肩凝證(肩關(guān)節(jié)周?chē)?診療方案

1、肩凝證（肩關(guān)節(jié)周?chē)祝┰\療方案一、 概述、肩凝證（肩關(guān)節(jié)周?chē)祝┯址Q(chēng)“漏肩風(fēng)”、“凍結(jié)肩”、“五十肩”等，是以肩關(guān)節(jié)疼痛為主，先呈陣發(fā)性酸痛，繼之發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病。中醫(yī)病名：肩凝證（TCD 編碼：BNV262）西醫(yī)病名：肩關(guān)節(jié)周?chē)祝↖CD-10 編碼：M75.011）中醫(yī)觀點(diǎn)：本病是以肩長(zhǎng)期固定疼痛，活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)的肢體痹病類(lèi)疾病，中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病主要為年老體衰，肝腎不足、氣血虛損，筋骨失于濡養(yǎng)，加之長(zhǎng)期勞累，又因肩部露臥受涼，寒凝筋膜而致。日久則筋脈粘連，不能活動(dòng)。故氣血虛損，血不榮筋為內(nèi)因，風(fēng)寒濕邪侵襲為外因。中醫(yī)又稱(chēng)：五十肩，凍結(jié)肩，漏肩風(fēng)，肩痹。西醫(yī)觀點(diǎn)： 肩周炎按

2、形成原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N。肩關(guān)節(jié)是人體全身各關(guān)節(jié)中活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)。其關(guān)節(jié)囊較松弛，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性大部分靠關(guān)節(jié)周?chē)募∪?、肌健和韌帶的力量來(lái)維持。由于肌腱本身的血液供應(yīng)較差，而且隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生退行性改變，加之肩關(guān)節(jié)在生活中活動(dòng)比較頻繁，周?chē)浗M織經(jīng)常受到來(lái)自各方面的磨擦擠壓，故而易發(fā)生慢性勞損并逐漸形成原發(fā)性肩周炎。二、診斷：1中醫(yī)診斷：參照“中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.9-94）”。1.風(fēng)寒濕證：肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒；或肩部有沉重感。舌淡、舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。2.瘀滯證：肩部腫痛，疼痛拒按，以夜間為甚。舌暗或有瘀斑

3、，舌苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀。3.氣血虛證：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，少苔或舌苔白，脈細(xì)弱或沉。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照新編實(shí)用骨科學(xué)第二版（陶天遵主編，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2008年）。（1）癥狀與體征：該病呈慢性發(fā)病，多數(shù)無(wú)外傷史，少數(shù)僅有輕微外傷。主要癥狀是逐漸加重的肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。a疼痛位于肩前外側(cè)，有時(shí)可放射至肘、手及肩胛區(qū)，但無(wú)感覺(jué)障礙。夜間疼痛加重，影響睡眠，不敢患側(cè)臥位。持續(xù)疼痛可引起肌肉痙攣和肌肉萎縮。肩前、后方，肩峰下，三角肌止點(diǎn)處有壓痛，而以肱二頭肌長(zhǎng)頭腱部壓痛最明顯，當(dāng)上臂外展、外旋、后伸時(shí)疼痛加劇。b早期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)僅

4、對(duì)內(nèi)、外旋有輕度影響，檢查時(shí)應(yīng)固定肩胛骨，兩側(cè)比較。晚期上臂處于內(nèi)旋位，各個(gè)方向活動(dòng)均受限，但以外展、內(nèi)外旋受限明顯，前后方向的活動(dòng)一般是存在的。此時(shí)肩部肌肉明顯萎縮，有時(shí)因并發(fā)血管痙攣而發(fā)生上肢血循環(huán)障礙，出現(xiàn)前臂及手部腫脹，發(fā)涼及手指活動(dòng)疼痛等癥狀。（2）X線檢查：可無(wú)明顯異常。肩關(guān)節(jié)造影則有肩關(guān)節(jié)囊收縮、關(guān)節(jié)囊下部皺褶消失，肩周炎后期可出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松改變，特別是肱骨近端，重者有類(lèi)似“溶骨性”破壞的表現(xiàn)，但通過(guò)病史及局部查體很容易與骨腫瘤鑒別開(kāi)來(lái)。三、鑒別診斷中醫(yī)鑒別診斷1.項(xiàng)痹：無(wú)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限之癥，其肩部疼痛多與頭頸部疼痛共存，無(wú)肩周明顯壓痛點(diǎn)。2.三痹：肢體肌肉關(guān)節(jié)游走性疼痛，不

