早期微量喂養(yǎng)對(duì)危重癥新生兒胃腸道動(dòng)力的影響

1、    早期微量喂養(yǎng)對(duì)危重癥新生兒胃腸道動(dòng)力的影響        摘要目的在接受機(jī)械通氣的新生兒中進(jìn)行早期微量喂養(yǎng)，觀察其對(duì)新生兒胃腸道動(dòng)力的影響。方法收集1998年9月至1999年2月間，機(jī)械通氣的13例患兒，分早期喂養(yǎng)組(6例)和常規(guī)喂養(yǎng)組(7例)。早期微量喂養(yǎng)組平均在生后2.5 d開(kāi)始開(kāi)奶(每2小時(shí)2 ml/kg)，常規(guī)喂養(yǎng)組為生后13.6 d，兩組均在生后第3天開(kāi)始靜脈營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)兩組患兒病情穩(wěn)定后，進(jìn)行放射性核素胃食管顯像和血胃泌素、胃動(dòng)素測(cè)定。結(jié)果早期微量喂養(yǎng)組的胃排

2、空率(32.6±12.2)%快于常規(guī)喂養(yǎng)組(16.0±5.5)%、到達(dá)全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間為(17.5±8.0) d對(duì)(34.9±17.7) d以及拔胃管時(shí)間(12.2±8.3) d對(duì)(31±11.2) d均明顯縮短(P<0.05)，但兩組在反流指數(shù)、血胃泌素、胃動(dòng)素水平、恢復(fù)出生體重時(shí)間以及住院天數(shù)等方面差異不明顯。結(jié)論早期微量喂養(yǎng)能促進(jìn)胃腸動(dòng)力成熟，縮短到達(dá)全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間并早日建立經(jīng)口喂養(yǎng)，減少喂養(yǎng)困難的發(fā)生。關(guān)鍵詞早期微量喂養(yǎng)；胃腸道動(dòng)力；胃腸激素；新生兒中分類號(hào)R722.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A文章編號(hào)1008-8830(2000

3、)03-0132-04 Effect of Early Minimal Feeding on Neonatal Gastrointestinal MotilityHUANG Ying, SHAO Xiao-Mei, ZENG Ji-Hua（Department of Neonatology, Children's Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200032）AbstractObjectiveTo study the effect of early minimal feeding on neonatal gastroint

4、estinal motility. MethodsThirteen critically ill neonates who needed mechanical ventilation were enrolled in this study between September, 1998 and February, 1999. The infants were devided into two groups, one of which received early minimal enteral feeding while the other received all fluid require

5、ments via total parenteral nutrition (controls). The minimal feeding group started enteral feeding (2 ml*kg-1*2h-1) at 2.5 days after birth, and the control group at 13.6 days postnatally. ResultsMinimal feeding promoted gastric emptying (32.6±12.2)% vs. (16±5.5)% and shortened the time to

6、 establish complete enteral nutrition (17.5±8.0) vs. (34.9±17.7) days, P<0.05 and the time to establish complete oral nutrition (12.2±8.3) vs. (31±11.2) days, P<0.05. There was no significant difference noted in the amount of gastrointestinal reflux, serum levels of gastrin

7、 and motilin, days to regain birth weight, and length of hospitalization between the two groups. ConclusionsEarly minimal enteral feeding could improve the neonatal gastrointestinal motility and reduce the occurrence of feeding problems in critically ill neonates.Key wordsEarly minimal feeding; Gast

