菌等 厭氧菌厭氧菌普雷沃菌、梭狀桿菌普雷沃菌、梭狀桿菌等等不動桿菌等不動桿菌等 G- G-菌菌大腸桿菌大腸桿菌真菌、支原體、衣原體真菌、支原體、衣原體.課題研究背景課題研究背景腦卒中免疫激活免疫抑制免疫抑制清除壞死組織清除壞死組織繼發(fā)性組織繼發(fā)性組織損傷損傷神經(jīng)保護神經(jīng)保護感染感染課題研究背景課題研究背景腦卒中后免疫抑制腦卒中后免疫抑制l早在早在19741974年，年，HowardHoward和和Simmons Simmons 就提出

7、了就提出了“卒中后獲得性免疫缺陷卒中后獲得性免疫缺陷”的概念，它是指卒中發(fā)病后的概念，它是指卒中發(fā)病后早期出現(xiàn)的對細菌感染的易感性。早期出現(xiàn)的對細菌感染的易感性。7Howard RJSktrg Gynecol Obstct，1974，139：77l-782l 19791979年年 C Czlzlonkowskaonkowska等報道卒中后存在等報道卒中后存在細胞介導(dǎo)的免疫功能受損細胞介導(dǎo)的免疫功能受損以來以來, ,大量的研究表明腦卒中后大量的研究表明腦卒中后存在以存在以外周血淋巴細胞計數(shù)減少、外周血淋巴細胞計數(shù)減少、T T細胞活性受損以及致炎因子產(chǎn)生減少細胞活性受損以及致炎因子產(chǎn)生減少為特點的

8、周圍免疫功能的為特點的周圍免疫功能的變化。變化。8Czlonkowska A,J Neurol Sci，1979，43：455-464 l 20052005年年 MeiselMeisel等提出了等提出了中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征(CNS injury-induced (CNS injury-induced immunodepression syndrome, CIDS)immunodepression syndrome, CIDS)的概念的概念, ,包括包括腦卒中腦卒中、腦外傷、脊髓損傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、腦外傷、脊髓損傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變均可出現(xiàn)

9、外周免疫功能的抑制。均可出現(xiàn)外周免疫功能的抑制。9MejselC,Nat Rev Neurosei,2005,6(10):775一786.l20052005年年MeiselMeisel等提出等提出腦卒中誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征腦卒中誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征(stroke induced inununodepression (stroke induced inununodepression syndromesyndrome，S SI IDS)DS)：特征是急性卒中后出現(xiàn)快速和持續(xù)的細胞免疫反應(yīng)抑制，主要表現(xiàn)為廣泛的淋特征是急性卒中后出現(xiàn)快速和持續(xù)的細胞免疫反應(yīng)抑制，主要表現(xiàn)為廣泛的淋巴細胞凋亡和功能障礙

10、。巴細胞凋亡和功能障礙。9l免疫變化出現(xiàn)在血液和肺部可檢測出細菌之前，說明細胞免疫反應(yīng)抑制削弱了抗菌防御能力，進免疫變化出現(xiàn)在血液和肺部可檢測出細菌之前，說明細胞免疫反應(yīng)抑制削弱了抗菌防御能力，進而導(dǎo)致細菌感染而導(dǎo)致細菌感染。課題研究背景課題研究背景國國外外研究現(xiàn)狀研究現(xiàn)狀國國內(nèi)內(nèi)研究現(xiàn)狀研究現(xiàn)狀課題研究背景課題研究背景中性粒細胞中性粒細胞吞噬活性下降吞噬活性下降NK細胞毒性下降細胞毒性下降巨噬細胞巨噬細胞活性下降活性下降Th1 Th2 l腦卒中合并肺部感染的患者和腦卒中后無合并肺部感染的患者進行血清IgA，IgG，C3，C反應(yīng)蛋白和白蛋白測定，了解其水平與腦卒中患者合并肺部感染及腦卒中患者神

