中東呼吸綜合征病例流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表

1、附件2中東呼吸綜合征病例流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口病例編碼口口病例類型：（1）疑似病例（2）臨床診斷病例（3）確診病例信息提供者：（1）本人（2）家屬或知情人（關(guān)系 _1一般情況1.1姓名：1.2性別：（1）男（2）女如為女性，是否懷孕：（1）是（孕周）（2）否如為女性，是否曾生產(chǎn)：（1）是（最近一次分娩時(shí)間： 年月日）（2） 否1.3年齡： 歲1.4職業(yè)：醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)生護(hù)士護(hù)工檢驗(yàn)行政管理人員其他非醫(yī)務(wù)人員：幼托兒童 散居兒童 學(xué)生教師保育保姆 餐飲業(yè)商業(yè)服務(wù)工人民工農(nóng)民 （11）牧民（12）漁（船）民（13）干部職員（14）離退人員（15）家務(wù)待業(yè)（16）其他1.5工作單位：1.6現(xiàn)居住

2、地（詳填）： 省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.7戶口所在地（詳填）:省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道） 村1.8國(guó)籍：（1）中國(guó)（2）其他1.9身份證或護(hù)照號(hào)碼：1.10聯(lián)系電話： 2 臨床信息2.1發(fā)病時(shí)間：年月日2.2發(fā)病地點(diǎn)：（1）中 國(guó) 境內(nèi)：省市縣（區(qū)）（2）中國(guó)境外：（3 ）交通工具上：飛機(jī) 火車 輪船 汽車 其他2.3臨床癥狀、體征和并發(fā)癥：癥狀有無是否為首發(fā)癥狀備注發(fā)熱是口否最高體溫：°C咳嗽是口否咳痰是口否卡他癥狀是口否胸悶是口否腹瀉是口否其他癥狀/體征：是口否是口否呼吸困難-出現(xiàn)日期：年月日急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS-出現(xiàn)日期：年月日呼吸衰竭-出現(xiàn)日期：年月日腎衰竭-出現(xiàn)日期：

3、年月日凝血功能障礙（DIC）-出現(xiàn)日期：年月日繼發(fā)細(xì)菌感染-出現(xiàn)日期：年月日其他并發(fā)癥：-出現(xiàn)日期：年月日出現(xiàn)日期：年月日2.4門/急診就診情況就診日期就診醫(yī)院和科 室是否使用抗病毒 藥物是否使用激素臨床檢查項(xiàng) 目注：臨床檢查項(xiàng)目包括（可多選）：1.影像學(xué)檢查；2.血常規(guī)；3.血生化；4.便常 規(guī)；5.尿常規(guī)；6.細(xì)菌培養(yǎng)；7.其他（需詳述）2.5住院治療情況是否住院治療：（1）是（2）否（跳轉(zhuǎn)至“ 3.流行病學(xué)信息”部分）入院日期： 年月日入住醫(yī)院名稱：住院號(hào)：口口口入院診斷：（1）疑似病例（2）臨床診斷病例（3）確診病例（4）其他臨床診斷治療情況：2.5.6.1 藥物治療：（1）抗生素（2

4、）激素（3）抗病毒藥物 （4）其他2.5.6.2 是否入住ICU: （ 1）是（入住日期年月日）（2）否是否采用輔助呼吸治療：（1）是，填寫下表（2）否輔助呼吸治療措施是否開始使用日期吸氧年月日非侵入性機(jī)械通氣年月日侵入性機(jī)械通氣年月日體外膜肺氧合（ECMO年月日苴丿、他：年月日其他器官支持療法：（1）是，填寫下表（2）否輔助呼吸治療措施是否開始使用日期透析年月日血管加壓藥物年月日其/、他：年月日是否隔離治療：（1）是（隔離日期 年月日）（2）否是否存在呼吸系統(tǒng)合并感染：（1）是 （感 染 病 原 體 名稱：）（2）否2.6臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查就檢杳項(xiàng)目檢查日期檢查方法/ 指標(biāo)結(jié)果首血常規(guī)年月白細(xì)

5、胞計(jì)數(shù)：XI診日109/L時(shí)年月中性粒細(xì)胞:%日年月淋巴細(xì)胞%日胸部影像學(xué)年月日胸透年月日胸片年月日CT年月日MRT入 院血常規(guī)年月日白細(xì)胞計(jì)數(shù)：X109/L時(shí)年月日中性粒細(xì)胞%年月日淋巴細(xì)胞%胸部影像學(xué)年月日胸透年月日胸片年月日CT年月日MRT3 流行病學(xué)信息3.1發(fā)病前14天內(nèi)逐日活動(dòng)情況日期活動(dòng)地點(diǎn)活動(dòng)內(nèi)容接觸人員（有無接觸發(fā)熱等可疑病人）備注：當(dāng)活動(dòng)地點(diǎn)變更時(shí)或有特殊活動(dòng)情況時(shí)，如到醫(yī)院、去外地、聚餐、聚會(huì)、 外人來訪時(shí)，需要詳細(xì)描述。3.2發(fā)病前14天內(nèi)中東呼吸綜合征病例接觸史：（1）有（2）無（跳至3.3）病人 姓名發(fā)病 時(shí)間臨床診 斷與病人關(guān)系1最后接觸 病例時(shí)間接觸方 式2接觸