8、rointestinal motility; Gastrointestinal hormones; Neonate腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性非常重要。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，全靜脈營(yíng)養(yǎng)的小鼠，僅僅禁食3 d，就會(huì)出現(xiàn)腸粘膜萎縮、腸絨毛變平以及乳糖酶發(fā)育受阻?，F(xiàn)在，越來(lái)越多的研究提示靜脈營(yíng)養(yǎng)期間給予腸內(nèi)喂養(yǎng)，即使是很少量腸內(nèi)喂養(yǎng)的重要性。臨床上接受機(jī)械通氣的危重癥新生兒，當(dāng)他們呼吸困難改善撤機(jī)后，常常出現(xiàn)喂養(yǎng)困難的現(xiàn)象。喂養(yǎng)困難與較長(zhǎng)時(shí)間缺乏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有一定關(guān)系。本研究試對(duì)這部分新生兒進(jìn)行早期干預(yù)，即早期微量喂養(yǎng)，探討早期微量喂養(yǎng)的有效性、可行性和應(yīng)用前景。1對(duì)象與方法1.1研究對(duì)象將1998年9月

9、至1999年2月間，進(jìn)行機(jī)械通氣的13例患兒(放棄治療的病例除外)作為研究對(duì)象。1.2方法1.2.1常規(guī)喂養(yǎng)組(7例)機(jī)械通氣期間禁食，生后第3 d開(kāi)始全靜脈營(yíng)養(yǎng)?；純撼窓C(jī)病情穩(wěn)定后，開(kāi)奶并逐步加奶。1.2.2早期微量喂養(yǎng)組(6例)生后第2日開(kāi)奶，第3日開(kāi)始部分靜脈營(yíng)養(yǎng)(靜脈營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施方法與對(duì)照組相同)。開(kāi)奶量：每2 h 2 ml/kg，用微量泵將奶液通過(guò)胃管持續(xù)滴入，滴2 h休息2 h，一天總量12 ml/kg。機(jī)械通氣期間不加奶，患兒撤機(jī)后，采用與第一組相同的方法加奶。1.2.3測(cè)胃殘余奶每頓喂奶前抽胃殘余奶，如果潴留量大于上次喂奶量的1/3，則考慮延長(zhǎng)(12) h再喂或減少喂奶量；如果出

10、現(xiàn)胃潴留物為膽汁樣或有進(jìn)行性腹脹(>2 cm/d)則停奶觀察。1.2.4胃食管顯像及血胃腸激素測(cè)定待患兒病情穩(wěn)定(即不需依賴氧氣，可以搬動(dòng)后)，進(jìn)行胃食管顯像和血胃腸道激素測(cè)定，早喂組為生后(16.3±7.7) d，常規(guī)喂養(yǎng)組為生后(17.3±6.6) d (P>0.05)。觀察兩組患兒恢復(fù)出生體重時(shí)間、達(dá)全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間(經(jīng)口服能完成每日(150180) ml/kg的奶量，不需靜脈營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)液的時(shí)間)、拔胃管時(shí)間(有協(xié)調(diào)的吸吮吞咽能力，不需鼻飼喂養(yǎng)的時(shí)間)、光療情況以及住院天數(shù)。99mTc-DTPA放射性核素顯像：患兒禁食3 h后取仰臥位，按日常奶量經(jīng)鼻飼管注入

11、含99mTc-DTPA的配方奶。拔去胃管后，對(duì)全胸及上腹進(jìn)行連續(xù)1 h的照相機(jī)攝像。得到60 min胃排空率(GE60%)和反流指數(shù)(RI)兩個(gè)指標(biāo)，用來(lái)評(píng)價(jià)胃排空(gastric emptying, GE)和胃食管反流(gastroesophageal reflux, GER)的情況。GE60%越大說(shuō)明胃排空越快，RI越小說(shuō)明反流越少。血胃泌素、胃動(dòng)素測(cè)定：空腹取血(11.5) ml，采用放射免疫法測(cè)定患兒血清胃泌素(gastrin , Gas)和血漿胃動(dòng)素(motilin , Mot) 水平。分別由中國(guó)原子能科學(xué)研究院和北京東亞免疫技術(shù)研究所提供藥盒。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用t檢驗(yàn)比較兩組患兒