11、經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)系。 結(jié)果結(jié)果: 肺部感染組與對照組比較， IgG，IgA，白蛋白含量 降低降低，C3，C-反應(yīng)蛋白升高。21何文貞,Chinese Journal Clinical Rehabilitation,August 7 2005 Vol. 9 No.29. 課題研究背景課題研究背景 課題研究背景課題研究背景研究目的和意義研究目的和意義l 研究目的：研究目的：探索探索不同病原體所致不同病原體所致腦卒中相關(guān)性腦卒中相關(guān)性肺炎患者免疫抑制變肺炎患者免疫抑制變化化的的差異，差異，進一步了解腦卒中并發(fā)肺部感染的病因進一步了解腦卒中并發(fā)肺部感染的病因。l 研究意義：研究意義：對不同病原體所致對不

12、同病原體所致免疫低下進行免疫低下進行針對性針對性干預(yù)干預(yù)，有望降低有望降低感染的發(fā)生率感染的發(fā)生率。 課題研究內(nèi)容課題研究內(nèi)容健康體檢者健康體檢者病程不同時期進行外周血免病程不同時期進行外周血免疫免疫細胞計數(shù)及免疫球蛋疫免疫細胞計數(shù)及免疫球蛋白測定白測定根據(jù)三組檢測結(jié)果的差異，討根據(jù)三組檢測結(jié)果的差異，討論不同病論不同病原體所致原體所致腦卒中相關(guān)性腦卒中相關(guān)性肺炎肺炎免疫功能免疫功能抑抑制制的的差異，并觀察其動態(tài)變化差異，并觀察其動態(tài)變化腦卒中非合并感染患者腦卒中非合并感染患者腦卒中合并腦卒中合并SAPSAP患者患者病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷課題研究背景課題研究背景各各免疫免疫細胞亞群表面抗原細胞亞

13、群表面抗原技術(shù)路線技術(shù)路線腦卒中患者腦卒中患者第 1 天第 3 天第 7 天觀察上述指標觀察上述指標的動態(tài)變化趨勢的動態(tài)變化趨勢, ,分析不同病原體分析不同病原體SAPSAP組免疫抑制差異組免疫抑制差異 健康體檢者健康體檢者抽取外周靜脈血抽取外周靜脈血透射比濁法測定透射比濁法測定免疫球蛋白免疫球蛋白流式細胞儀流式細胞儀檢測檢測CD3+Tc.CD3+Tc.、CD4+Tc.CD4+Tc.、CD8+Tc.CD8+Tc.、CD4 +CD25+ Treg CD4 +CD25+ Treg 、B Bc.c.、NKc.NKc.、單核、單核c.c.樣本病例選擇樣本病例選擇 選取2014年2月至2015年2月在首

14、都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者。根據(jù)住院2周內(nèi)是否發(fā)生感染，將患者分為感染組和非感染組。l 入組標準入組標準：符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010制定的腦卒中診斷標準,并經(jīng)頭部CT(或)MRI證實。包括病史和體征、影像學(xué)檢查、實驗室檢查、疾病診斷和病因分型等。l 排除標準排除標準: : (1)痛風(fēng)、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤,近期曾服用過B族維生素、葉酸; (2)明顯的肝、腎功能障礙; (3)急性心肌梗死及其他血管栓塞性疾病; (4)甲亢及其他慢性消耗性疾病; (5)近期感染、自身免疫性疾病、服用雌激素及2周內(nèi)有外科手術(shù)或外傷 病史。l 對照組對照組：選擇我院同期體檢中心體

15、檢者。數(shù)據(jù)處理方法數(shù)據(jù)處理方法l 使用使用SPSS1SPSS15 5.0 .0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。l 統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)以均數(shù)數(shù)據(jù)以均數(shù)標準差標準差（x xs s）表示表示，采用采用t t檢驗檢驗。l P0.05 P0.05統(tǒng)計學(xué)有顯著差異統(tǒng)計學(xué)有顯著差異。質(zhì)量控制方法質(zhì)量控制方法l對選取研究對象及標本的一線工作人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)對選取研究對象及標本的一線工作人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)l研究數(shù)據(jù)及時計入工作手冊研究數(shù)據(jù)及時計入工作手冊l及時制訂修改研究方案、工作手冊、研究進度表等及時制訂修改研究方案、工作手冊、研究進度表等課題可行性分析課題可行性分析l研究對象選?。貉芯繉ο筮x

