肝臟超聲造影臨床應(yīng)用指南

1、肝臟超聲造影臨床應(yīng)用指南一、 適應(yīng)證1. 肝臟局灶性病變（Focal liver lesions, FLLs）的定性診斷，如：（1） 常規(guī)超聲檢查或體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的病變。（2） 慢性肝炎、肝硬化，常規(guī)超聲篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)的病變。（3） 有惡性腫瘤病史，定期超聲隨訪中發(fā)現(xiàn)的病變。（4） 肝內(nèi)脈管（門靜脈/肝靜脈/下腔靜脈/膽管）內(nèi)的栓塞物，不能明確其性質(zhì)。（5） 復(fù)雜性囊腫或囊實(shí)性腫物。2. 常規(guī)超聲疑似存在病變，或者其它影像檢查發(fā)現(xiàn)病變但常規(guī)超聲未能顯示或顯示不清，CEUS可提高檢測的靈敏度并進(jìn)一步做出定性診斷，或在CEUS引導(dǎo)下進(jìn)行組織活檢、介入治療。3. 對移植肝，CEUS用于全面評估受體和供肝

2、血管的解剖和通暢程度，以及隨訪中肝內(nèi)出現(xiàn)的異常病變。4. 肝外傷（詳見腹部實(shí)質(zhì)性器官創(chuàng)傷超聲造影臨床應(yīng)用指南）。5. 肝臟腫瘤消融治療中CEUS的應(yīng)用：（1） 治療前明確腫瘤性質(zhì)、大小、位置、數(shù)目及血供狀況。（2） 治療中引導(dǎo)定位。常規(guī)超聲上病灶顯示不清或邊界模糊、腫瘤殘留或局部復(fù)發(fā)難以與原先的消融灶區(qū)分時(shí)，可采用CEUS引導(dǎo)靶向穿刺，以達(dá)到精準(zhǔn)的治療。（3） 治療結(jié)束后即刻或次日判定消融是否有效，以確定是否需要補(bǔ)充治療。（4） 隨訪中判定腫瘤的局部治療效果。6. 肝癌肝動脈栓塞化療（Transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE）、

3、局部放療、注藥治療及靶向治療等療效的評價(jià)。二、 檢查前準(zhǔn)備1. 造影劑制備及注射要求參見總論。2. 建立患者周圍靜脈通道。3. 了解受檢者臨床資料（病史、實(shí)驗(yàn)室和其它影像學(xué)檢查）和檢查目的，判斷是否適合CEUS檢查，排除禁忌癥（見總論）；并獲得知情同意。三、 檢查方法按下列順序分3個(gè)步驟：1. 常規(guī)超聲檢查2. 造影條件設(shè)置：進(jìn)入造影檢查模式，調(diào)節(jié)成像條件（方法參見總論）。3. 實(shí)施造影： 探頭切面置于感興趣區(qū)，目標(biāo)病灶盡可能位于圖像中間。經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注造影劑（參見總論），聲諾維®常規(guī)推薦用量為2.4ml，對肥胖或嚴(yán)重肝硬化、脂肪肝患者，可相應(yīng)增量至4.8ml。同時(shí)打開記時(shí)器，觀察病

4、灶和周圍肝組織的增強(qiáng)情況及其動態(tài)變化過程，約46分鐘。造影中啟動存儲功能，根據(jù)檢查的目的，按照預(yù)定方案存儲動態(tài)圖像。三、 觀察內(nèi)容1. CEUS的時(shí)相（1） 肝動脈期：從注射造影劑開始至其后的30秒，此期肝組織的增強(qiáng)主要來源于肝動脈血流的微泡（表1）。（2） 門靜脈期：注射后31秒至120秒，增強(qiáng)主要來源于門靜脈血流的微泡。（3） 延遲期：注射后121秒至6分鐘，增強(qiáng)來源于殘留在門脈以及肝竇內(nèi)的微泡。表1. 肝臟CEUS時(shí)相時(shí)相 注射造影劑后時(shí)間（秒）開始 結(jié)束動脈期 10-15 30門脈期 31 120延遲期 121 3602. CEUS的表現(xiàn)從增強(qiáng)開始時(shí)間、增強(qiáng)水平、造影劑分布特征及增強(qiáng)模