12、的一般臨床資料以及早期干預(yù)的療效；采用卡方檢驗(yàn)比較兩組的性別組成。P<0.05，差異有顯著性。應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。2結(jié)果參加研究的13例患兒無(wú)1例發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，常規(guī)喂養(yǎng)組中有3例因喂養(yǎng)困難加用紅霉素干預(yù)治療，早期喂養(yǎng)組有2例患兒在開(kāi)奶初期出現(xiàn)胃潴留和輕微腹脹，經(jīng)過(guò)延長(zhǎng)喂養(yǎng)間期或適當(dāng)減少奶量的處理，(34) d后便能耐受喂養(yǎng)。2.1兩組患兒一般臨床情況比較兩組患兒除首次開(kāi)奶時(shí)間不同外，其他一般臨床資料，例如性別、胎齡、出生體重、Apgar評(píng)分、基礎(chǔ)疾病(窒息，肺透明膜病，早產(chǎn)兒肺動(dòng)脈高壓，吸入性肺炎，反復(fù)呼吸暫停等)、檢查距撤機(jī)時(shí)間等均相近，見(jiàn)表1。表1早期喂養(yǎng)組和常

13、規(guī)喂養(yǎng)組的一般臨床資料Table 1.The clinical data of early minimal feeding group and control group分組胎齡(w)出生體重(g)Apgar評(píng)分上機(jī)天數(shù)(d)檢查時(shí)日齡距撤機(jī)天數(shù)首次開(kāi)奶時(shí)間(d)微量喂養(yǎng)組(7例)35.3±3.81927±8717.0±3.06.8±3.816.3±7.79.0±4.52.5±1.2常規(guī)喂養(yǎng)組(6例)34.1±2.71873±3908.7±0.97.9±5.317.3±6.6

14、7.9±4.313.6±6.7*注：*與微量喂養(yǎng)組比較，P<0.052.2早期微量喂養(yǎng)的作用早期微量喂養(yǎng)能提高患兒的GE，縮短到達(dá)全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間和拔胃管時(shí)間，P<0.05。但對(duì)RI、血Gas、Mot的影響、對(duì)恢復(fù)出生體重、住院天數(shù)等的影響，與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。 表2早期微量喂養(yǎng)與常規(guī)喂養(yǎng)的結(jié)果比較Table 2.Comparson of results between early minimal feeding group and control group分組GE60%RI血清Gas(pg/ml)血清Mot(ps/ml)恢復(fù)出生體重時(shí)間(d

15、)達(dá)全量腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)間(d)拔胃管時(shí)間(d)光療時(shí)間(d)住院天數(shù)(d)微量喂養(yǎng)組(6例)32.6±12.26.6±2.245.8±11.8523.9±158.419.5±17.517.5±8.012.2±8.3228.3±14.9常規(guī)喂養(yǎng)組(7例)16.0±5.510.1±5.546.7±8.4485.1±80.716.2±15.034.9±17.7*31.0±11.2*341.7±19.8注：*與微量喂養(yǎng)組比較，P<0.05 3

16、討論接受機(jī)械通氣的危重癥患兒，胃腸道動(dòng)力常受到損害，動(dòng)力受損的直接后果是不耐受胃管喂養(yǎng)、經(jīng)胃管給藥吸收不良，容易發(fā)生胃腸道潴留、十二指腸胃反流，胃中易有革蘭陰性菌寄生1。一些醫(yī)生往往因?yàn)楹ε掳l(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)而推遲開(kāi)奶，但缺少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)意味著小腸粘膜缺乏必要的生長(zhǎng)刺激。極低出生體重兒若長(zhǎng)期全靜脈營(yíng)養(yǎng)，有可能并發(fā)膽汁淤積性黃疸和代謝性骨病。早期微量喂養(yǎng)，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)和膽紅素在糞便中的排泄，減少黃疸光療的機(jī)會(huì)，降低膽汁淤積和早產(chǎn)兒骨病的發(fā)生2。早期微量喂養(yǎng)不會(huì)增加吸入性肺炎、NEC、喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率3，4。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能通過(guò)改變調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力的神經(jīng)或神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進(jìn)胃腸動(dòng)力的成熟；