5、局限于肩關(guān)節(jié)，血沉、抗“O”增快。 西醫(yī)鑒別診斷1、三角肌的損傷、硬化及腫瘤等：主要有三個(gè)特點(diǎn)：表淺，外形改變；痛點(diǎn)明確，finger sign陽(yáng)性；活動(dòng)受限以?xún)?nèi)收、外展明顯。2、肩鎖關(guān)節(jié)：包括損傷、骨關(guān)節(jié)病、鈣化及炎癥（如強(qiáng)脊）等，主要特點(diǎn)是表淺，痛點(diǎn)明確，finger sign 陽(yáng)性；活動(dòng)受限以水平內(nèi)收及外展150度以上明顯。3、鈣化性肌腱炎：部位不同，表現(xiàn)不同。岡下肌腱鈣化，表現(xiàn)為外旋正常，而內(nèi)旋受限，常常需要Y位片觀察；岡上肌腱鈣化，表現(xiàn)外展、前屈受限，而外旋正常；最難的是肩胛下肌腱鈣化，常常表現(xiàn)完全與凍結(jié)肩類(lèi)似，活動(dòng)范圍全面下降，尤其外旋；而且由于重疊，平片很難看到鈣化。但病人常急性

6、發(fā)作，前方隆起且內(nèi)收受限顯著，與凍結(jié)肩有別，應(yīng)進(jìn)一步拍CT或MRI鑒別。四、疾病分期：參照肩周炎（李平華主編，人民軍醫(yī)出版社，1995年）1粘連前期：主要表現(xiàn)為肩周部疼痛，夜間加重，甚至影響睡眠，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正?；蜉p度受限。2粘連期：肩痛較為減輕，但疼痛酸重不適，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限嚴(yán)重，各方向的活動(dòng)范圍明顯縮小，甚至影響日常生活。3恢復(fù)期：疼痛改善，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)改善。五、治療方案（一）針灸療法1粘連前期主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外關(guān)、合谷配穴：若風(fēng)寒重可加用風(fēng)門(mén)、風(fēng)池穴；若濕重，可加用曲池、陰陵泉穴或采用平衡針療法；若有瘀滯可加用肩貞、陽(yáng)陵泉、條口穴。治療方法：（1）經(jīng)皮穴位電刺激：選

7、用韓氏經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。采用兩對(duì)電極（帶有直徑為3厘米的不干膠電極板）分別粘貼連接患側(cè)肩部二穴（肩前與肩髎或肩髃與臑俞,隔次交替使用），和合谷、外關(guān)二穴，刺激參數(shù)為：連續(xù)波、高頻（100Hz）刺激10分鐘后轉(zhuǎn)為低頻（2Hz）刺激30分鐘，強(qiáng)度102mA（合谷、外關(guān)刺激強(qiáng)度可適當(dāng)降低）。隔日治療，10次為一個(gè)療程。（2）電針刺激：選用韓氏經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。施瀉法或平補(bǔ)平瀉，得氣后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），兩組穴位交替使用電針刺激，合谷、外關(guān)分別接電針，刺激參數(shù)為疏密波（2Hz/100Hz）、強(qiáng)度52mA（合谷、外關(guān)刺激強(qiáng)度可適當(dāng)降低），留針至30min。（3） 溫針灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局

8、部腧穴針刺得氣后，選用23個(gè)腧穴實(shí)施溫針灸，連續(xù)施灸23壯（每壯3克艾絨）；合谷、外關(guān)采用毫針刺激，用瀉法、留針3045分鐘。（4）平衡針療法 主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及項(xiàng)加頸痛穴。定位： 肩痛穴：位于腓骨小頭與外踝連線的上1/3處。頸痛穴：在手背部，握拳第四掌骨與第五掌骨之間，指掌關(guān)節(jié)前凹陷中。取穴原則：肩痛穴與頸痛穴采用交叉取穴，即右側(cè)患病針刺左側(cè)穴位，左側(cè)患病針刺右側(cè)穴位。針刺方法：取坐姿膝直位,選用3寸無(wú)菌毫針，肩痛穴與頸痛穴直刺1.5寸左右，提插針刺手法，強(qiáng)度以患者能耐受為度，同時(shí)令患者活動(dòng)肩部，動(dòng)作由慢到快，用力不宜過(guò)猛，不留針。 針感要求：肩痛穴以觸電似針感向足背、足趾和踝關(guān)節(jié)傳

