醫(yī)聯(lián)體分級診療雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)平臺

1、醫(yī)聯(lián)體分級診療雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)平臺目錄一、 醫(yī)聯(lián)體4二、分級診療制度4（一）指導(dǎo)思想4（二）工作目標5（三）規(guī)分級診療制度5（四）確定分級診療病種7（五）實行醫(yī)保差別化支付7三、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)8（一）建立雙向轉(zhuǎn)診機制8（二）分級診療轉(zhuǎn)診審批表10四、平臺功能概要13（一）預(yù)約掛號13（二）暫能導(dǎo)診13（三）雙向轉(zhuǎn)診13（四）統(tǒng)一支付服務(wù)14（五）檢險檢查報告查詢14（六）出院病人隨訪服務(wù)14（七）出院病人膳食指南14（八）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)15（九）中醫(yī)治未病服務(wù)15（十）健康檔案查詢15（十一）健康評估16（十二）慢病管理16（十三）用藥服務(wù)16（十四）健康教育16（十五）新農(nóng)合結(jié)算服務(wù)17 平臺架

2、構(gòu)第四層：村分土區(qū)衛(wèi)生審房公共衛(wèi)生. 礴醫(yī)生,遠程醫(yī)療.專項服務(wù)一、醫(yī)聯(lián)體新型醫(yī)聯(lián)體是將同一個區(qū)域的醫(yī)療資源整合在一起，通常由一個區(qū)域的三級 醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、村衛(wèi)生室組成的一個醫(yī)療聯(lián)合體。目的是為了通過 政府管理層監(jiān)管考核，對整合醫(yī)療資源進行整合，解決醫(yī)療資源短缺，百姓看病 難，看病貴的問題。實現(xiàn)了人民滿意、政府滿意、聯(lián)工滿意的目標。第一層:政府菅理層監(jiān)管考核、數(shù)況挖禿、精準扶黃、醫(yī)?？刭M、疾筋5瓷、民政監(jiān)洌第二S.二、三圾醫(yī)浣層分極診療.遠程醫(yī)療.區(qū)域會診、專場報務(wù).遠程數(shù)月 .弟三層:多W社區(qū)衛(wèi)生院層公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生、遠程醫(yī)療、專項筮務(wù).,基世層：居民就醫(yī).保健、健盅教為.電瑞

3、管理.愈后康袋.老年人監(jiān)護二、分級診療制度（一）指導(dǎo)思想以黨的十八大和十八居三中、四中、五中全會精神為指導(dǎo)，立足社會經(jīng)濟發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)實際，遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)資源，充分發(fā)揮基本醫(yī)保政策引導(dǎo)作用，積極引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，在不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間建立起相互聯(lián)系的首診、會診、轉(zhuǎn)診的流程和機制,為患者主動提供全程、連續(xù)的（包括轉(zhuǎn)診）診療服務(wù)，逐步形成分級診療 就醫(yī)格局。（二）工作目標推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理配置和縱向流動，建立“健康守門人”制度， 有效引導(dǎo)常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診。在縣級醫(yī)院 與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、市級或省級醫(yī)院之間建立長期穩(wěn)定、規(guī)順揚的雙向 轉(zhuǎn)診機

4、制，逐步實現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間有序轉(zhuǎn)診。強化基 本醫(yī)保政策支持，完善激勵機制，多措并舉，引導(dǎo)患者分級診療。到2017 年，醫(yī)療資源利用效率和整體效益進一步提高，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)就診 比例明顯提高，二級醫(yī)院普通門診就診人次上升不低于20%,三級醫(yī)院普 通門診就診人次下降不低于40%,力爭實現(xiàn)縣域就診率達到90%左右的目 標。到2020年，逐步完善分級診療運行機制和政策體系，基本建立基層 首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度，形成科學(xué)合理就 醫(yī)秩序。（三）規(guī)分級診療制度1. 一般轉(zhuǎn)診程序（1）實行基層首診?；颊咴谛姓^(qū)域就醫(yī)，原則上應(yīng)選擇居住地或 發(fā)病時所在地附近基層醫(yī)療