5、式4個(gè)方面觀測。（1） 增強(qiáng)開始時(shí)間是分別指病灶和肝組織開始出現(xiàn)增強(qiáng)的時(shí)間。（2） 增強(qiáng)水平是指回聲的灰階強(qiáng)度。定義病灶的增強(qiáng)水平以鄰近的肝組織增強(qiáng)水平作為參照，可定為無、低、等和高增強(qiáng)4個(gè)級別，即與肝組織的回聲強(qiáng)度相比，分別表現(xiàn)為無、低、等和高回聲。同一病灶如兼有不同水平的增強(qiáng)，則定義最高水平的那部分。例如一個(gè)病灶內(nèi)既有高增強(qiáng)的部分，又有低增強(qiáng)或無增強(qiáng)的部分，可視這個(gè)病灶為高增強(qiáng)，然后再結(jié)合造影劑分布特征加以定義。（3） 造影劑分布特征是指造影劑在病變內(nèi)的分布情況，有下列幾種主要的類型：均勻增強(qiáng)：增強(qiáng)水平均質(zhì)一致。不均勻增強(qiáng)：病灶內(nèi)增強(qiáng)水平不一，形狀無規(guī)律。周邊結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)：環(huán)繞病灶的邊緣內(nèi)側(cè)

6、突起大小不一的結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，中央部分多為無增強(qiáng)。周邊厚環(huán)狀增強(qiáng)：病灶邊緣部分顯示均質(zhì)、規(guī)整的厚環(huán)狀增強(qiáng)，中央?yún)^(qū)多為無增強(qiáng)，又稱為面圈征。周邊不規(guī)則帶狀增強(qiáng)：病灶邊緣呈現(xiàn)環(huán)形帶狀增強(qiáng)，環(huán)帶的厚度和形狀均不規(guī)整，中央部分為低增強(qiáng)或無增強(qiáng)。多房樣或蜂窩狀增強(qiáng)：在低或無增強(qiáng)病灶內(nèi)，見線狀增強(qiáng)把病灶分隔成若干小房。（4） 增強(qiáng)模式是指病變在動脈期表現(xiàn)出某種增強(qiáng)水平和造影劑分布特征后，在相繼進(jìn)入門脈期和延遲期的過程中，增強(qiáng)水平和造影劑分布特征所發(fā)生的變化。最常見的增強(qiáng)模式有：動脈期增強(qiáng)，門脈期/延遲期持續(xù)增強(qiáng)。動脈期增強(qiáng)，門脈期/延遲期增強(qiáng)明顯消退。三個(gè)血管期均無增強(qiáng)。四、 臨床應(yīng)用肝臟CEUS的臨床應(yīng)用相

7、對比較成熟，本指南在參考國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，特別是結(jié)合本國一項(xiàng)多中心研究的結(jié)果，提出了下列推薦意見。1. FLLs的定性診斷在CEUS表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，可結(jié)合受檢者的臨床資料，包括肝病背景、病史和癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查（如腫瘤標(biāo)志物、血象）、其它影像檢查（如CECT/CEMRI）等，做病變的定性診斷。（1） 常見惡性FLLs的增強(qiáng)表現(xiàn)惡性FLLs一般表現(xiàn)為動脈期高增強(qiáng)，門脈期/延遲期消退至低增強(qiáng)。1) 肝細(xì)胞性肝癌 （Hepatocellular carcinoma, HCC）動脈期腫瘤開始增強(qiáng)時(shí)間比肝實(shí)質(zhì)早，部分可見腫瘤血管和包膜增強(qiáng)。直徑< 5cm的病灶近70%為均勻增強(qiáng)（< 2cm者均

8、勻增強(qiáng)達(dá)85%），30%為不均勻增強(qiáng)；直徑5cm以上的病灶大部分（約76%）為不均勻增強(qiáng)。HCC在CEUS上的典型增強(qiáng)模式是：動脈期高增強(qiáng)，門脈期或延遲期消退至低增強(qiáng)。89%的HCC呈現(xiàn)這種典型增強(qiáng)模式，其中大部分（約70%）在門脈期即消退為低增強(qiáng)。呈現(xiàn)典型增強(qiáng)模式與是否合并肝硬化無明顯關(guān)系，但在不同大小的腫瘤之間有顯著差異。直徑< 2cm的病灶中典型增強(qiáng)模式占76%，不典型者24%；而在> 2cm的腫瘤中90%以上表現(xiàn)為典型增強(qiáng)模式。因此直徑 >2cm的病灶如出現(xiàn)上述典型增強(qiáng)模式及其它增強(qiáng)特點(diǎn)，同時(shí)合并肝炎病毒感染陽性或肝硬化，應(yīng)高度懷疑HCC，若同時(shí)伴血清甲胎蛋白（AFP

