急性冠脈綜合征患者冠狀動脈介入治療術(shù)后用藥策略

1、急性冠脈綜合征患者冠狀動脈介入治療術(shù)后用藥策略    冠狀動脈血氧的需要與血氧的供應(yīng)平衡失調(diào)是急性冠脈綜合征發(fā)病的主要病理生理機制，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（包括經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴(kuò)張、經(jīng)皮冠狀動脈支架等手段）雖可明顯增加冠狀動脈血流及氧供，大大地改善或完全消除急性冠脈綜合征患者氧需與氧供的平衡失調(diào)狀態(tài)，但在急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后藥物治療的重要性不是降低了，其意義已超出了傳統(tǒng)作用之外即減少冠狀動脈介入患者心血管事件的發(fā)生及其所具有的心血管保護(hù)作用。這里介紹抗凝藥物、抗血小板制劑、-受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯、調(diào)脂藥物以及鈣拮抗劑

2、等在接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的急性冠脈綜合征患者中的應(yīng)用。 1. 抗凝治療    現(xiàn)今的臨床上，抗凝治療已經(jīng)成為急性冠脈綜合征早期治療的常規(guī)用藥，所用藥物包括普通肝素與低分子肝素，它們在急性冠脈綜合征患者中的應(yīng)用確實能明顯地緩解癥狀并大大地減少臨床心血管事件。    但在急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后，是否給予抗凝治療就要根據(jù)具體情況而定，如果介入術(shù)中出現(xiàn)過球囊擴(kuò)張部位的冠狀動脈內(nèi)膜撕裂（又稱冠狀動脈夾層）、介入術(shù)后血流不理想（冠狀動脈血流未達(dá)TIMI 3級）、介入術(shù)中見血栓負(fù)荷過重或血液高凝等情況時，最好

3、給予肝素或低分子肝素強化抗栓治療以防介入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具體使用一般一天兩次，時間一般在三天左右為宜，必要時可用普通肝素靜脈滴注12-24小時甚至48小時，維持aPTT在60-80秒左右即可。目前的臨床應(yīng)用方面，低分子肝素以其卓越的療效與少見的付作用而越來越多地替代了普通肝素。 2. 抗血小板治療    抗血小板藥物可以減少動脈血栓形成，特別是冠狀動脈介入治療術(shù)后患者，需要強化抗血小板治療以降低不良心血管事件發(fā)生率。    （1）阿司匹林是最早使用的也是目前在心血管病治療中應(yīng)用最廣泛的抗血小板制劑。阿司匹林抑制血

4、小板環(huán)氧化酶，使血小板產(chǎn)生血栓烷素A2的能力下降，而后者是一種強力的血管收縮劑和血小板聚集刺激物。阿司匹林通過抑制血小板聚集減少血栓形成的機會而使患者心血管死亡、心肌梗死及卒中等事件減少。對所有無禁忌癥的心血管病病人包括接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者，應(yīng)終生服用阿司匹林以降低心血管事件的發(fā)生率。長期阿司匹林治療的最適劑量仍有爭議。推薦劑量為每天100-150毫克。    （2）噻氯匹啶和氯吡格雷目前多用于冠狀動脈介入術(shù)患者，近年來推廣到不穩(wěn)定性急性冠脈綜合征的強化治療。兩藥都抑制ADP與血小板上的受體結(jié)合,使血小板功能被不可逆地抑制。噻氯匹啶常規(guī)劑量時最大

5、抑制水平需要5-7天，至少提前3天給藥才能達(dá)到預(yù)防早期支架內(nèi)血栓形成目的。其起始用250mg，每日二次,2周后改為250mg，每日一次。噻氯匹啶可明顯降低心血管死亡、心肌梗死和卒中等事件率。最嚴(yán)重的副反應(yīng)是中性粒細(xì)胞減少和血栓性血小板減少性紫癜。前期需要嚴(yán)密監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)。氯吡格雷在抑制血小板聚集療效方面及降低不良事件發(fā)生方面和噻氯匹啶有同樣的效力。與噻氯匹啶不同的是，大負(fù)荷劑量可被很好地耐受，很少發(fā)生中性粒細(xì)胞減少，在植入支架病人中氯吡格雷已經(jīng)取代了噻氯匹啶，緊急時，可于植入術(shù)前或即刻給予氯吡格雷300mg，2小時后即可發(fā)揮作用，維持劑量75mg/天。對阿司匹林不能耐受的心血管病患者，氯吡格

