市中醫(yī)院業(yè)務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)500分

1、市中醫(yī)院業(yè)務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)（500分）項目分值考核內(nèi)容考核指標(biāo)或工作要求考核辦法與扣分標(biāo)準(zhǔn)得分2009年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動（50分）20動員部署召開管理年活動動員大會，制定本院活動實施方案和工作措施查看會議記錄和正式文件，一項不全扣10分。30自查自糾結(jié)合中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008年版），按照2009年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動檢查評估細(xì)則的具體要求，認(rèn)真開展本單位自查自糾工作，并對發(fā)現(xiàn)的問題，要采取有效措施及時加以整改查看資料（主要查看活動自查自糾階段工作開展情況、發(fā)現(xiàn)的問題和整改措施），一項不全扣10分。醫(yī)療管理分（230分）201、醫(yī)療檔案管理門診病案,急診病案,住院病案齊全,管理有序(查病案歸檔

2、情況)查病案歸檔情況，每一種病案不齊全扣10分。302、臨床科室設(shè)置臨床科室設(shè)置規(guī)范,?？泼Q科學(xué),以中醫(yī)科目為主設(shè)置不規(guī)范扣15分，主次顛倒扣15分。253、醫(yī)療制度管理1、實行院長為第一責(zé)任人的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制,建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制,能快速反應(yīng),處理醫(yī)療突發(fā)事件貫徹執(zhí)行國家行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、診療規(guī)范、操作常規(guī)，沒有可操作的制度本項不得分，缺少一種制度、標(biāo)準(zhǔn)扣5分，有制度、標(biāo)準(zhǔn)不執(zhí)行扣5分，少一級醫(yī)師扣10分，院、科兩級缺一級扣5分。2、建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件院內(nèi)應(yīng)急預(yù)案并組織演練3、堅持三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制4、建立健全病歷質(zhì)檢制度304、醫(yī)療指標(biāo)1、治愈好轉(zhuǎn)率90%每科查5份病歷進(jìn)行綜合統(tǒng)計，每

3、少1%扣1分，超過1%扣10分，隨機(jī)抽查處方，每少1%扣1分。2、入院三日確診率95%3、中醫(yī)病證診斷準(zhǔn)確率95%4、上級醫(yī)師指導(dǎo)優(yōu)良率95%5、住院甲級病歷率90%6、門診病歷合格率95%7、手術(shù)前后診斷符合率95%8、無菌手術(shù)切口感染率1% 9、處方書寫合格率95%505、臨床醫(yī)師基礎(chǔ)理論和實踐能力測評1、測評各級醫(yī)師的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(中基、中診、中藥、方劑、傷寒、金匱、溫病、內(nèi)經(jīng)) 隨機(jī)抽取10人一人次不合格扣5分。 2、實際業(yè)務(wù)水平(包括診斷、治療、合理檢查、合理用藥)106、醫(yī)療技術(shù)管理1、建立院內(nèi)技術(shù)管理制度，對新開展的技術(shù)進(jìn)行安全管理一項做不到扣2分。2、對有風(fēng)險的技術(shù)操作，治療進(jìn)

4、行前置評估，對施術(shù)醫(yī)師分年資進(jìn)行限制性管理3、實行手術(shù)分級制度4、鼓勵對中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的繼承與發(fā)揚357、重點中醫(yī)?？?、中醫(yī)治療率80% 每少1%扣1分，每少一張床扣1分，每少0.1扣1分，缺少一級醫(yī)師扣1分，不符合者扣2分，缺一項扣3分， 無設(shè)備扣5分，不符合要求扣2分，做不到扣2分，達(dá)不到者扣5分，查三年的論文、著作登記，少一篇論文扣1分，無著作扣2分。2、床位數(shù)全院病床數(shù)的10%3、床位門急診量之比1:2.54、人才梯隊合理5、學(xué)科帶頭人符合要求(三級正高、二級副高)6、近三年獲得相應(yīng)級別的科研成果一項以上，有相應(yīng)級別的在研課題7、有必需的?？圃O(shè)備8、能承擔(dān)本地區(qū)專業(yè)技術(shù)人才的培養(yǎng)9、