9、）升高，診斷可進(jìn)一步確定。但必須很小心地與肝內(nèi)膽管癌鑒別（見下）。少數(shù)HCC（< 10%）表現(xiàn)不典型，如動脈期高增強(qiáng)、門脈期/延遲期持續(xù)等增強(qiáng)，或三期均呈現(xiàn)低增強(qiáng)或等增強(qiáng)等。多見于較小或病理分化程度較高的病變。2) 肝內(nèi)膽管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）動脈期增強(qiáng)早或與肝實(shí)質(zhì)同步。83%的ICC呈現(xiàn)為類似HCC的典型增強(qiáng)模式，即動脈期高增強(qiáng)，門脈期或延遲期消退至低增強(qiáng)。在典型增強(qiáng)模式的病灶中，63%呈周邊不規(guī)則帶狀增強(qiáng)，其余為均勻或不均勻增強(qiáng)。周邊不規(guī)則帶狀增強(qiáng)在直徑< 5cm的病灶占46%，5cm以上的病灶達(dá)69%。ICC與HCC的

10、典型增強(qiáng)模式互為重疊，給鑒別診斷造成困難。周邊不規(guī)則帶狀增強(qiáng)是ICC的重要特征，它在HCC中僅占1%，因而可視為鑒別診斷的要點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查少數(shù)ICC患者也可合并肝炎病毒感染陽性或肝硬化甚至AFP陽性，但大多可檢測到與ICC相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物（如CEA、CA19-9、CA125）水平升高。根據(jù)CEUS表現(xiàn)再結(jié)合臨床資料綜合考慮，多數(shù)可達(dá)成正確診斷。對部分鑒別診斷困難者（以小病灶居多），推薦組織活檢。3) 肝轉(zhuǎn)移癌（Metastatic liver cancer, MLC）由于來源的腫瘤不同， CEUS表現(xiàn)可有不同。86%為富血供病灶，表現(xiàn)為動脈期早于肝實(shí)質(zhì)的均勻或不均勻高增強(qiáng)，或?yàn)橹苓吅癍h(huán)狀高增強(qiáng)

11、。MLC的特征是增強(qiáng)消退快，門靜脈期甚至動脈晚期即變?yōu)榈驮鰪?qiáng)，部分病灶在延遲期增強(qiáng)更低，呈無回聲，這種特征在大腸癌肝轉(zhuǎn)移時(shí)尤為明顯。4) 其它少見的惡性FLLs 表現(xiàn)雖不盡相同，但基本符合惡性FLLs的增強(qiáng)規(guī)律。（2） 常見良性FLLs的增強(qiáng)表現(xiàn)良性FLLs一般表現(xiàn)為動脈期高或等增強(qiáng)，門脈期/延遲期維持不變或變?yōu)榈仍鰪?qiáng)，或者三期均呈無增強(qiáng)。1) 肝血管瘤（Hemangioma）典型表現(xiàn)：動脈期增強(qiáng)早或等于肝實(shí)質(zhì)，90%以上呈周邊結(jié)節(jié)狀高增強(qiáng)，門脈期和延遲期造影劑向心性填充，有的達(dá)到全瘤增強(qiáng)；增強(qiáng)水平保持高或等增強(qiáng)。8%的病灶（直徑多在2cm以下）動脈期即呈現(xiàn)全瘤均勻高增強(qiáng)。如增強(qiáng)表現(xiàn)典型，結(jié)合

12、臨床資料，可初步診斷；隨訪1年如無明顯變化，可以明確診斷。2) 肝腺瘤（Adenoma）動脈期增強(qiáng)早于肝實(shí)質(zhì)，均勻高增強(qiáng)，病變較大時(shí)可見無增強(qiáng)區(qū)。門脈期及延遲期仍表現(xiàn)為持續(xù)性高或等增強(qiáng)，部分病灶延遲期增強(qiáng)消退至低增強(qiáng)。3) 肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（Focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）動脈期增強(qiáng)早于肝實(shí)質(zhì)，呈均勻高增強(qiáng)，約40%的病灶內(nèi)可見滋養(yǎng)血管由中央向周圍呈輪輻狀放射。70%-75%的病灶門靜脈期及延遲期仍為高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，部分可見低或無增強(qiáng)的“中央瘢痕”。結(jié)合臨床資料多數(shù)可獲得診斷。應(yīng)注意25%-30%的病灶在延遲期有消退現(xiàn)象，多見于合并脂肪肝者。4) 肝硬化結(jié)節(jié) （R