5、衛(wèi)生機構(gòu)接受首次診治。（2）完善雙向轉(zhuǎn)診。需要轉(zhuǎn)診的患者，按照醫(yī)生建議、患者自愿、 雙向轉(zhuǎn)診原則，由首診（全科）醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診建議或意見，遵循基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、縣級醫(yī)院（或城市二級）和三級醫(yī)院自下而上或自上而下的順 序轉(zhuǎn)診。超出基層醫(yī)療機構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，優(yōu)先轉(zhuǎn)診至二級 醫(yī)院，急危重癥可以越級轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院。二級醫(yī)院為患者流向三級醫(yī)院 的轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理機構(gòu)。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)能力，患者可以在同級醫(yī)療機構(gòu)之間 或綜合醫(yī)療機構(gòu)與專科醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診。三級醫(yī)院對常見病、多發(fā)病患 者和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者應(yīng)及時向下轉(zhuǎn)診。醫(yī)療機構(gòu)向上轉(zhuǎn)診患者時，除傳染病、精神病、兒科疾病、腫瘤、眼 科疾病、心

6、血管疾病等?？萍膊⊥猓蓛?yōu)先轉(zhuǎn)往本機構(gòu)所在醫(yī)聯(lián)體的上級 醫(yī)院。上級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在接診患者時，應(yīng)了解其在下級醫(yī)療機構(gòu)診疔 及轉(zhuǎn)診情況；對越級首診的患者，有責任告知其分級診療流程、分級診療 基本醫(yī)保政策，同時尊重患者的自主擇醫(yī)權(quán)。2 .轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理各級醫(yī)療機構(gòu)接診患者時，根據(jù)病情需要先行合理診療，需轉(zhuǎn)診時， 在征得患者同意后，接診醫(yī)師網(wǎng)上予以確認轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機構(gòu)、填寫市分 級診療轉(zhuǎn)診審批表（以下簡稱轉(zhuǎn)診審批表），加某醫(yī)療機構(gòu)印章。對于未 經(jīng)接診的患者，不得辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。3 .特殊情況對于在省救治困難的疾病，經(jīng)三級甲等轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定辦理備 案等相關(guān)手續(xù)后出省治療。對于急危重癥患者或異地發(fā)病

7、患者等，按照就近、就急原則，可以直接到二級以上醫(yī)院就診。因同一種疾病經(jīng)治療出院后，如需再次住院治療、復(fù)查等，可直接選 擇原救治醫(yī)療機構(gòu)進行治療。因地理原因，患者在相鄰其他統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)就診更方便的，按照 基本醫(yī)保規(guī)定辦理異地就醫(yī)手續(xù)后可跨統(tǒng)籌地區(qū)就診。根據(jù)我市兒科醫(yī)療體系發(fā)展狀況，兒童就診暫不執(zhí)行分級診療制度。為扶持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，患者可直接選擇市、縣、鄉(xiāng)任意級別和類別 的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)就近就診，無需開具轉(zhuǎn)診審批表。（四）確定分級診療病種全市統(tǒng)一確定發(fā)布二級及以下醫(yī)療機構(gòu)診療病種。二級及以下醫(yī)療機 構(gòu)結(jié)合功能定位和服務(wù)能力、診療特色，根據(jù)全市公布的分級診療病種， 制定公布本機構(gòu)有救治能力的病種

8、，報市衛(wèi)生計生委備案并告知醫(yī)保經(jīng)辦 機構(gòu)。隨著基層醫(yī)療服務(wù)能力提升和雙向轉(zhuǎn)診機制的不斷完善，逐步實現(xiàn) 分級診療病種全覆某。（五）實行醫(yī)保差別化支付1 .在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并以前，城六區(qū)新農(nóng)合可結(jié)合縣（市、區(qū)）域醫(yī) 療機構(gòu)診療服務(wù)能力，參照省衛(wèi)生計生委省常見病雙向轉(zhuǎn)診指南（試行） （晉衛(wèi)醫(yī)發(fā)201521號），在市新農(nóng)合管理中心指導(dǎo)下，統(tǒng)一確定適合 本地醫(yī)療機構(gòu)參合農(nóng)民分級診療病種及費用限額標準。全市城鎮(zhèn)居民和城 鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保分級診療病種及費用限額標準由市衛(wèi)生計生委會同市人 力資源社會保障局制定發(fā)布。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并后，全市按新的分級診療病種費用限額標準執(zhí)行。2 .堅持按病種管理、差別化支付原則，