6、雷是抗血小板治療的最佳選擇，并有資料顯示效果優(yōu)于阿司匹林。目前資料顯示，兩者聯(lián)合應(yīng)用效果優(yōu)于任何一種藥物單獨使用，上述兩藥在普通支架植入患者應(yīng)連續(xù)使用1-3個月，而在藥物涂層支架植入患者則需連續(xù)使用6個月或更長時間。 3. -受體阻滯劑    -受體阻滯劑可競爭性地抑制心肌細(xì)胞膜上的-腎上腺素能受體：（1）通過抑制兒茶酚胺介導(dǎo)的1活性發(fā)揮對急性冠脈綜合征患者的治療作用，通過減弱心肌收縮力和減慢心率來改善心肌氧的供需平衡；（2）具有廣譜抗心律失常作用并可提高室顫閾值，減少臨床上因心肌缺血而導(dǎo)致的心律失常的發(fā)生；（3）通過降低作用在靶病變部位上的機械應(yīng)力而減

7、弱局部血管的彈性回縮效應(yīng)。    -受體阻滯劑可以顯著降低急性冠脈綜合征患者的長期死亡率，從而大大改善急性冠脈綜合征患者的臨床預(yù)后，這一結(jié)論適用于任何類型的急性冠脈綜合征患者，包括接受冠狀動脈介入治療的急性冠脈綜合征患者。心率下降是-受體阻滯劑心臟保護(hù)作用的一個主要方面。-受體阻滯劑降低心率的幅度與急性冠脈綜合征患者死亡率下降的程度之間存在顯著相關(guān)性。-受體阻滯劑心率降低的幅度與非致命性再梗死發(fā)生率下降的程度之間同樣存在顯著相關(guān)性。長期應(yīng)用-受體阻滯劑的獲益程度還取決于急性冠脈綜合征患者是否存在與缺血相關(guān)的死亡危險。急性冠脈綜合征患者常規(guī)應(yīng)用-受體阻滯劑

8、花費少而獲益明顯，因此急性冠脈綜合征患者使用-受體阻滯劑治療的價-效比好。老年患者使用-受體阻滯劑應(yīng)謹(jǐn)慎。長期使用-受體阻滯劑引起的副作用一般較小。因此，-受體阻滯劑作為二級預(yù)防長期應(yīng)用似乎可推廣到大多數(shù)患者亞群，急性冠脈綜合征患者，不論是否作過介入治療，只要能耐受，最好能長期使用-受體阻滯劑治療，劑量應(yīng)隨心率調(diào)整，心率控制在60次左右為最適心率。 4. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）    近年來，人們對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的研究改變了它只在調(diào)節(jié)血壓和血容量方面起作用的觀點，發(fā)現(xiàn)它與急性冠脈綜合征特別是急性心肌梗死患者的近期和遠(yuǎn)期的危險性增加、心肌

9、肥厚、充血性心力衰竭（CHF）的惡化、缺血后心室重塑及缺血所致室性心律失常的危險性等都有關(guān)聯(lián)，使用ACEI阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)將產(chǎn)生有益作用。腎素-血管緊張素系統(tǒng)在缺血性心臟病中的另一主要作用是它影響血漿纖溶系統(tǒng)，后者是在纖溶酶原激活物抑制劑PAI-1與組織型纖溶酶原激活物之間維持動態(tài)平衡的一個調(diào)節(jié)系統(tǒng)。冠脈介入治療不僅會激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，而且也可能破壞上述平衡系統(tǒng)，ACEI可能通過非血流動力學(xué)體液機制使這一平衡向促進(jìn)纖溶和抑制血栓形成的方向轉(zhuǎn)化。腎素-血管緊張素系統(tǒng)還通過腎素血管緊張素介導(dǎo)的直接或間接作用導(dǎo)致心律失常。    血管內(nèi)膜增生在

