卵巢交界性腫瘤的診治現(xiàn)狀

1、卵巢交界性腫瘤的診治現(xiàn)狀         09-09-23 16:19:00     作者：楊悅 高永良    編輯：studa20【關(guān)鍵詞】  卵巢交界性腫瘤卵巢交界性腫瘤（BOT）是一種介于良性和惡性間的腫瘤，也稱為低度惡性潛能腫瘤（LMP）。因其獨(dú)特的生物學(xué)行為，使得其在發(fā)生與進(jìn)展機(jī)制、治療等方面不同于卵巢的良、惡性腫瘤，1973年，世界衛(wèi)生組織把它從卵巢腫瘤的分類中獨(dú)立出來，成為獨(dú)立的臨床病理類型。隨著交界性腫瘤分子生

2、物學(xué)方面的深入研究，對(duì)其發(fā)生、進(jìn)展機(jī)制有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，在診斷和治療方面也有較大突破。早期診斷、治療方法、預(yù)后及隨訪一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。現(xiàn)將近年來對(duì)BOT手術(shù)方式及術(shù)后處理等新觀點(diǎn)作一綜述。1  BOT特點(diǎn) 1.1  臨床特點(diǎn) 與卵巢癌相比，BOT更多見于年輕婦女。大約有一半的BOT在診斷時(shí)不足40歲，平均年齡2040歲，較卵巢癌低10歲，其發(fā)病率占卵巢腫瘤的10%20左右，占卵巢惡性腫瘤的4%14。漿液性與黏液性成分占交界性腫瘤的95%97。在漿液性交界性腫瘤中，發(fā)生雙側(cè)25%40；黏液性交界性腫瘤發(fā)生在雙側(cè)占8，期比例較高(占75)。BOT的治愈率較高，預(yù)后較

3、好。1.2  病理組織學(xué)特點(diǎn) 目前對(duì)黏液性BOT的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚存在不同意見，有認(rèn)為，此類型中應(yīng)包括部分良性偏惡的腫瘤及部分惡性偏良的局部惡變的腫瘤，前者表現(xiàn)為上皮細(xì)胞增生活躍，后者表現(xiàn)為局限于小范圍內(nèi)及無間質(zhì)浸潤(rùn)的惡變。而漿液性BOT腫瘤的病理學(xué)特點(diǎn)是其細(xì)胞的不典型增生超過良性者，而不存在惡性漿液性癌的破壞性間質(zhì)浸潤(rùn)。近30的漿液性交界性腫瘤（SBT）發(fā)現(xiàn)有腹膜種植的組織學(xué)特點(diǎn)。這種種植是浸潤(rùn)性或非浸潤(rùn)性。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)有種植的病灶結(jié)構(gòu)中漿液性成分的腫瘤組織呈微乳頭狀生長(zhǎng)，而且具有乳頭結(jié)構(gòu)的SBT更易發(fā)生浸潤(rùn)腹膜種植，更常見于雙側(cè)卵巢表面生長(zhǎng)及進(jìn)展期的腫瘤中，從而說明有乳頭的SB

4、T更易種植、浸潤(rùn)，發(fā)病時(shí)病期更晚，其與預(yù)后的關(guān)系尚不肯定，有人認(rèn)為有微乳頭型的預(yù)后差，應(yīng)分類為微乳頭型漿液性癌，但并非所有學(xué)者都同意此觀點(diǎn)，也有認(rèn)為浸潤(rùn)性與非浸潤(rùn)性的SBT生存率無差異，多數(shù)浸潤(rùn)是微浸潤(rùn)，浸潤(rùn)面積<10mm2，與非浸潤(rùn)的SBT無區(qū)別。存在這種差異的原因是對(duì)微乳頭型的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，微乳頭型應(yīng)限于融合的微乳頭灶直徑5mm或面積更大者。2  BOT的診斷    BOT的臨床表現(xiàn)無特異性，術(shù)前臨床表現(xiàn)、腫瘤標(biāo)記物及影像學(xué)檢查診斷率不高，術(shù)中肉眼診斷也較困難，唯一的手段是術(shù)中冷凍壞術(shù)后病理，冷凍切片的正確性取決于腫瘤的體積、組織學(xué)類型及病理

5、學(xué)家的經(jīng)驗(yàn)。Kayikcioglu等報(bào)告冷凍切片與石蠟切片診斷符合率72.7，冷凍切片的敏感性86.5，特異性57.14。Houck等分析140例BOT得出，冷凍切片與最后病理的符合率為60?？梢?，術(shù)中冷凍切片診斷對(duì)決定手術(shù)方式很有幫助。3  BOT的治療3.1  手術(shù)治療 手術(shù)治療是BOT的主要手段，分保守性手術(shù)和根治性手術(shù)，需根據(jù)BOT分期、患者年齡及對(duì)生育要求等進(jìn)行綜合判斷來決定術(shù)式。(1)保守性手術(shù)：保守性手術(shù)指保留生育功能的手術(shù)。有研究表明，無論手術(shù)方式如何選擇，附件切除或腫瘤剝出均不影響生存率。患側(cè)附件切除的復(fù)發(fā)率低于剝出術(shù)，故建議保守性手術(shù)以患側(cè)附件