9、逐步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基 本醫(yī)保支付比例，拉開縣（市、區(qū)）域醫(yī)療機構(gòu)與省、市不同級別醫(yī)療機 構(gòu)的起付線和報銷比例差距。降低屬于下級醫(yī)療機構(gòu)診療病種而到上級醫(yī) 療機構(gòu)診療人員的醫(yī)保支付比例。上轉(zhuǎn)和平轉(zhuǎn)患者實行累計起付線政策， 下轉(zhuǎn)患者不再重復(fù)計算起付線。3 .各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合功能定位，按照分級診療病種圍進行診治。分 級診療病種推行按病種付費，支付標準的費用由基本醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例 給予支付，超出支付標準以上的費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔，不得轉(zhuǎn)嫁給患者。 屬于分級診療病種，經(jīng)轉(zhuǎn)診程序轉(zhuǎn)外救治的，實行限額補償，最多可將限 額費用納入補償圍。患者自行要求轉(zhuǎn)外治療或不履行轉(zhuǎn)診手續(xù)越級診治的 （急診、搶救除外

10、），按照經(jīng)治醫(yī)院相應(yīng)補償比例再下浮20個百分點， 補償費用最高不超過限額標準。屬于異地居住的基本醫(yī)保患者就醫(yī)，按照 異地居住就醫(yī)相關(guān)醫(yī)保政策執(zhí)行。首診醫(yī)院僅能對本醫(yī)療機構(gòu)公布的有救 治能力的病種進行上轉(zhuǎn)，平級可轉(zhuǎn)診所有病種，轉(zhuǎn)診率控制在合理圍。三、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)（一）建立雙向轉(zhuǎn)診機制L明確醫(yī)療機構(gòu)職責。三級醫(yī)院要重點發(fā)揮在醫(yī)學(xué)科學(xué)、技術(shù)創(chuàng)新和 人才培養(yǎng)等方面的引領(lǐng)作用，逐步減少常見病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確、 病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院H,提高 運行效率。城市二級醫(yī)院和縣（市、區(qū)）醫(yī)院負責區(qū)域常見病、多發(fā)病診療，為符合條件的患者及時提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，把符合條件的患者向下轉(zhuǎn)

11、診;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)落實基層首診并做好下轉(zhuǎn)患者的繼續(xù)治療、護理及康復(fù) 指導(dǎo)工作。4 .完善醫(yī)療機構(gòu)上下聯(lián)動機制。按照政府倡導(dǎo)、就近方便、雙方自愿 原則，通過醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援、委托經(jīng)營管理、設(shè)立分院等形式，建 立醫(yī)療機構(gòu)之間穩(wěn)定發(fā)展的雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議關(guān)系，形成無縫銜接、便捷暢通 的雙向轉(zhuǎn)診渠道。每所縣（市、區(qū)）醫(yī)院和城市二級醫(yī)院應(yīng)與若干三級醫(yī) 院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，明確轉(zhuǎn)診流程以及雙方責任義務(wù)。5 .逐步推進H間手術(shù)。以醫(yī)聯(lián)體為切入點，在三級醫(yī)院及其協(xié)作關(guān)系 的二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間逐步推進分工合作的H間手術(shù)模式。三 級醫(yī)院逐步推行H間手術(shù)，優(yōu)化診療服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)效率，在保 障醫(yī)療質(zhì)

12、量與安全的前提下，為患者提供高效的H間手術(shù)服務(wù)。建立術(shù)后 患者隨訪制度，指導(dǎo)下級醫(yī)療機構(gòu)做好患者術(shù)后康復(fù)，并為基層醫(yī)療衛(wèi)生 機構(gòu)開通H間手術(shù)綠色通道。6 .實行轉(zhuǎn)診負責制。各級各類醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)明確轉(zhuǎn)診服務(wù)機構(gòu)和工作 人員，根據(jù)接診醫(yī)生建議，負責上下轉(zhuǎn)診的接洽聯(lián)系，主動為患者提供連 續(xù)診療和轉(zhuǎn)診服務(wù)。同時依據(jù)上轉(zhuǎn)預(yù)約情況預(yù)留一定比例的門診號源和住 院病床，轉(zhuǎn)診患者可優(yōu)先獲得轉(zhuǎn)入醫(yī)院的門診與住院服務(wù)。對檢查充分、 診斷明確、符合規(guī)定的患者，可直接辦理住院手續(xù)，不再做重復(fù)檢查；對 適合向下轉(zhuǎn)診的患者，及時轉(zhuǎn)至下級醫(yī)療機構(gòu)，并做好后續(xù)治療的交接工 作。下級醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合上級轉(zhuǎn)診醫(yī)院的診療建議，根據(jù)病情