13、egenerating nodule）多數(shù)與肝實(shí)質(zhì)同時(shí)增強(qiáng)，三期均為等增強(qiáng)。少數(shù)較大的病灶動脈期增強(qiáng)稍晚于肝實(shí)質(zhì)，增強(qiáng)水平稍低，門脈期及延遲期為等增強(qiáng)。5) 不典型增生結(jié)節(jié) （Dysplastic nodule）不典型增生結(jié)節(jié)屬于HCC的癌前病變，增強(qiáng)表現(xiàn)復(fù)雜，可呈現(xiàn)良性或惡性FLLs的增強(qiáng)模式，與組織的分化程度有關(guān)。CEUS難以區(qū)分不典型增生結(jié)節(jié)的病理學(xué)類型，明確診斷需要組織穿刺活檢。6) 肝局灶性脂肪變或缺損 （Focal fatty change or sparing）與肝實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng)，同步消退，三期均呈等增強(qiáng)。 7) 肝囊腫 （Liver cyst）表現(xiàn)為三期無增強(qiáng)，邊界清楚。8) 肝

14、膿腫 （Liver abscess）動脈期呈不均勻或以周邊為主的高增強(qiáng)，內(nèi)部可見分隔狀增強(qiáng)，分隔間為無增強(qiáng)的壞死液化區(qū)。門脈期及延遲期增強(qiáng)消退或呈等增強(qiáng)。特殊征象是部分病例在動脈早期可見周圍肝實(shí)質(zhì)區(qū)域性片狀增強(qiáng)，多呈楔狀。肝膿腫的增強(qiáng)模式有惡性FLLs的特點(diǎn)，結(jié)合臨床資料如疼痛、發(fā)熱、外周血白細(xì)胞升高等有助于鑒別診斷，必要時(shí)可試行穿刺明確診斷。9）炎性局灶性病變 （Inflammatory Focal Lesions）炎性局灶性病變（如炎性假瘤、結(jié)核、真菌感染等）是一類少見的良性病變，增強(qiáng)特點(diǎn)可以歸納為：增強(qiáng)開始時(shí)間早于或與肝組織同步；85%以上動脈期呈現(xiàn)高或等增強(qiáng)；造影劑分布特征多樣化，可表

15、現(xiàn)為均勻、不均勻或不規(guī)則周邊環(huán)狀增強(qiáng)；70%以上門脈期及延遲期消退為低增強(qiáng)。炎性局灶性病變的增強(qiáng)表現(xiàn)易與惡性病變混淆，病史和實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床資料亦常無特殊發(fā)現(xiàn)，多需穿刺活檢確定診斷。（3） 肝內(nèi)血管或膽管栓子的增強(qiáng)表現(xiàn)1) 癌栓 （Tumor thrombus）動脈期高增強(qiáng)，門脈期或延遲期增強(qiáng)消退。2) 血栓 （Thrombus）三期無增強(qiáng)。2. FLLs的探測（1） 應(yīng)用目的：1) 提高檢測微小FLLs的靈敏度。2) 探測被CECT/CEMRI發(fā)現(xiàn)但常規(guī)超聲未能顯示的病變。3) 介入性診療領(lǐng)域的應(yīng)用（詳見下述）。（2） 檢查方法1) 一般的探測在注射造影劑后有順序地搜索式掃查全肝，不要遺漏每

16、一個(gè)肝段和死角，直至認(rèn)為掃查充分或造影劑清除為止。2) 對已由CECT/CEMRI檢測出的病變，對照CECT/CEMRI的圖像或采用融合成像技術(shù)，確定病灶位置，然后注射造影劑，找出病灶并觀察其增強(qiáng)表現(xiàn)。3. 介入診療領(lǐng)域的應(yīng)用（1） 引導(dǎo)靶向穿刺1) 應(yīng)用目的： 常規(guī)超聲下顯示不清或邊界不清的病灶，在CEUS引導(dǎo)下穿刺活檢可清晰顯示靶灶，提高活檢的準(zhǔn)確率，減少穿刺針數(shù)。 肝癌消融或其他局部治療后，通過CEUS檢測出常規(guī)超聲難以辨認(rèn)的殘存或局部進(jìn)展的腫瘤，并在CEUS引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺，補(bǔ)充治療。 肝癌經(jīng)肝動脈栓塞化療（TACE）后，通過CEUS檢測出常規(guī)超聲和CECT難以辨認(rèn)的存活腫瘤，并在CEU

