泌尿道感染的用藥指導(dǎo)

1、重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校教案（首頁） 課程：常見疾病用藥指導(dǎo)單元（章）項目13課題：泌尿道感染的用藥指導(dǎo)學(xué)時2教學(xué)資源：重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校特色教材常見疾病用藥指導(dǎo)教學(xué)類型： 講解接受式+實(shí)訓(xùn)專業(yè)班次2012級藥學(xué)?？?、3、4授課日期2014年4月21日知識與能力要求：掌握:泌尿道感染的藥物治療原則、治療藥物的選用、藥物不良反應(yīng)及其防治熟悉：泌尿道感染的臨床表現(xiàn)了解：泌尿道感染的一般治療原則重難點(diǎn)：教學(xué)重點(diǎn)是冠心病的藥物治療原則、治療藥物的選用、藥物不良反應(yīng)及其防治課后記：任課老師 ：蘇湲淇 2014年4月21日 教研室主任: 年 月 日教 學(xué) 內(nèi) 容 及 方 法備 注模塊三 任務(wù)十一 泌尿道感

2、染（UTI）的用藥指導(dǎo)一、 認(rèn)識疾病（1） 現(xiàn)狀 泌尿道感染是僅次于呼吸道及消化道的感染性疾病，在我國泌尿道感染約占院內(nèi)感染的20.831.7%。無論成人或兒童，女性UTI的發(fā)病率普遍高于男性，據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查：15的女性被尿道炎困擾。但新生兒或嬰幼兒早期，男性發(fā)病率卻高于女性。在兒科，泌尿道感染發(fā)病率僅次于呼吸道感染，以新生兒、嬰兒最常見。（二）定義泌尿道感染是由細(xì)菌等微生物引起的泌尿系統(tǒng)急慢性炎癥反應(yīng)，女性居多，其中已婚婦女、孕婦、新生兒嬰幼兒和老年人發(fā)病率高。泌尿道感染可分為上泌尿道感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。病原體主要是細(xì)菌，其他常見的有真菌、衣原體、支原體、

3、病毒，以及結(jié)核桿菌、滴蟲等。本節(jié)介紹細(xì)菌引起的泌尿道感染。（三）病因最常見的致病菌是大腸埃希菌，占70%，其他依次是變形桿菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷桿菌、產(chǎn)堿桿菌、糞鏈球菌、銅綠假單胞菌和葡萄球菌。致病菌常為一種，但在某些情況下可見多種細(xì)菌混合感染。厭氧菌感染罕見。感染途徑通常是由上行感染引起的，占泌尿道感染的95%。尿路有復(fù)雜情況而致尿流不暢，是最主要的易感因素，其感染的發(fā)生率較正常者高12倍，常見于尿路有器質(zhì)性梗阻或功能性梗阻、尿路有異物存在、或有腎實(shí)質(zhì)病變等，有這種情況的感染稱為復(fù)雜性尿路感染。（四）臨床表現(xiàn) 1.癥狀與體征急性膀胱炎。占泌尿道感染的60%。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛

4、、排尿不暢、下腹不適等，一般無全身感染癥狀。其致病菌多為大腸埃希菌，約占75%。急性腎盂腎炎。急性起病，可有或無尿頻、尿急、尿痛，常有腰痛和全身感染癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱及血白細(xì)胞計數(shù)升高等。致病菌多為大腸埃希菌，其他較常見的是變形桿菌、克雷伯桿菌。無癥狀性細(xì)菌尿。致病多為大腸埃希菌。慢性腎盂腎炎。多有急性腎盂腎炎病史及反復(fù)發(fā)作遷延不愈經(jīng)過，尿路感染表現(xiàn)不明顯，可有乏力、發(fā)熱等全身表現(xiàn)。反復(fù)發(fā)作、病情遷延可合并腎小管功能損害，出現(xiàn)夜尿增多，低滲、低比重尿等。2.輔助檢查：尿常規(guī)檢查可見尿沉渣內(nèi)白細(xì)胞數(shù)增加，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型見于腎盂腎炎。尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，尿含菌量105/ml。尿沉渣鏡檢細(xì)菌，平均每個高倍

5、視野20個細(xì)菌。亞硝酸鹽試驗(yàn)陽性。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一:尿檢白細(xì)胞男性平均每個高倍視野5個細(xì)菌，女性每個高倍視野10個細(xì)菌，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)?？咕委熡行ФJ(rèn)定的泌尿道感染。臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之一也可診斷。清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞?非留置導(dǎo)尿)培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)104cfu/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)105cfu/ml。新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查(1×400)，在30個視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)細(xì)菌菌數(shù)103cfu/ml。無癥狀性

6、菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近期(通常為1周)有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌濃度104cfu/ml、革蘭陰性桿菌濃度105cfu/ml。二、熟悉藥物 1.常用藥物的分類：-內(nèi)酰胺類抗生素，為繁殖期殺菌藥。氨基苷類抗生素，為靜止期殺菌藥。喹諾酮類，為殺菌藥。2.藥物的選擇急性膀胱炎的治療 初診患者，可用3天療法，約90%可治愈。給予口服氧氟沙星0.2g，2次/日；或環(huán)丙沙星0.25g，2次/日；或復(fù)方磺胺甲噁唑1.0g，2次/日。療程完畢后一周復(fù)查尿細(xì)胞定量培養(yǎng)。急性腎盂腎炎的治療（1）輕型急性腎盂腎炎：宜口服有效抗菌藥物14天，常用藥物同3天療法用藥，首選喹諾酮類。若72小時未顯