6、頻率3接觸地 占4八、備注：1.與病人關(guān)系：家庭成員 參與診療的醫(yī)務(wù)人員同學(xué) 同事 其他（需詳述）2. 接觸方式：與病人同進(jìn)餐 與病人同處一室 與病人同一病區(qū) 與病人共用食具、 茶具、毛巾、玩具等 接觸病人分泌物、排泄物等 診治、護(hù)理 探視病人 共用交通工 具其他接觸3. 接觸頻率描述：經(jīng)常 有時(shí) 偶爾4. 可能的接觸地點(diǎn)：家工作單位 學(xué)校集體宿舍 醫(yī)院室內(nèi)公共場(chǎng)所 其他3.3發(fā)病前14天內(nèi)中東地區(qū)的單峰駱駝、蝙蝠及其他動(dòng)物接觸情況: 有無（跳至3.4）接觸時(shí)間接觸地點(diǎn)#接觸動(dòng)物名稱接觸方式*備注：# （1）居室內(nèi)（2）居室外（3）交易場(chǎng)所* （1）飼養(yǎng)（2）交易（3）屠宰（4）烹飪（5）運(yùn)輸

7、（6）食用 （7） 清理動(dòng)物飼養(yǎng)場(chǎng)所（8 ）接觸動(dòng)物排泄物/分泌物（9 ）其 他3.4發(fā)病前14天內(nèi)境外旅行史：（1）有（2）無（跳至3.5旅游場(chǎng)所暴露情況時(shí)間>_-、tv；卜 & 卜 父通方式旅游城市1旅游 場(chǎng)所單峰駱駝、蝙蝠及 其他動(dòng)物接觸情況2駱駝奶、 駱駝肉 接觸情況發(fā)熱等可 疑病人接觸3備注：1.如當(dāng)日旅游城市包含2個(gè)及以上城市時(shí)，請(qǐng)分別填寫各個(gè)城市旅行情況2.1- 有（填寫動(dòng)物名稱），2-無3.1- 有（病人姓名），2-無4.有上述暴露者，需詳細(xì)記錄暴露情況?；貒?guó)入境時(shí)間： 年月日3.4.3 入境口岸：3.4.4 入境航班號(hào)： 入境航班座位號(hào)：入境住宿地點(diǎn)：3.5密切

8、接觸者：姓名性 別年齡與病人關(guān)系1暴露方式住址（或工作單位）電話號(hào)碼備注:1.與病人關(guān)系：家庭成員 參與診療的醫(yī)務(wù)人員同學(xué) 同事 其他（需詳述）2.接觸方式： 與病人同進(jìn)餐 與病人同處一室 與病人同一病區(qū) 與病人共用食 具、茶具、毛巾、玩具等 接觸病人分泌物、排泄物等 診治、護(hù)理 探視病人 共用交 通工具其他接觸4 標(biāo)本采集采樣時(shí)間標(biāo)本類型標(biāo)本量注：標(biāo)本類型： 咽拭子/鼻咽拭子 痰 氣道分泌物/氣管抽取物 肺組織 /肺穿刺物（5）全血（6）血清（7）糞便（8）其他（請(qǐng)?jiān)斒觯? 疾病轉(zhuǎn)歸時(shí)間臨床結(jié)局#臨床診斷情況*備注備注：# 1-痊愈（非住院病例），2-好轉(zhuǎn)出院，3-死亡* 1-疑似病例，2-

9、臨床診斷病例 3-確診病例， 4-其他6 .既往健康狀況6.1糖尿?。?1)有(2)無6.1.1胰島素治療：(1) 有(2)無6.2哮喘：(1)有(2)無6.2.1過去一個(gè)月內(nèi)是否使用激素：(1)有(2)無6.3慢性肺部疾?。ǚ螝饽[、慢性支氣管炎等，哮喘除外）：(1 )有(2)無6.3.1藥物治療：（1）有（藥物名稱：)(2)無6.4腎功能不全：(1)有(2)無6.5腎衰：(1) 有(2) 無6.5.1透析治療：(1)有(2)無6.6慢性肝炎：(1)有(2) 無6.7心臟?。?1)有(2) 無6.8內(nèi)分泌紊亂：(1)有(2)無6.9代謝障礙：(1)有(2)無6.10免疫系統(tǒng)缺陷：(1)有(2) 無6.11神經(jīng)系統(tǒng)疾病：（