10、急性冠脈綜合征早期動脈粥樣硬化穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型缺血綜合征的形成中起著非常重要的作用，在冠狀動脈介入術(shù)后受損內(nèi)皮修復(fù)及再狹窄中亦具重要價值。腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性狀態(tài)也會影響內(nèi)皮功能，ACEI可通過多條途徑改善內(nèi)皮功能而使急性冠脈綜合征患者受益。對于AMI而言，除非存在用藥禁忌，所有患者在AMI后1-2天內(nèi)應(yīng)開始ACEI治療。依據(jù)目前的研究資料和本人的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為SBP100mmHg的AMI患者在24小時內(nèi)應(yīng)早期使用ACEI?？墒褂萌魏我环NACEI制劑，但最好先開始用小劑量短效制劑，尤其對病情不穩(wěn)定的患者或SBP110mmHg的患者。確定長期治療用藥適應(yīng)癥時需將長期研究結(jié)果和短期研究結(jié)果相

11、結(jié)合來考慮。血管緊張素-受體拮抗劑（ARB）選擇性阻斷血管緊張素-的型受體，該受體激活后可介導(dǎo)血管收縮、延長血管緊張素-的作用時間。直接阻斷受體應(yīng)能更完全的減低血管緊張素-介導(dǎo)的作用，防止非ACE途徑的血管緊張素-形成。 5. 硝酸酯類藥物    硝酸酯類藥物曾經(jīng)是治療急性冠脈綜合征的主要藥物，但對于那些已經(jīng)接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療并得到很好的血運重建的患者而言已顯得不那么十分重要了。硝酸酯類藥物作用機制：（1）在血管內(nèi)膜產(chǎn)生外源性一氧化氮（NO）擴(kuò)張冠狀動脈并使血流從心外膜到心內(nèi)膜重新分布，同時還能增加側(cè)枝血管的形成；（2）外周靜脈擴(kuò)張導(dǎo)致靜脈容量增加

12、、心臟前負(fù)荷下降、心肌氧耗減少；（3）外周動脈的適度擴(kuò)張可能也會減輕心臟的后負(fù)荷；（4）能減弱冠狀動脈收縮，同時還可能抑制血小板聚集性。    在心肌缺血、AMI、CHF和高血壓患者發(fā)病最初的24-72小時內(nèi)使用靜脈硝酸甘油是比較合理的，待病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服或局部應(yīng)用硝酸酯類藥物。慢性穩(wěn)定型急性冠脈綜合征或缺血性左心衰患者應(yīng)用硝酸酯類藥物可明顯獲益，持續(xù)應(yīng)用硝酸酯類藥物可能在用藥24-48小時后出現(xiàn)藥效的下降，可適當(dāng)增加用藥量直至患者癥狀緩解。急性冠脈綜合征尤其是那些已經(jīng)接受冠狀動脈介入治療并得到很好的血運重建的患者并不主張長期應(yīng)用硝酸酯類

13、做為常規(guī)治療，可視病情在1-3個月后停用此類藥物。 6. 調(diào)脂藥物    經(jīng)皮冠狀動脈介入治療使用機械方法使因動脈粥樣硬化狹窄的冠狀血管腔恢復(fù)或部分恢復(fù)到原有的大小，但淤積于內(nèi)皮下的脂質(zhì)斑塊仍需藥物來控制與清理。    基于近期的臨床試驗結(jié)果及美國國家膽固醇教育計劃ATPIII的推薦，對于急性冠脈綜合征患者和急性冠脈綜合征等危癥患者應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在40mg/dl較為合適。降膽固醇藥物一般分為兩大類：一類是以降LDL-C為主（HMG-COA還原酶抑制劑也叫“他汀類”、膽酸螯合劑）；一類是以降甘油三酯和升HDL-C為主（苯氧乙酸衍生物纖維酸類也叫“貝特類”、煙酸）。HMG-COA還原酶抑制劑也有升HDL-C與降甘油三酯作用，但作用較弱，劑量大時明顯。相反，膽汁酸螯合劑可以使甘油三酯升高。臨床上幾種常用的HMG-COA還原酶抑