9、導(dǎo)出現(xiàn)的麻、脹感為宜。頸痛穴以局部出現(xiàn)酸、麻、脹感為宜。（5）拔罐：針灸后可在壓痛點(diǎn)或局部腧穴加拔火罐13只，留罐1015分鐘。若瘀滯嚴(yán)重可刺絡(luò)拔罐：采用皮膚針叩刺或粗針點(diǎn)刺壓痛點(diǎn)，使少量出血，再加拔火罐12只，留罐1015 min。（6）穴位注射：選取以上穴位1-3個(gè)，用當(dāng)歸注射液或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1次，4次為一個(gè)療程。（7）TDP照射：肩部局部或針刺部位局部神燈照射，每次30分鐘。（8）還可采用腹針療法和熱敏灸療法。2.粘連期 主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外關(guān)、合谷配穴：若有瘀滯可加用肩貞、陽(yáng)陵泉、條口穴。氣血虛加足三里、氣海、血海。治療方法：（1）溫針灸：取肩髃穴

10、多方向透刺（向肩髎穴、向肩前穴、向臂臑穴方向），在肩前、肩髎、肩髃、臑俞局部腧穴針刺得氣后，選用23個(gè)腧穴實(shí)施溫針灸，連續(xù)施灸23壯（每壯3克艾絨）；合谷、外關(guān)采用毫針刺激，用瀉法、留針3045分鐘。（2）經(jīng)皮穴位電刺激：選用韓氏經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。采用兩對(duì)電極（帶有直徑為3厘米的不干膠電極板）分別粘貼連接患側(cè)肩部二穴（肩前與肩髎或肩髃與臑俞,隔次交替使用），和合谷、外關(guān)二穴，刺激參數(shù)為：連續(xù)波、高頻（100Hz）刺激10分鐘后轉(zhuǎn)為低頻（2Hz）刺激30分鐘，強(qiáng)度102mA（合谷、外關(guān)刺激強(qiáng)度可適當(dāng)降低）。 （3）電針刺激：選用韓氏經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。施瀉法或平補(bǔ)平瀉，得氣后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞）

11、，兩組穴位交替使用電針刺激，合谷、外關(guān)分別接電針，刺激參數(shù)為疏密波（2Hz/100Hz）、強(qiáng)度52mA（合谷、外關(guān)刺激強(qiáng)度可適當(dāng)降低），留針至30min。（4）平衡針療法 主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及項(xiàng)加頸痛穴、正氣虧虛加升提穴。定位：肩痛穴：位于腓骨小頭與外踝連線的上1/3處。頸痛穴：在手背部，握拳第四掌骨與第五掌骨之間，指掌關(guān)節(jié)前凹陷中。升提穴：兩耳尖向上與正中線交點(diǎn)前1-2寸。取穴原則：肩痛穴與頸痛穴采用交叉取穴，即右側(cè)患病針刺左側(cè)穴位，左側(cè)患病針刺右側(cè)穴位。針刺方法：取坐姿膝直位,選用3寸無(wú)菌毫針，肩痛穴與頸痛穴直刺1.5寸左右，提插針刺手法，強(qiáng)度以患者能耐受為度，同時(shí)令患者活動(dòng)肩部，動(dòng)

12、作由慢到快，用力不宜過(guò)猛，不留針。升提穴向前平刺1-2寸，可留針。針感要求：肩痛穴以觸電似針感向足背、足趾和踝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)出現(xiàn)的麻、脹感為宜。頸痛穴、升提穴以局部出現(xiàn)酸、麻、脹感為宜。（5）拔罐：針灸后可在壓痛點(diǎn)或局部腧穴加拔火罐13只，留罐1015分鐘。若瘀滯嚴(yán)重可刺絡(luò)拔罐：采用皮膚針叩刺或粗針點(diǎn)刺壓痛點(diǎn)，使少量出血，再加拔火罐12只，留罐1015 min。（6）穴位注射：選取以上穴位1-3個(gè)，當(dāng)歸注射液或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1次，4次為一個(gè)療程。（7）TDP照射：肩部局部或針刺部位局部神燈照射，每次30分鐘。（8）還可采用腹針療法、火針療法等。（二）辨證選擇口服中藥湯劑、中成

13、藥1風(fēng)寒濕型治法：祛風(fēng)散寒，利濕通絡(luò)推薦方藥：蠲痹湯加減，羌活、獨(dú)活、秦艽、當(dāng)歸、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防風(fēng)、桑枝、海風(fēng)藤、炙甘草。中成藥：大活絡(luò)丹等。2瘀滯型治法：活血祛瘀，舒筋通絡(luò)推薦方藥：舒筋活血湯加減，當(dāng)歸、川芎、熟地、川牛膝、威靈仙、蒼術(shù)、陳皮、白芍、木防己、防風(fēng)、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。中成藥：七厘膠囊等。3氣血虛型治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛推薦方藥：黃芪桂枝五物湯加減，黃芪、桂枝、當(dāng)歸、川芎、白芍、白術(shù)、細(xì)辛、秦艽、防風(fēng)、炙甘草。中成藥：歸脾丸、補(bǔ)中益氣丸等。（三）其他療法1小針刀：針刀療法、帶刃針療法、鈹針療法、鉤活術(shù)療法等2傳統(tǒng)針灸儀器：針刺手法針療儀、智能通絡(luò)

