纖維瘤病診治進(jìn)展(一)

1、纖維瘤病診治進(jìn)展(一)    【摘要】 纖維瘤病是一種罕見(jiàn)的原因不明的來(lái)源于纖維組織的腫瘤，其發(fā)病率低，可發(fā)生于任何年齡，幾乎可見(jiàn)于全身各部位。局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、較少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、高復(fù)發(fā)率是其顯著特點(diǎn)。 【關(guān)鍵詞】 纖維瘤??；診治；綜述纖維瘤病又稱為侵襲性纖維瘤病、硬纖維瘤、韌帶樣瘤、纖維組織瘤樣增生、肌腱膜纖維瘤、軟組織韌帶樣纖維瘤等，是一種發(fā)生于肌肉、腱膜、深筋膜而富于膠原纖維成分的纖維組織腫瘤,容易發(fā)生局部浸潤(rùn), 較少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和高復(fù)發(fā)率是其顯著特征。2002年WHO軟組織腫瘤分類中將其歸入纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞腫瘤。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)該病的診治取得

2、了較大進(jìn)展。1 病因及發(fā)病目前該病確切病因尚不清楚,研究表明遺傳易感性、外傷和激素等因素與其發(fā)生、發(fā)展有關(guān)；腫瘤解剖位置、首次手術(shù)切除范圍、術(shù)后放化療可能與復(fù)發(fā)有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為下列兩個(gè)因素與纖維瘤病發(fā)病密切相關(guān)：（1）家族性腺瘤性息肉?。杭易逍韵倭鲂韵⑷獠』颊咴摬“l(fā)病率顯著高于一般人群，發(fā)生率為4 %13 %1。在家族性腺瘤性息肉病中其發(fā)生率可高達(dá)3.5%32%, 而Gardners 綜合征患者同時(shí)發(fā)生該病概率高達(dá)29%2。（2）雌激素水平：妊娠時(shí)體內(nèi)高濃度的雌激素水平及口服避孕藥均會(huì)加速腫瘤的生長(zhǎng)，已有實(shí)驗(yàn)證實(shí)雌激素造模成功；抗雌激素治療對(duì)腫瘤恢復(fù)有益,免疫組化雌激素受體陰性者抗雌激

3、素治療仍有效果。其他因素如遺傳學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)其發(fā)病與8號(hào)染色體三體、20號(hào)染色體三體、APC基因突變、2catenin 基因突變有關(guān)3。2 臨床表現(xiàn)纖維瘤病好發(fā)生在肌肉、腱膜和深筋膜等處。習(xí)慣上將其分為三類：腹外型，腹壁型，腹內(nèi)型。發(fā)生于四肢比軀干常見(jiàn),兒童患者好發(fā)于四肢, 而成年患者好發(fā)于軀干。發(fā)生于腹內(nèi)的腫瘤可發(fā)生于小腸系膜,也可發(fā)生于結(jié)腸系膜、胃結(jié)腸韌帶、大網(wǎng)膜及后腹膜等。該病臨床癥狀隱匿, 常是無(wú)意中發(fā)現(xiàn)軀干或四肢不能推動(dòng)且無(wú)波動(dòng)的硬性腫塊, 或腫塊增大到一定程度或引起并發(fā)癥時(shí)才就診，可為單發(fā)或伴Gardner綜合征，常表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢(28cm/ 年) 、無(wú)壓痛、邊界清楚、質(zhì)硬的腫塊。一

4、般無(wú)明顯臨床癥狀，可壓迫鄰近器官組織，所致器官梗阻、神經(jīng)受損和功能障礙4。大部分文獻(xiàn)提及其生長(zhǎng)緩慢，但復(fù)習(xí)文獻(xiàn)部分病例腫瘤生長(zhǎng)極迅速，因此也容易誤診為惡性腫瘤。查體腫塊多質(zhì)硬，無(wú)壓痛，邊界不清，活動(dòng)度差，淋巴結(jié)不腫大，少數(shù)病例可惡變5。3 診斷該病術(shù)前及術(shù)中誤診率較高，有文獻(xiàn)報(bào)告，術(shù)前誤診率100%。誤診原因主要有：1.此類疾病罕見(jiàn)，一般不易考慮到；2.該病臨床病程短，生長(zhǎng)快，瘤體大，質(zhì)硬，邊界不清具有惡性腫瘤生物學(xué)行為易誤診為惡性；3.影像學(xué)易誤診。CT及MR I表現(xiàn)為以下幾點(diǎn): (1) CT平掃腫塊密度較均勻,病灶內(nèi)有時(shí)可有條狀低密度影;增強(qiáng)掃描病灶均勻或不均勻強(qiáng)化,程度從輕度到明顯強(qiáng)化均