5、門診、住院病歷及主要技術(shù)質(zhì)量指標(biāo)高于全院平均水平10、每年有一篇高水平的學(xué)術(shù)論文,近三年有醫(yī)學(xué)著作308、急診科1、能實行24小時應(yīng)診查排班本，做不到扣5分，診室不全扣5分，少一張床扣1分，查留觀病歷，超過3天扣5分，少一種設(shè)備或設(shè)備有故障扣2分，不能按時出車扣5分，回答不準(zhǔn)確或操作不規(guī)范扣5-10分，每少一種扣0.5分，每少1%扣1分，達(dá)不到要求扣2分。2、三級醫(yī)院設(shè)內(nèi)、外、婦、兒科 3、留觀床數(shù)(包括搶救床) 不少于15張 4、留觀時間3天 5、有搶救用的必須設(shè)備(洗胃機(jī)、除顫器、心電監(jiān)護(hù)、吸引器、三級醫(yī)院備呼吸機(jī))、設(shè)備狀態(tài)良好 6、救護(hù)車能保證隨時出車7、急診醫(yī)師能處理各種急危重癥(現(xiàn)

6、場提問和操作)8、使用國家規(guī)定的必備中成藥20種9、危重病人搶救成功率80%10、急診病人數(shù)全院門診量的3%藥劑管理（70分）201、藥劑科綜合項目1、醫(yī)院藥劑科設(shè)置應(yīng)符合中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)查相關(guān)批文，做不到扣2分，查基本用藥目錄，不能滿足用藥要求扣 2分，不能及時修訂扣2分，實地查看，每少一項職責(zé)及管理辦法扣2分，查工作記錄，做不到扣2分，實地查看，設(shè)立不規(guī)范、布局不合理扣2分，不能相對獨立，有混用現(xiàn)象扣2分，查相關(guān)資格證書及報表，一條做不到扣2分，未進(jìn)行體檢并建立健康檔案扣2分，從業(yè)人員有相關(guān)疾病扣2分。2、成立醫(yī)院藥事管理委員會，職能任務(wù)明確 3、有質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量管理的組織，監(jiān)

7、督、考核及獎懲辦法 4、基本用藥目錄能滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)需求，能覆蓋基本醫(yī)療保險用藥品種，每1-2年修訂一次5、職責(zé)及管理辦法(1)藥劑人員的職責(zé)、制度 (2)藥品質(zhì)量管理、供應(yīng)管理、價格管理、信息管理等辦法 (3)儀器設(shè)備的使用管理辦法 (4)服務(wù)質(zhì)量管理辦法 (5)安全、衛(wèi)生管理辦法6、各項工作記錄完整、規(guī)范7、根據(jù)工作需要設(shè)立藥房、庫房、制劑室、臨床藥學(xué)研究室、藥檢室等，布局合理，面積應(yīng)與所從事的工作量相一致，辦公室、庫房、藥房、制劑室、實驗室相對獨立，不能混用8、人員 (1)從事藥品質(zhì)量管理、驗收、檢驗、保管、調(diào)劑的人員專業(yè)資格符合有關(guān)規(guī)定 (2)各級專業(yè)技術(shù)人員比例符合1:3:5:7 (3

8、)藥學(xué)人員應(yīng)占醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員17%以上 (4)藥劑人員每年進(jìn)行一次相關(guān)項目的體檢,并建立健康檔案，直接接觸藥品的人員不得患有精神病、傳染病402、藥房1、布局合理,有能滿足工作需要的調(diào)劑臺、藥斗、藥架、藥柜、毒麻藥品柜以及冷藏設(shè)施實地查看、抽查處方、詢問病人等，一條做不到扣5分。2、藥房內(nèi)干凈、整潔、寬敞、明亮3、藥劑用具擺放整齊干凈4、調(diào)劑操作正確規(guī)范5、中藥調(diào)劑稱量、回戥分劑量誤差在5%以內(nèi)6、處方劃價合格率95% 7、調(diào)劑處方復(fù)核率100%8、調(diào)劑處方應(yīng)付符合要求9、無過期失效藥品、中藥無串斗、雜質(zhì)、霉?fàn)€、變質(zhì)、蟲蛀及不合格炮制品10、特殊藥品管理、調(diào)劑符合要求11、發(fā)藥時能做到向病人

