膽源性胰腺炎教學查房

1、 第五組第五組2016.6.232016.6.23教學查房教學查房 -膽源性胰腺炎膽源性胰腺炎病例分享病例分享 現(xiàn)病史現(xiàn)病史v既往史既往史v個人史個人史v月經(jīng)史月經(jīng)史v家族史家族史入院查體：入院查體：vT T：vP P：vR R：vBpBp：v輔助檢查輔助檢查v初步診斷：初步診斷：了解胰腺的解剖特點和生理功能了解胰腺的解剖特點和生理功能掌握急性胰腺炎的掌握急性胰腺炎的 1 1病因病因 2 2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3 3并發(fā)癥并發(fā)癥 4 4治療措施治療措施查房目標查房目標 (teaching objects)解剖圖解剖圖胰腺胰腺生理生理v胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能v

2、、胰腺外分泌：胰液，、胰腺外分泌：胰液，PHPH：7.4-8.47.4-8.4，分泌量每，分泌量每日約日約750-1500ml750-1500ml，胰液中含大量水以外，還有無，胰液中含大量水以外，還有無機成分和有機成分。機成分和有機成分。v無機成分無機成分: : 胰液中主要的陽離子：胰液中主要的陽離子：Na+Na+、K+K+ 主要的陰離子：主要的陰離子：HCO3-HCO3-、 CL-CL-v有機成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：有機成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等

3、）。酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。胰腺胰腺生理生理2 2、胰腺內(nèi)分泌：、胰腺內(nèi)分泌： 源于胰島源于胰島, ,在胰體尾部較多。在胰體尾部較多。v A A細胞產(chǎn)生胰高糖素細胞產(chǎn)生胰高糖素v B B細胞最多，產(chǎn)生胰島素細胞最多，產(chǎn)生胰島素v D D細胞產(chǎn)生抑生長激素細胞產(chǎn)生抑生長激素v D1D1細胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽細胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽v F F細胞產(chǎn)生胰多肽細胞產(chǎn)生胰多肽急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitis） v是多種病因?qū)е乱认俜质嵌喾N病因?qū)е乱认俜置诘南冈谝认賰?nèi)被泌的消化酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚身消化、水腫

4、、出血甚至壞死的化學性炎癥反至壞死的化學性炎癥反應。臨床以應。臨床以急性上腹痛急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點血胰酶升高為特點。1 1、膽道疾病膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽道感染、：膽道結(jié)石、膽道感染、膽道膽道 蛔蟲癥等蛔蟲癥等（我國常見）（我國常見）2 2、胰管阻塞、胰管阻塞3 3、酗酒和暴飲暴食、酗酒和暴飲暴食（國外常見）（國外常見）4 4、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（障礙（高脂血癥、高鈣血癥高脂血癥、高鈣血癥 ）、感染）、感染、藥物、遺傳變異等、藥物、遺傳變異等5 5、特發(fā)性胰腺炎（、特發(fā)性胰腺炎（病因不明病因不明）膽石癥

5、與膽道疾病膽石癥與膽道疾病v膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素n急性胰腺炎患者中急性胰腺炎患者中30%30%60%60%可檢出結(jié)石可檢出結(jié)石n重癥急性胰腺炎中有膽總管結(jié)石者高達重癥急性胰腺炎中有膽總管結(jié)石者高達60%60%v我國人群中膽源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比我國人群中膽源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在例也在50%50%以上以上 按病情輕重分為按病情輕重分為：按病理改變分類按病理改變分類預后較好預后較好病死率高病死率高癥狀：癥狀：(symptoms)4 4、其他：如結(jié)石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸。壞死性、其他：如結(jié)石嵌頓或胰頭腫大

6、壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸。壞死性胰腺炎病人可出現(xiàn)血壓下降、乃至休克。少數(shù)嚴重病人胰腺的出血胰腺炎病人可出現(xiàn)血壓下降、乃至休克。少數(shù)嚴重病人胰腺的出血可經(jīng)腹膜后途經(jīng)滲入皮下，在腰部季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青可經(jīng)腹膜后途經(jīng)滲入皮下，在腰部季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑，稱紫色瘀斑，稱Grey-TurnerGrey-Turner征征；若出現(xiàn)在臍周，稱；若出現(xiàn)在臍周，稱CullenCullen征。征。v體征：體征：(signs)(signs)局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥v胰腺及胰周壞死：胰腺及胰周壞死：胰腺實質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴胰腺實質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴胰周脂肪壞死。胰周脂肪壞死。v胰腺膿腫胰

7、腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病病2-32-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀v假性囊腫假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包（胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致）：起病后裹所致）：起病后3-43-4周，多位于胰體部，大小幾毫米周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應癥狀。到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應癥狀。 主要見于重癥急性胰腺炎，如：急性腎主要見于重癥急性胰腺炎，如：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰

8、竭、消化道出血、胰性腦病、消化道出血、胰性腦病、DICDIC、肺炎、敗血、肺炎、敗血癥、高血糖等癥、高血糖等實驗室檢查：實驗室檢查：(laboratory examination) 持續(xù)持續(xù)1-2周后恢復正常周后恢復正常實驗室檢查實驗室檢查輔助檢查輔助檢查2 2治療要點治療要點治療原則治療原則v減輕疼痛減輕疼痛v減少胰腺分泌減少胰腺分泌v防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥 治療治療非手術(shù)治療的治療要點非手術(shù)治療的治療要點v禁食和胃腸減壓禁食和胃腸減壓v靜脈輸液，補充血容量，維持水電介質(zhì)和酸堿平靜脈輸液，補充血容量，維持水電介質(zhì)和酸堿平衡衡v解痙止痛（度冷丁、解痙止痛（度冷丁、654-2654-2、消炎痛栓）

9、、消炎痛栓）v抗感染，有感染證據(jù)時使用?？垢腥荆懈腥咀C據(jù)時使用。v抑制胰腺分泌：質(zhì)子泵抑制劑或抑制胰腺分泌：質(zhì)子泵抑制劑或H2H2受體阻滯劑（受體阻滯劑（間接），生長抑素及胰蛋白酶抑制劑也有此作用間接），生長抑素及胰蛋白酶抑制劑也有此作用v營養(yǎng)支持：禁食期主要靠完全腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)支持：禁食期主要靠完全腸外營養(yǎng)。治療治療v手術(shù)治療：手術(shù)治療：v手術(shù)目的是取出結(jié)石，解除梗阻，暢通引流，根手術(shù)目的是取出結(jié)石，解除梗阻，暢通引流，根據(jù)是否有膽囊結(jié)石及膽管結(jié)石處理方法不同。據(jù)是否有膽囊結(jié)石及膽管結(jié)石處理方法不同。v（1 1）僅有膽囊結(jié)石，且癥狀較輕者，可在初次住）僅有膽囊結(jié)石，且癥狀較輕者，可在初次住院期間行膽囊切除術(shù)，胰腺病情嚴重者需要等待院期間行膽囊切除術(shù)，胰腺病情嚴重者需要等待病情穩(wěn)定擇期行膽囊切除