5、可,但多為輕中度不均勻強(qiáng)化；(2)腫塊直徑數(shù)厘米到數(shù)十厘米,較大者可明顯推擠周圍臟器、血管,但也可包繞血管；( 3)邊界多不清,呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),無(wú)包膜；(4)壞死或鈣化少見(jiàn)。MR T1W I腫瘤呈等信號(hào)或低信號(hào), T2W I呈高信號(hào)。文獻(xiàn)提及T2WI 呈略高信號(hào)和腫瘤在各序列中存在低信號(hào)致密膠原成分具有十分重要的鑒別診斷價(jià)值,有利于縮小診斷和鑒別診斷的范圍,因?yàn)榻^大多數(shù)惡性腫瘤T2WI 為高信號(hào)6。纖維瘤病在CT、MRI 表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)無(wú)囊變壞死區(qū)， 瘤內(nèi)出現(xiàn)TW I、TW I 均為低信號(hào)的條帶影，這是該腫瘤與軟組織惡性腫瘤的重要鑒別點(diǎn)7 ?？傊殴舱癯上裨谠\斷的精確度、病變范圍評(píng)估、腹壁和腹腔

6、內(nèi)結(jié)構(gòu)的關(guān)系等方面的信息價(jià)值較CT 稍低,但在肢體纖維瘤病的診斷上有其特殊價(jià)值。4 病理特點(diǎn)纖維瘤病大體形態(tài):病變因部位不同而大小不一,直徑在0.6 24.0 cm之間,平均8.4cm。病變位于肌肉與筋膜相連處時(shí)由于浸潤(rùn)性肌肉內(nèi)生長(zhǎng)形成巨大的邊界不清的結(jié)節(jié)或者條索狀腫塊。腹腔或者盆腔內(nèi)病變則可形成邊界較清楚的圓形橢圓形腫塊。病變質(zhì)地韌,切面粗糙,灰白或者灰紅色,有編織狀紋理。該腫瘤多與皮膚無(wú)粘連,但與肌肉骨膜粘連,基底活動(dòng)差,橡皮硬性包塊。組織學(xué)特點(diǎn): 由分化好的纖維母細(xì)胞增生形成；腫瘤沒(méi)有包膜呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；增生的纖維母細(xì)胞境界清楚, 無(wú)異型性, 呈束狀排列；細(xì)胞核染色呈點(diǎn)彩狀, 有核仁, 可

7、有核分裂, 但無(wú)病理性核分裂；膠原纖維安插于細(xì)胞之間, 其量比分化好的纖維肉瘤多, 電鏡還發(fā)現(xiàn)纖維母細(xì)胞,實(shí)際上纖維瘤是由于增生的纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞、膠原纖維共同形成的 ，其生物學(xué)特性介于良性成纖維細(xì)胞瘤與纖維肉瘤之間。5 治療5.1 手術(shù)治療根據(jù)腫瘤切除徹底程度，手術(shù)分為不十分完全的局部切除、廣泛切除、根治切除。完全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，切緣陰性者復(fù)發(fā)率低。未完全切除者復(fù)發(fā)率高，可能與腫瘤本身特點(diǎn)造成，亦可能手術(shù)本身是復(fù)發(fā)的誘因。由于部分病變侵及神經(jīng)，重要臟器，手術(shù)難度較大，很難完整切除，且臟器的切除對(duì)病人生活質(zhì)量影響較大，手術(shù)評(píng)估很矛盾。但應(yīng)盡量行擴(kuò)大根治術(shù)，盡可能使切緣陰性，但切緣范

