對(duì)比劑腎病診療進(jìn)展

1、對(duì)比劑腎病診療進(jìn)展關(guān)鍵詞：李悅 劉磊 醫(yī)學(xué)影像學(xué) 介入心臟病學(xué) 對(duì)比劑腎病 CIN 血肌酐 scr CIN防治 編者按： 隨著造影技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，特別是在高齡、有嚴(yán)重合并癥患者中的應(yīng)用，如糖尿病、腎功能衰竭、心功能衰竭、容量不足等患者，使對(duì)比劑腎?。–IN)成為醫(yī)院獲得性腎功能衰竭的第三大主要原因。 心血管介入技術(shù)的廣泛開展，對(duì)比劑相關(guān)并發(fā)癥(尤其是對(duì)比劑腎病)也引起進(jìn)一步重視。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)和介入心臟病學(xué)的快速發(fā)展，越來越多的患者使用含碘對(duì)比劑，對(duì)比劑造成的腎臟功能損害也倍受關(guān)注，已成為繼再狹窄和支架內(nèi)血栓后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療領(lǐng)域面臨的又一重大挑戰(zhàn)。對(duì)比劑腎?。╟ontrast-in

2、duced nephropathy，CIN）是指排除其他腎臟損害因素，使用對(duì)比劑后23天發(fā)生的急性腎功能損害。目前CIN已成為醫(yī)源性腎功能衰竭的第三大原因（位列腎臟血液灌注減低和腎毒性藥物之后，占醫(yī)源性腎功能衰竭11），嚴(yán)重影響患者預(yù)后并增加治療費(fèi)用。由于心血管內(nèi)科醫(yī)生、放射影像科醫(yī)生和腎內(nèi)科醫(yī)生對(duì)含碘對(duì)比劑引起的腎臟損害概念及標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，有學(xué)者建議使用對(duì)比劑引起的急性腎損害（contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI）取代CIN，以便各學(xué)科研究人員的溝通與協(xié)作。一、CIN臨床表現(xiàn)、診斷及病理生理機(jī)制CIN通常只表現(xiàn)為血肌酐（serum creati

3、nine，Scr）水平增高，在注射對(duì)比劑后34天達(dá)高峰。即使沒有Scr上升，部分病例尿液分析可見上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型、顆粒管型、棕色粗顆粒管型和透明管型等。使用對(duì)比劑前腎功能正?；蜉p度損害者，發(fā)生CIN時(shí)很少伴少尿，若發(fā)生少尿型CIN，一般持續(xù)25天。多數(shù)CIN為自限性，12周內(nèi)腎功能恢復(fù)正常，少見永久性腎損害。歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)對(duì)比劑安全委員會(huì)將CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為，注射對(duì)比劑后3天內(nèi)，在排除其他病因前提下，Scr升高 0.5mg/dL或比基礎(chǔ)水平上升25。急性腎損害網(wǎng)（acute kidney injury network，AKIN）將AKI定義為48小時(shí)內(nèi)Scr升高0.3mg/dl（

4、或50），或尿量CIN確切的病理生理機(jī)制仍不完全清楚。目前認(rèn)為其機(jī)制主要是由于對(duì)比劑流入腎臟血管，引起暫時(shí)性非內(nèi)皮依賴性血管舒張，進(jìn)而促使內(nèi)皮素釋放增加，前列腺素代謝失調(diào)導(dǎo)致NO合成及釋放減少，并通過管-球反饋使致密斑釋放腺苷增加。腎臟NO合成減少、腺苷與內(nèi)皮素水平升高，使腎臟血管持續(xù)收縮，腎臟血流量下降達(dá)50。長時(shí)間的腎血管收縮導(dǎo)致腎組織缺血、缺氧，使氧自由基和脂質(zhì)過氧化誘導(dǎo)的細(xì)胞損傷及凋亡作用增強(qiáng)。血管持續(xù)收縮還使對(duì)比劑在腎臟內(nèi)停留時(shí)間延長，增加其毒性作用時(shí)間。對(duì)比劑還可與腎小管上皮細(xì)胞及Tamm-Horsfall糖蛋白結(jié)合，阻塞腎小管，引起囊內(nèi)壓增高導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率（glomerular

5、 filtration rate，GFR）下降。高滲和低滲對(duì)比劑還可引起滲透性腎損害，主要表現(xiàn)為近端腎小管細(xì)胞質(zhì)的空泡形成。二、CIN高?；颊吆Y查CIN一旦發(fā)生，目前仍無有效治療措施，因此早期篩查CIN高?；颊?，采取有效防范措施非常重要。CIN高危因素包括：原有腎臟功能損害、糖尿病、高齡、低血容量、血流動(dòng)力學(xué)改變、心功能不全和使用腎毒性藥物等。有資料顯示，CIN在總體人群中發(fā)病率不超過1，但如已合并腎臟功能損害，其發(fā)病率為5.7，如同時(shí)合并腎功能不全和糖尿病，其發(fā)病率高達(dá)19.7。Mehran等制定了一套有效的CIN危險(xiǎn)評(píng)估積分方法，根據(jù)病人是否存在低血壓、使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵（IABP）、充血