13、制定適宜的 治療方案，及時做好診療信息錄入、收集、整理工作，保管好各類轉(zhuǎn)診資料。7 .推動“醫(yī)養(yǎng)融合”發(fā)展。支持全科醫(yī)生承接慢性病和康復(fù)期患者管 理指導(dǎo)服務(wù)，引導(dǎo)公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)建立慢性病患 者、康復(fù)期患者持續(xù)性醫(yī)療服務(wù)分工協(xié)作機制，促進形成急慢分治格局。8 .充分發(fā)揮不同舉辦主體醫(yī)療機構(gòu)在分級診療中的作用。對非政府辦 醫(yī)療機構(gòu)參與首診、雙向轉(zhuǎn)診，根據(jù)其服務(wù)能力、醫(yī)保協(xié)議以及群眾需求 等實際統(tǒng)籌考慮。（二）分級診療轉(zhuǎn)診審批表附件:XX市分級診療轉(zhuǎn)診審批表（存根）NO： :（男，女），醫(yī)保（農(nóng)合）號：號：O轉(zhuǎn)往 醫(yī)院治療。聯(lián)系:初步診斷：,診斷醫(yī)生 J醫(yī)療機構(gòu)（蓋章）年 月市

14、分級診療轉(zhuǎn)診審批表NO： 茲有 縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）村（居委會）居民 （男，女），族，年齡 歲，醫(yī)保（農(nóng)合）號：號：。初步 診斷：，由于我院（填寫轉(zhuǎn)診原因序號）.建議轉(zhuǎn)往 醫(yī)院治療，請予以接洽為盼。經(jīng)治醫(yī)生簽字：;科室主任簽字：;醫(yī)療機構(gòu)（蓋章）（轉(zhuǎn)診原因：1.條件有限，無法治療，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。2.急、危、重癥直接轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。3.病 情穩(wěn)定轉(zhuǎn)到下級醫(yī)院。）年 月 日四、平臺功能概要（一）預(yù)約掛號為廣大居民提供預(yù)約專家號、普通號服務(wù)，可以通過健康、手機APP 等多種方式實現(xiàn)。具體功能包括：統(tǒng)一號源池管理、醫(yī)療機構(gòu)號源管理、患者身份認證、 預(yù)約規(guī)則管理，預(yù)約、掛號流程、醫(yī)療機構(gòu)和?？茖＜医榻B

15、。（二）智能導(dǎo)診針對患者提供就醫(yī)導(dǎo)診的互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)，主要是提供給患者安全、可靠、 權(quán)威的就醫(yī)指導(dǎo)意見，保障居民合理、有序、安全的就醫(yī)。具體功能包括：醫(yī)療機構(gòu)介紹（包括醫(yī)院簡介、醫(yī)生簡介、科室簡介、 人均費用/平均住院H/手術(shù)費指標等）、醫(yī)生檢索（提供按照醫(yī)院、專家、 癥狀、疾病等不同條件檢索查找醫(yī)生）、就醫(yī)體驗與評價（查看居民在醫(yī) 療機構(gòu)就診的就醫(yī)體驗和對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生的評價）、就醫(yī)推薦（根據(jù)推 薦規(guī)則，如距離、熱度（如就診人次）、歷史評價等，推薦就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu) 或醫(yī)生）。（三）雙向轉(zhuǎn)診在雙向轉(zhuǎn)診過程中，利用居民健康卡等實現(xiàn)轉(zhuǎn)診身份確認，可以通過 跨院醫(yī)生之間的交流、上級醫(yī)院醫(yī)生與患者交流，及時對