8、圍及切緣組織學(xué)檢查意義仍有爭(zhēng)議，一般認(rèn)為切緣距腫瘤組織23cm。部分文獻(xiàn)認(rèn)為切緣與手術(shù)復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)，但大多數(shù)學(xué)者傾向力求徹底清除病變。5.2 放療對(duì)不能耐受、不愿手術(shù)患者，部分研究表明放療能起到緩解甚至使腫瘤消失的目的，但該研究重復(fù)性差，療效仍待評(píng)估，也有認(rèn)為無(wú)效或療效很有限的?？傮w來(lái)說(shuō),一般認(rèn)為放療可減少局部復(fù)發(fā)。但放療能夠引起腫瘤惡變和多種放療并發(fā)癥、導(dǎo)致骨質(zhì)退行性改變,易引起卵巢功能的破壞。對(duì)于小兒患者，僅較適用于腫瘤臨近致命的結(jié)構(gòu)部位和手術(shù)及化療后仍繼續(xù)進(jìn)展者。因此,多數(shù)學(xué)者傾向于有條件地使用，一般只限于手術(shù)后復(fù)發(fā)或再手術(shù)后復(fù)發(fā)病例。5.3 化療因?yàn)槔w維瘤病相對(duì)少見(jiàn),化療也很少用于良性病變

9、。因此有關(guān)報(bào)道不多,效果也不確切。一般用于術(shù)后多次復(fù)發(fā),或侵犯重要臟器而不能手術(shù)切除時(shí)者,多認(rèn)為可使腫塊部分消退并顯著緩解患者的疼痛癥狀,甚至使他們恢復(fù)正常工作。化療可選用長(zhǎng)春花堿、甲氨喋呤和阿霉素等,可單用,也可聯(lián)用。有效率為17%100%, 平均為50%。長(zhǎng)春新堿、放線菌素、環(huán)磷酞胺方案也是治療纖維瘤病的化療方案之一，化療的作用可能要在20周以后才能觀察到, 其原因可能與纖維瘤病的病理特點(diǎn)有關(guān)8。5.4 藥物治療內(nèi)分泌治療研究相對(duì)成熟，有效率重復(fù)性好，但缺乏對(duì)男性患者及兒童內(nèi)分泌治療的相關(guān)研究。研究表明使用睪酮和孕酮、去氧皮質(zhì)酮可以預(yù)防腫瘤的發(fā)生。對(duì)于腫瘤未切除干凈和復(fù)發(fā)、不能耐受手術(shù)的患

10、者應(yīng)考慮內(nèi)分泌治療，雌激素受體陰性的患者對(duì)三苯氧胺有良好反應(yīng)的現(xiàn)象9。對(duì)雌、孕激素受體陰性的患者, 三苯氧胺是首選治療方案。另一種抗雌激素制劑三苯乙烯, 同樣具有較高的有效率。非類固醇類抗炎藥最常用的治療藥物為舒林酸（可以抑制成纖維母細(xì)胞膠原合成），常常聯(lián)合抗雌激素藥物作為治療無(wú)并發(fā)癥患者的一線用藥。也可用三苯氧胺或其類似物托瑞米芬其不良反應(yīng)并不會(huì)隨著治療劑量的增加而增加。【參考文獻(xiàn)】1樓征.家族性腺瘤性息肉病相關(guān)性硬纖維瘤病J.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006,27 (5):541543.2袁志平.侵襲性纖維瘤病診治進(jìn)展J. 腫瘤學(xué)雜志，2008， 14 (3):236239.3陳文昌.侵襲性纖維瘤63例分析J.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2001,1(11) :16721673.4Micke O, Seegenschmiedt MH. Radiation therapy for aggressivefibromatosis (desmoid tumors): results of a nationalpatterns of care studyJ.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2005, 61(3):882891.5唐曉軍.韌帶樣型纖維瘤病的診斷和治療J.中國(guó)普通外科雜志，2008,17（10）：10451047.6林慶衍.侵襲性纖維瘤病惡變?yōu)槔w維肉瘤1例J.臨床腫