9、講清服藥方法、注意事項等, 說明煎藥方法、注意事項等12、無取錯，發(fā)錯藥現(xiàn)象103、煎藥房1、面積適宜、布局合理，有與煎藥工作相適應(yīng)的設(shè)施設(shè)備、消毒柜等實地考察， 一條做不到扣2分。2、煎藥房內(nèi)要保持干凈、整潔、寬敞、明亮3、煎藥用具要保持清潔衛(wèi)生4、煎藥操作程序、質(zhì)量符合要求5、待煎藥、已煎藥分別擺放,標(biāo)志明顯,順序擺放護(hù)理管理體系（50分）51、體制與人員要求1、護(hù)理工作實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任(總護(hù)士長)負(fù)責(zé)制 查看任命文件，查資料并實際考察，查護(hù)理部注冊登記，抽查上崗培訓(xùn)證,要求，上級衛(wèi)生行政部門的培訓(xùn)或上級醫(yī)院進(jìn)修證明。2、病房床位與病房護(hù)士之比為1:0.38 3、護(hù)理人員執(zhí)業(yè)注冊

10、100%(當(dāng)年畢業(yè)除外) 4、急診科、ICU、CCU、供應(yīng)室人員持證上崗100%252、護(hù)理部管理要求1、有年度工作計劃、總結(jié)查資料、查護(hù)理部、臨床科室資料，一條做不到扣5分。2、有健全的護(hù)理工作制度,各級各類護(hù)理人員工作職責(zé)3、有?？谱o(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程 4、有完備的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案5、有完善的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并有體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的考評記錄203、繼續(xù)教育,科研, 臨床帶教管理1、護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間100學(xué)時）的比例70查護(hù)理部登記及相關(guān)查資料，臨床調(diào)查 。2、護(hù)理人員院外年培訓(xùn)率15%(進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會議、短期學(xué)習(xí)班) 3、舉辦全院性的學(xué)術(shù)講座4次 4、有“三基”訓(xùn)

11、練及考核計劃,有實施記錄5、全院護(hù)理人員大專以上學(xué)歷30% 6、有繼續(xù)教育學(xué)分管理規(guī)定，有繼續(xù)教育學(xué)分手冊7、在研課題或成果及相應(yīng)刊物上論文發(fā)表達(dá)到三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理技術(shù)質(zhì)量（100分）301、基礎(chǔ)護(hù)理合格率 90%1、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn) 1、實際查看10個病人，查看病人口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、床鋪、臥位、各種引流管、護(hù)理并發(fā)癥，一名病人一項達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣0.4分，有護(hù)理并發(fā)癥扣1分。 2、結(jié)合護(hù)理病歷、實際調(diào)查結(jié)果綜合評價整體化護(hù)理工作的實施效果整體化護(hù)理開展少一個病區(qū)扣1分，多一個病區(qū)加0.5分。有一個病人一項工作不到位扣0.5-1分。3、實行問卷調(diào)查病人滿意度和實際調(diào)查相結(jié)合，滿意度每下降1%

12、扣0.5分，每上升1%加0.5分。2、床單位整潔、舒適、安全3、運用護(hù)理程序為病人實行整體化護(hù)理全部開展 有完善的入院評估 護(hù)士了解病人的基本情況、病情及治療護(hù)理問題充分，護(hù)理措施得當(dāng)，落實較好，效果評價適時 病人對其疾病相關(guān)知識掌握，知道護(hù)士所宣教的內(nèi)容 病人對護(hù)理工作滿意度95%102、護(hù)理文書書寫 合格率95%書寫質(zhì)量符合省規(guī)范抽查醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、體溫單、危重病人護(hù)理記錄單各5份，發(fā)現(xiàn)主要項目不符合扣0.5分，一般項目不符合扣0.2分(一份2分)。303、消毒隔離工作 符合相關(guān)規(guī)定1、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100% 供應(yīng)室各項工作符合標(biāo)準(zhǔn)要求 各科醫(yī)療用品處置、消毒符合規(guī)范要求 各科嚴(yán)格掌握消毒溶液的有效濃度，有效浸泡時間 各科消毒包無過期 實際查看，供應(yīng)室一項工作不符合要求扣1分，實際查看臨床執(zhí)行情況，一項不符合扣0.5-1分。2、有預(yù)防院內(nèi)感染的制度、措施,落實較好 醫(yī)療垃圾分類處置符合規(guī)定 治療室、手術(shù)室、供應(yīng)室、換藥室布局符合要求，各區(qū)劃分明確 各項工作無違反控制院內(nèi)感染的規(guī)定104、急救物品 完好率