6、性心力衰竭、年齡75歲、貧血、糖尿病、對(duì)比劑用量過多和慢性腎臟疾?。⊿cr1.5mg/dl或GFR新近有文獻(xiàn)報(bào)道，一些新型標(biāo)記物反映腎臟功能具有很好的敏感性和特異性。如中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂鈣蛋白（Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin，NGAL）是脂鈣蛋白家族成員之一，其分子量?。?5kDa）且不易降解，易于從尿液中排泄并被檢出。當(dāng)腎臟發(fā)生缺血性損傷，如接觸對(duì)比劑時(shí)，血液、尿液中出現(xiàn)NGAL可能是一個(gè)早期、敏感的指標(biāo)，因此可將其開發(fā)作為導(dǎo)管室現(xiàn)場使用。半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（Cyatatin C）是由體內(nèi)有核紅細(xì)胞產(chǎn)生的一種血清蛋白，由于分子量小

7、，能夠自由通過腎小球膜濾過，其血液濃度與GFR有關(guān)，與身高、體重、肌肉含量、年齡和性別無關(guān)，可作為判斷GFR和腎臟功能的有效標(biāo)記物。白介素-18是腎臟急性損傷后由近端小管產(chǎn)生的致炎細(xì)胞因子，可作為鑒別AKI和其他腎臟疾病如泌尿道感染、慢性腎臟疾病、腎炎綜合征和腎前性腎衰的有效指標(biāo)。這些標(biāo)記物尚未在臨床推廣應(yīng)用。三、CIN防治進(jìn)展迄今為止，CIN一旦發(fā)生尚無有效對(duì)策，因此CIN防治更需未雨綢繆。1、停用腎毒性藥物雙胍類降糖藥本身無腎毒性，但其抑制肝臟糖異生，引起體內(nèi)乳酸水平增高。腎功能受損時(shí)藥物及乳酸排泄障礙，易發(fā)生藥物蓄積和乳酸酸中毒，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。CIN高?；颊呷绻馔馐褂昧穗p胍類降糖藥，可

8、以通過透析將其從體內(nèi)除去。非甾體抗炎藥（NSAID）能抑制環(huán)氧化酶（COX）活性，根據(jù)COX選擇性不同，可分為COX非特異性（布洛芬、芬必得和大劑量阿司匹林）、COX-1特異性（小劑量阿司匹林）、COX-2選擇性（美洛昔康、尼美舒利、萘丁美酮、依托度酸）和COX-2特異性（羅非昔布、塞來昔布）。COX-1為結(jié)構(gòu)酶，幾乎表達(dá)在所有組織，用于合成維持機(jī)體正常生理過程和生理功能所需的前列腺素；COX-2為誘導(dǎo)酶，多數(shù)情況下由內(nèi)毒素、促炎癥細(xì)胞因子及組織修復(fù)刺激因子等誘導(dǎo)產(chǎn)生，主要合成參與炎癥反應(yīng)的前列腺素，也部分介導(dǎo)生理性前列腺素合成，對(duì)維持腦、腎和血管內(nèi)皮的正常功能有重要作用。NSAID抑制腎臟C

9、OX活性，干擾花生四烯酸代謝，前列腺素合成受阻，使腎臟血管收縮，血流減少，造成缺血性腎損害。因此在使用對(duì)比劑前幾天，應(yīng)盡可能停用NSAID。兩性霉素B、氨基糖甙類、他克莫司和環(huán)孢霉素A等腎毒性藥物在使用對(duì)比劑前也需停用。2、對(duì)比劑合理使用減少對(duì)比劑用量是預(yù)防CIN的重要措施。有研究發(fā)現(xiàn)CIN極高?；颊呒词箲?yīng)用少量對(duì)比劑（2007年AHA/ACC不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高心肌梗死治療指南以及AHA/ACC/SCAI經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南均指出，對(duì)伴慢性腎臟疾病患者，行冠狀動(dòng)脈介入診療首選非離子型等滲對(duì)比劑（IA類）。新近CARE研究結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，行冠脈介入診療病人（414例）使用等滲對(duì)比劑碘克

10、沙醇與低滲對(duì)比劑碘帕醇相比并沒有顯著優(yōu)勢(shì)，在對(duì)比劑使用后Scr升高幅度和GFR下降幅度上，結(jié)果反而更利于碘帕醇。CARE研究結(jié)果顯示，應(yīng)用對(duì)比劑后4571小時(shí)時(shí)段內(nèi)采血，碘帕醇組Scr升高0.5mg/dl發(fā)生率明顯低于碘克沙醇組（2.9比7.4）；而71小時(shí)時(shí)段內(nèi)采血碘帕醇組的Scr升高0.5mg/dl發(fā)生率顯著高于碘克沙醇組（14.8比3.4）。CARE研究超過80的病例是在使用對(duì)比劑后4571小時(shí)內(nèi)單次采血測Scr值，且入組病例危險(xiǎn)積分均較低，60以上病例為單純心血管造影，對(duì)比劑使用劑量較小，這些都可能影響CARE研究結(jié)果。Solomon等進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析發(fā)現(xiàn)，高危病人使用碘海醇（滲透壓844mOsm/kg，粘滯度6.1mpas）與使用碘帕醇（滲透壓796mOsm/kg，粘滯度4.7mpas）相比CIN發(fā)生率顯著升高（21.6比11.3，p=0.0001），提示使用滲透壓3、水化和堿化尿液水化治療可稀釋腎內(nèi)對(duì)比劑濃度，增加腎血流量，防止腎血管收縮，減少對(duì)比劑在腎臟內(nèi)停留時(shí)間，加快尿酸排泄，減少管型形成，從而減少CIN發(fā)生。水化利尿還可增加腎臟前列環(huán)素分泌，使腎血管擴(kuò)張。有研究證實(shí)，防治CIN靜脈水化優(yōu)于口服，持續(xù)的靜脈擴(kuò)容比靜脈沖擊輸液更有效，濃度為0.9的鹽水優(yōu)于0.45的鹽水。通常