16、?。耗X卒中病人入院后，第一時間篩查入組l標本檢測：標本檢測：外周血免疫球蛋白外周血免疫球蛋白 病房化驗室 免疫球蛋白+補體外周血外周血CD3+Tc.CD3+Tc.、CD4+Tc.CD4+Tc.、CD8+Tc.CD8+Tc.、CD19+CD19+B Bc. c.、NKc.NKc. 病房化驗室 T、B淋巴細胞亞群單核單核c. c. 病房化驗室 血常規(guī)CD4 +CD25+ Treg CD4 +CD25+ Treg 實驗室流式細胞儀檢測研究計劃進度研究計劃進度 課題課題設(shè)計設(shè)計, , 開題開題考核考核, , 實驗實驗準備準備 ; ;2014.2 選取選取研究研究對象對象, , 抽血抽血化驗化驗， 完成

17、完成相關(guān)相關(guān)檢測檢測， 數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計統(tǒng)計; ;2014.32014.2 數(shù)數(shù)據(jù)分析據(jù)分析整理整理, , 論文論文撰寫撰寫, , 答辯答辯階段階段; ; 2015.32015.5參參 考考 文文 獻獻1Vargas M，Horcajada JP，Obach V，et a1Clinical consequences of infection in patients with acute stroke：is it prime time for further antibiotic trials?Stroke200637：461-4652Chell YDSJSun FH，ct a1Monitoring

18、 of medical complications after acute ischeaic stroke in aneurological intensive care unitEur Neurol2011、66：204209 3Chen CMHsu HCTsai WSet a1Infectiorts in acute older stroke inpatients undergoing rehabilitationAm J Phys Med Rehabil，2012，9l：211_219. 4Westcndorp WF，Nederkoom PJ，Vernleij JD，et a1Post-

19、stroke infection：a systematic review and metanalysisBMC Neurol，201111：1lO5Hilker R,Poetter C,Findeisen Net a1Nosocomial pneumonia after acute stroke：implications for neurological intensive care medicineStroke,2003,34:975-981 6卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識組,卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識,中華內(nèi)科雜志2010年12月,第49卷,第12期.7Howard RJSimmon

20、s RLAcquired immunologic deficiencies after trauma and surgical proceduresSktrg Gynecol Obstct，1974，139：77l-7828Czlonkowska A,Cyrta B，gorlak Jimmunological observations on patients with acute cerebral vascular disease，J Neurol Sci，1979，43：455-4649MejselC,SchwabJM,PrassK,et。1.Central nervou system in

21、jury-induced immunedefieieney syndrome J.Nat Rev Neurosei,2005,6(10):775一786.10 Prass K,Meisel C，et alStroke-induced immumodeficiency promotes spontaneous bacterial infections and is rnediated by sympathetic activation reversal by poststroke T helper cell type 1- like immunostimulationJ Exp Med20031

22、98：72573611OffnerH,SubramanianS,ParkerSM,etal.Splenieatrophy in experimental stroke in accompanied by inereased regulatory T cells and circulating macrophagesJ.Immunol,2006,176:6523一6531.12VogeigesangA,GrunwaldU,LangnerS,etal.Analysis of lymphocyte subsets in patients with stroke and their influence

23、 on infection after strokeJ.Stroke,2008,39:237一241.13KlehmetJ,HarmsH,RiehterM,et al.Stroke-induced immunodepression and post-stroke infections:lessons from the preventive antibaeterial therapy in stroke trialJ.Neuroscience,2009,158(3):1184一1193.14Offner H,VandenbarkAA,HurnPD.Effeet of experimental stroke on peripheral immunity:CNS is themaindues profound immunosuppression J.Neuroseienoe,2009,158(3):1098-1111.15Andreas Hug, Arthur Liesz,Reduced Efficacy of Circulating Costimul