14、治療儀、多功能艾灸儀、智能型中藥熏蒸汽自控治療儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀等治療。3物理治療：TDP照射或紅外線照射、超激光治療、低周波治療、立體動(dòng)態(tài)干擾電治療和磁熱療法等。4推拿治療：以理筋通絡(luò)為主，如滾法、拿法等及肩周炎松解術(shù)。六、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)整體療效評(píng)定參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（衛(wèi)生部制定發(fā)布，1997年第三輯）有關(guān)“肩周炎”的療效標(biāo)準(zhǔn)：1治愈（臨床痊愈）：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常。2顯效：肩部疼痛緩解明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善明顯。3有效：肩部疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍部分改善。4無(wú)效：癥狀無(wú)改變。（二）評(píng)價(jià)方法肩部疼痛和功能障礙為肩凝證兩大主癥，故

15、本方案以疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度為療效評(píng)定的依據(jù)。 肩部疼痛變化 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale,VAS）或VAT法評(píng)價(jià)患者的疼痛變化，進(jìn)行積分計(jì)算。 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變化采用頸肩痛（周秉文主編）推薦的肩部活動(dòng)功能評(píng)定指標(biāo)，即使用卷尺和旋轉(zhuǎn)測(cè)量角度盤(pán)測(cè)量肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋的角度，摸背實(shí)驗(yàn)和摸口（耳）實(shí)驗(yàn)，將以上4項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)換算。具體見(jiàn)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定方案：A:肩部活動(dòng)功能評(píng)定指標(biāo) 內(nèi)旋：肩外展90度，達(dá)不到90度者采取最大外展。肘屈90度，前臂旋后。將角度盤(pán)縛于前臂背面正中，將前臂被動(dòng)轉(zhuǎn)向中部記錄肩內(nèi)旋角度。外旋：準(zhǔn)備如上，將前臂旋向頭部，記錄肩外旋的度數(shù)。摸

16、背：正坐于凳上，反手用拇指端背面觸及背中線，盡量向上移動(dòng)，用卷尺測(cè)量指端至第七頸椎棘突之距離，以厘米計(jì)。摸耳（口）：正坐，頭保持正直，舉手屈肘，經(jīng)頭頂摸對(duì)側(cè)耳，記錄中指尖端觸及處。B:肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分：分?jǐn)?shù)內(nèi)旋（度） 外旋（度） 反手摸背（cm）左手摸耳01020304050607080900102030405060708090010203040506070809057524742373227221712左頭外側(cè)左耳左耳上方左頂部頭頂中線右頂部右耳上方右耳上1/3右耳中1/3右耳下1/3注：右手摸耳之結(jié)果將左右換即可。C:肩關(guān)節(jié)功能分級(jí)：功能級(jí)別功能情況4項(xiàng)指標(biāo)總分012345極度受限嚴(yán)重受限顯

17、著受限中度受限輕度受限正常06060120121180181240241300301360【療效評(píng)定】1.治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常。2.好轉(zhuǎn)：肩部疼痛基本消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)正常。3.有效：肩部疼痛有所減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有所改善。4.無(wú)效：肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限無(wú)改善。七、難點(diǎn)分析肩周炎的推拿治療 ,是目前療效較高 ,頗受患者歡迎的一種方法 。素問(wèn) 舉痛論篇 曰 “按之則氣血散 ,故按之痛止 。 ”通過(guò)推拿手法治療 ,能起到舒筋活絡(luò) 、活血止痛 、松解粘連 、疏通狹窄 ,滑利關(guān)節(jié) ,改善局部血液循環(huán) ,促進(jìn)新陳代謝 ,使肩部關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。但同時(shí)肩周炎發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，患者對(duì)疾病的康復(fù)信心不足。治療過(guò)程中尤其是手法松解粘連，患者緊張?zhí)弁矗芙^再次進(jìn)行治療。該病功能活動(dòng)恢復(fù)時(shí)，疼痛仍然存在一定時(shí)期里存在。為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療肩周炎中的作用，并使其得到患者的接受認(rèn)可，本專(zhuān)科擬出以下解決措施和思路。1、 對(duì)患者的心理疏導(dǎo)要貫通治療的始末，讓患者安心治病，配合治療，完成治療康復(fù)的中心環(huán)節(jié)