6、切除為宜，只要有正常卵巢組織，盡可能行腫瘤切除。保留正常卵巢組織，對(duì)BOT患者實(shí)行保留生育功能手術(shù)時(shí)是否需要再行分期手術(shù)和隨訪，目前意見不一。Fauvet等4認(rèn)為，分期手術(shù)實(shí)行與否與腫瘤的復(fù)發(fā)率無明顯相關(guān)。Camatte等5比較早期BOT實(shí)行分期和未分期手術(shù)的病例，一旦首次手術(shù)被認(rèn)為是期的病例，經(jīng)過再分期手術(shù)并沒有改善患者的存活率。有人推薦，如果腹水報(bào)告正常，又不是微乳頭瘤，且患者同意隨訪時(shí)，不再做分期手術(shù)。但如果有殘余灶，則需要再手術(shù)分期。Makarewicz等6報(bào)道1例IIIc期的患者保守性手術(shù)后成功妊娠37周行剖宮產(chǎn)時(shí)，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶。Camatte等7報(bào)道17例II期和 III期患者保

7、守性手術(shù)后僅2例復(fù)發(fā)。(2)根治性手術(shù)：根治性手術(shù)指全子宮雙附件切除大網(wǎng)膜切除+種植灶切除。Boran等8報(bào)告BOT保守性手術(shù)后易復(fù)發(fā)，是否將腫瘤完全切除對(duì)預(yù)后有明顯影響，而殘余腫瘤直徑<2cm或>2cm，對(duì)預(yù)后的影響程度是相同的，這與上皮性癌不同，因此對(duì)BOT手術(shù)治療的目標(biāo)不能只滿足于殘余腫瘤<12cm，而應(yīng)力求將腫瘤完全切除。正確的臨床分期是制定手術(shù)方案及預(yù)后評(píng)價(jià)的前提，應(yīng)嚴(yán)格按照卵巢上皮性癌分期探查術(shù)的要求進(jìn)行。3.2  對(duì)側(cè)卵巢的處理問題 保守性手術(shù)一般行患側(cè)附件切除，由于雙側(cè)發(fā)生率高，對(duì)側(cè)卵巢的處理意見不一。有主張保守性手術(shù)時(shí)應(yīng)行對(duì)側(cè)卵巢剖檢或楔

8、切送病理，但也有認(rèn)為這樣做并不能避免交界瘤的漏診，在很多復(fù)發(fā)的BOT中前次手術(shù)曾對(duì)對(duì)側(cè)卵巢進(jìn)行過活檢卻并未發(fā)現(xiàn)病灶9。而有研究表明，行剖檢或楔切的患者，術(shù)后不孕的發(fā)生率占14。故有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)側(cè)卵巢肉眼觀完全正常的可不必行此類手術(shù)。3.3  淋巴結(jié)切除   對(duì)BOT是否行淋巴結(jié)切除，目前尚無定論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在BOT很少見，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為2.8，腹主動(dòng)脈旁淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率為3.2。不宜作常規(guī)步驟。Camatte10總結(jié)42例BOT患者，其中有8例淋巴結(jié)受累，均為腹膜種植的漿液性BOT。早期病例無一例陽(yáng)性，但對(duì)于腫大淋巴結(jié)的病例應(yīng)作常規(guī)

9、切除。3.4  腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡手術(shù)在婦科手術(shù)中已被廣泛應(yīng)用，但對(duì)于BOT能否用其來代替剖腹術(shù)仍有不同意見。Maneo等11分析479例病例，62例行保守性手術(shù)，30例行腹腔鏡，32例行開腹術(shù)。經(jīng)過56年隨訪，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組有37腫瘤持續(xù)存在，行開腹術(shù)中無一例發(fā)現(xiàn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤直徑>5cm者用腹腔鏡手術(shù)，腫瘤持續(xù)存在的風(fēng)險(xiǎn)更高，也有人認(rèn)為手術(shù)方式的選擇與腫瘤的持續(xù)存在有一定聯(lián)系，故認(rèn)為直徑<5cm的BOT可考慮腹腔鏡。3.5  化療 BOT的輔助化療各家說法不一，比較統(tǒng)一的是期患者術(shù)后不加輔助治療，并不增加復(fù)發(fā)率及病死率。有研究表明，此類患者化療不但不能提高療效，反而可能引起并發(fā)癥，甚至增加病死率。對(duì)晚期BOT化療是否有益，目前尚有爭(zhēng)議。一項(xiàng)對(duì)399例BOT治療分析后認(rèn)為，接受與不接