7、效應(yīng)按藥敏更改抗菌藥物。（2）較嚴(yán)重的急性腎盂腎炎：全身中毒癥狀較明顯者，以靜脈輸注抗菌藥物。如環(huán)丙沙星0.25g，每12小時1次；或氧氟沙星0.2g，每12小時1次；或慶大霉素1mg/kg，每8小時1次；必要時可加用頭孢噻肟2g，每8小時1次。也可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。待退燒72小時后，可改為口服，完成2周療程。（3）重型急性腎盂腎炎：患者可有嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀甚至感染性休克等表現(xiàn)，多為復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥革蘭陰性桿菌。應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物靜脈滴注。氨基苷類加半合成廣譜青霉素、氨基苷類加第三代頭孢菌素均可使療效增強(qiáng)。如哌拉西林3g，每6小時1次；慶大霉素1mg/kg，

8、每8小時1次；頭孢曲松1g，每12小時1次，或頭孢哌酮2g，每8小時1次。慢性腎盂腎炎的治療 慢性腎盂腎炎往往有泌尿系統(tǒng)畸形或存在其他誘發(fā)因素，故治療首先是去除誘因、矯正畸形。應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)抗生素劑量，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素，但療程相對較長，一般為2-4周或更長。在治療結(jié)束后的頭兩個月，每月復(fù)查尿常規(guī)和尿細(xì)菌培養(yǎng)。系統(tǒng)治療后仍反復(fù)發(fā)作者，可采用低劑量（敏感藥物治療劑量的1/3-1/2）抑菌療法。于每晚睡前服用。并定期行尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，防止產(chǎn)生耐藥菌。妊娠期尿路感染的治療 應(yīng)選用毒性較小的抗菌藥物，如半合成光譜青霉素類（阿莫西林、氨芐西林）和頭孢菌素類。四環(huán)素類、氯霉素、喹諾酮類不宜用。復(fù)方

9、磺胺甲噁唑、氨基苷類慎用。孕婦急性膀胱炎可用阿莫西林0.25g口服，每8小時1次，和頭孢拉定0.25g，4次/日。孕婦急性腎盂腎炎可靜滴阿莫西林或第三代頭孢菌素。男性泌尿道感染的治療 男性50歲后，由于前列腺增生，易發(fā)生泌尿道感染，可用環(huán)丙沙星，療程14天。50歲以前男性泌尿道感染少見，常伴有慢性細(xì)菌性前列腺炎，可用環(huán)丙沙星或復(fù)方磺胺甲噁唑治療12-18周。 三、對癥薦藥（1） 一般治療原則多飲水、勤排尿，注意會陰部的清潔衛(wèi)生；避免使用尿路器械，盡可能除去結(jié)石、梗阻等易感因素；治療原發(fā)病，提高機(jī)體免疫力；在未使用抗菌藥物之前，先做尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；做好泌尿道感染的定位診斷，治療方案的選擇不

10、同，療程亦不同；臨床癥狀的緩解，并不意味著細(xì)菌學(xué)治愈；抗菌治療無效的患者，應(yīng)進(jìn)行全面的泌尿系統(tǒng)檢查，發(fā)現(xiàn)是否有尿路畸形或功能異常，及時處理。(二) 藥物治療原則根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果選擇敏感的抗生素；由于引起泌尿道感染的細(xì)菌多為革蘭陰性桿菌，在未有藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，應(yīng)選用革蘭陰性桿菌有效的抗菌藥物；選用腎臟毒性小、尿中濃度高的藥物，腎盂腎炎時選用血中和尿中濃度均高的藥物；殺菌藥效果好于抑菌藥；急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，可口服毒性小、價格低的抗菌藥物，小劑量短療程用藥；重癥腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎、復(fù)雜性尿路感染、混合感染及出現(xiàn)耐藥菌株時，可聯(lián)合用藥，應(yīng)注射給藥，療程長；在使用抗菌藥物的過程中應(yīng)注

11、意調(diào)節(jié)尿液的酸堿度，以增強(qiáng)藥物的療效。四、能力提升患女，40歲，因發(fā)熱、腰疼，尿頻、尿急尿痛，尿常規(guī)顯示蛋白尿+、尿白細(xì)胞+，以“腎盂腎炎”給予抗感染治療6周，病情好轉(zhuǎn)但常復(fù)發(fā)，后經(jīng)靜脈腎盂造影發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石。小結(jié)課后作業(yè)【導(dǎo)入新課】說起最常見的疾病，大家首先想到的多半是感冒，然而，對于女性來說感冒可能要往后排了。據(jù)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查報告顯示，對于成年女性而言，最常見的疾病不是感冒，而是泌尿道感染和生殖道感染。研究資料顯示，成年女性泌尿道感染的發(fā)生率高于男性810倍，而與此相關(guān)的生殖道感染的患病概率達(dá)到61%。我們以前有沒有聽過一個廣告：尿頻、尿急、尿痛-就用三金片新生兒和小嬰兒易患泌尿道感染的原因：抗感染能力差：膀胱壁內(nèi)段輸尿管短，易反流；輸尿管易受壓扭曲；先天性或獲得性尿路畸形、尿道梗阻；長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患兒。女性易患泌尿道感染的原因：女性具有獨(dú)特的生理特點(diǎn)，尿道口與肛門接近，尿道長度僅35厘米，直而寬，尿道括約肌作用較弱，故細(xì)菌易沿尿道口逆行至膀胱。再加上女性外陰