17、S引導(dǎo)下聯(lián)合消融治療，提高局部療效。2) 引導(dǎo)方法：擬穿刺活檢的病例參考CECT/CEMRI的圖像定位。對消融、TACE后需要補(bǔ)充治療的病例，首先局部消毒鋪巾、局麻，準(zhǔn)備好穿刺針具，再注射造影劑，在腫瘤范圍顯示最大、腫瘤邊界最清楚時(shí)進(jìn)行穿刺。（2） 肝臟腫瘤消融治療的監(jiān)測1) 應(yīng)用目的： 評估技術(shù)是否成功。 最終判斷局部療效。2) 方法和所見： 評估技術(shù)是否成功，是在消融灶內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)消失后施行，熱消融一般于治療結(jié)束后15-30分鐘，對于酒精消融病灶強(qiáng)回聲團(tuán)消失較慢者，可于次日檢查。技術(shù)成功的標(biāo)志，是消融范圍覆蓋腫瘤無偏移，三期為無增強(qiáng)。若覆蓋不全或腫瘤殘存，表現(xiàn)為動脈期不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀高增強(qiáng)，門

18、脈期及延遲期增強(qiáng)消退。這種增強(qiáng)模式與熱消融后通常出現(xiàn)的充血反應(yīng)帶類似，但后者為消融灶周邊比較規(guī)整的環(huán)形增強(qiáng)，應(yīng)注意鑒別。 判斷局部療效的時(shí)機(jī)一般為治療后1個(gè)月。完全消融表現(xiàn)為三期無增強(qiáng)，消融不全表現(xiàn)為動脈期局部結(jié)節(jié)狀高增強(qiáng)，門脈期或延遲期減退為低增強(qiáng)。 常規(guī)CEUS檢查僅獲得二維斷層圖像，難以把握病變?nèi)w的增強(qiáng)表現(xiàn)，即使采用多切面變換掃查也難免遺漏，三維CEUS可提高診斷效能，值得強(qiáng)烈推薦。（3） 肝臟腫瘤TACE的療效評價(jià)TACE后由于腫瘤內(nèi)碘油積聚的影響，CEUS較之CECT可更好地對療效做出判斷。CEUS實(shí)施時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一意見，判斷療效的標(biāo)準(zhǔn)同消融治療。4. 肝移植圍手術(shù)期的評估（1） 應(yīng)

19、用目的：1) 移植術(shù)前：了解肝臟血管的通暢性，進(jìn)一步明確診斷腫瘤病灶，排除肝移植禁忌癥，選擇合適的受體或供體（活體肝移植）。 2) 移植術(shù)后：及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟血管、膽道并發(fā)癥。評價(jià)肝動脈血栓或狹窄支架置入術(shù)后療效。（2） 方法和所見1) 移植肝臟CEUS的檢查方法同前。評估血管狀況時(shí)建議降低造影劑用量（如0.5-1ml/次），可多次注射觀察，沿血管走行實(shí)時(shí)追蹤掃查，必要時(shí)采用微血管成像或高M(jìn)I爆破模式顯示血管。2) 移植后動脈并發(fā)癥： 肝動脈血栓形成：在肝動脈血栓形成的早期，動脈期肝內(nèi)均無動脈血流灌注顯像，僅見門靜脈血流灌注。合并局部肝梗死時(shí)，表現(xiàn)為肝內(nèi)楔形無增強(qiáng)區(qū)；在晚期，容易形成側(cè)枝，表現(xiàn)為動脈期肝門部的細(xì)網(wǎng)狀或片狀增強(qiáng)。 肝動脈狹窄: 動脈早期可直接顯示肝動脈及其走行、形態(tài)和狹窄等病變。肝動脈狹窄多表現(xiàn)為吻合口局部狹窄、節(jié)段性或多發(fā)節(jié)段性狹窄，少數(shù)可表現(xiàn)為肝動脈彌漫性變細(xì)狹窄。 肝動脈假性動脈瘤：動脈相早期肝動脈旁圓形或半圓形的造影劑充填區(qū)，并與肝動脈連通。3) 移植后門靜脈及腔靜脈系統(tǒng)并發(fā)癥：血栓與癌栓的增強(qiáng)表現(xiàn)詳見前述。CUES可直接顯示門靜脈或下腔靜脈吻合口狹窄的部位及程度。4) 移植后膽道并發(fā)癥： 膽道狹窄：對需要做經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道置管引