16、患者做出臨床診 斷，并提供心理疏導(dǎo)和健康教育，為聯(lián)系和安排相關(guān)醫(yī)療資源、利用區(qū)域人口健康信息平臺等實現(xiàn)轉(zhuǎn)診身份確認及信息共享，為方便患者順利轉(zhuǎn)診提供服務(wù)。具體功能包括：遠程醫(yī)患交流、診間預(yù)約、轉(zhuǎn)診綠色通道等服務(wù)、醫(yī) 保（新農(nóng)合）轉(zhuǎn)診的業(yè)務(wù)聯(lián)動。（四）統(tǒng)一支付服務(wù)基于居民健康卡整合居民就診支付渠道，提供置盅主流在線支付機構(gòu) （基本/商業(yè)醫(yī)疔保險、銀行、第三方支付平臺）的統(tǒng)一支付服務(wù)。具體功能包括：用戶管理（個人用戶、接入機構(gòu)用戶、黑）、個人用 戶實名制認證管理、接入機構(gòu)資質(zhì)管理、促銷管理、積分管理、綜合分析、 手機APPo（五）檢驗檢查報告查詢廣大居民可以通過區(qū)域人口健康信息平臺提供的門戶、手機

17、APP等多 種途徑，直詢近H在區(qū)域醫(yī)院進行的檢驗檢直報告。具體功能包括：報告提醒、報告直詢、報告定制與推送。（六）出院病人陋訪服務(wù)病人出院后一段時間，由主管醫(yī)師與社區(qū)全科醫(yī)生協(xié)同對患者提供的 隨訪服務(wù)。具體功能包括：隨訪規(guī)則管理、隨訪方案制定、隨訪信息記錄、復(fù)查 情況記錄、隨訪結(jié)果分析與推送。（七）出院病人膳食指南為術(shù)后患者提供出院后的膳食指導(dǎo)，明確不同疾病、不同身體狀況的 飲食規(guī)則，避免常見的飲食誤區(qū)，提供有針對性的個性化膳食指導(dǎo)以及對 特定人群開展指導(dǎo)。具體功能包括：膳食設(shè)置檢索、膳食知識庫、膳食推薦與評價。（八）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面向社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民，通過門戶、手機APP等多種途徑，預(yù)約家庭

18、醫(yī) 生上門服務(wù)、直詢服務(wù)記錄、在線健康咨詢。具體功能包括：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)申請與服務(wù)簽訂、個人及家庭就診 記錄的直詢和推送、家庭醫(yī)生上門服務(wù)記錄的查詢和推送、居民健康咨詢 回復(fù)信息的雀詢和推送、健康常識及惠民活動信息的發(fā)布、社區(qū)醫(yī)生信息 的發(fā)布。（九）中醫(yī)治未病服務(wù)為居民提供高可及性的疾病預(yù)防和常見疾病高危因素等知識，提供疾 病預(yù)防保健指南、各時節(jié)多發(fā)疾病預(yù)防知識、簡易驗方、公共衛(wèi)生常識等 多種健康知識，力求降低常見疾病發(fā)病率、增加疾病康復(fù)成功率，從而實 現(xiàn)降低醫(yī)療支出、促進全民健康的目標。具體功能包括：預(yù)防保健機構(gòu)注冊與審核、預(yù)防保健機構(gòu)信用管理、 “治未病”各類健康干預(yù)服務(wù)數(shù)據(jù)采集等、“治未病”數(shù)據(jù)分析與決策支 持系統(tǒng)。（+）健康檔案查詢居民通過互聯(lián)網(wǎng)、自助服務(wù)等多種途徑，依據(jù)居民健康卡等進行身份實名安全認證與有效授權(quán)，實現(xiàn)對居民電子健康檔案的直詢。具體功能包括：居民可查詢個人自身的就診記錄、檢驗檢查結(jié)果、公共衛(wèi)生服務(wù)記錄、授權(quán)查詢規(guī)則等。（十一）健康評估依據(jù)健康評估模型對收集到的居民數(shù)據(jù)（診療數(shù)據(jù)、疾病管理數(shù)據(jù)、 婦幼保健數(shù)據(jù)、健康體檢數(shù)據(jù)等）進行健康評估以及相關(guān)危險因素分析。具體功能包括：評估模型建立、指標體系建立、個人健康評