17、可能通過(guò)刺激胃腸道激素的釋放而發(fā)揮作用；也可能通過(guò)減少影響胃腸轉(zhuǎn)運(yùn)的細(xì)菌的增殖而改善胃腸動(dòng)力5。本研究的早期喂養(yǎng)組較之常規(guī)喂養(yǎng)組，到達(dá)全量腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間和拔胃管時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，說(shuō)明早期微量喂養(yǎng)能減少喂養(yǎng)不耐受，早日建立經(jīng)口喂養(yǎng)。這與Slagle和Troche等研究結(jié)果類似。Slagle等6研究發(fā)現(xiàn)早期喂養(yǎng)組比常規(guī)喂養(yǎng)組有更好的喂養(yǎng)耐受性，早期喂養(yǎng)組中94%在生后第6周能接受每天120 kcal/kg的全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而對(duì)照組僅64%能接受這種喂養(yǎng)。Troche等7研究了早期微量喂養(yǎng)每小時(shí)1ml/kg的安全性和有效性，發(fā)現(xiàn)早期喂養(yǎng)組完成每小時(shí)120 ml/kg奶量的時(shí)間縮短(10

18、±3) d相對(duì)于(13±4) d，雖然兩組攝食總能量沒(méi)有差別，但生后30 d時(shí)，早喂組體重增加(223±125) g，而對(duì)照組僅為(95±161) g。本研究發(fā)現(xiàn)早期喂養(yǎng)組的GE明顯高于常規(guī)喂養(yǎng)組(P<0.05)，但RI，血Gas，Mot水平無(wú)顯著性差異。文獻(xiàn)報(bào)道，早期喂養(yǎng)刺激營(yíng)養(yǎng)性胃腸激素水平的上升，僅早開(kāi)奶5 d，只要每小時(shí)(0.51) ml/kg的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)即可看出這種變化7。Berseth8發(fā)現(xiàn)，早期微量喂養(yǎng)組生后(35) d天開(kāi)奶每2小時(shí)4 ml/kg小腸運(yùn)動(dòng)功能明顯優(yōu)于遲喂養(yǎng)組生后(1014) d開(kāi)奶，同時(shí)血Gas，抑胃肽濃度顯著上升，并

19、推測(cè)胃腸激素濃度的改變反過(guò)來(lái)又改善了空腹胃腸道動(dòng)力，提高喂養(yǎng)耐受性。Lucas等9認(rèn)為最初進(jìn)入腸道的少量牛奶對(duì)腸道發(fā)育起潛在的刺激作用，為完成全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)打下基礎(chǔ)，當(dāng)患兒完成12 ml/kg的奶量時(shí)，血Gas，抑胃肽和enteroglucagan的水平已經(jīng)明顯上升，50 ml/kg時(shí)達(dá)高峰，更大量時(shí)引起血神經(jīng)緊張素和Mot濃度的升高。本文未得出類似結(jié)果的原因可能是選擇抽血的時(shí)間不同。文獻(xiàn)中測(cè)定胃腸激素時(shí)，對(duì)照組未曾開(kāi)奶，而早期喂養(yǎng)組經(jīng)歷了若干天的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。本文測(cè)定激素水平時(shí)，兩組病情已穩(wěn)定，早喂組是撤機(jī)了9 d，對(duì)照組是撤機(jī)了7.9 d。另外文獻(xiàn)中也發(fā)現(xiàn)，待對(duì)照組開(kāi)奶再次比較兩組胃腸激素水平時(shí)

20、，差別不明顯了7，10。因此，本研究的陰性結(jié)果并不能否定早期喂養(yǎng)后血胃腸激素水平的變化。本研究?jī)山M患兒恢復(fù)出生體重時(shí)間沒(méi)有差別，早喂組平均是19.5 d，常規(guī)組為16.2 d。這可能是因?yàn)樗麄兌紤?yīng)用了靜脈營(yíng)養(yǎng)，兩組總能量和總液量是相近的。早期喂養(yǎng)組雖然早期開(kāi)奶，但開(kāi)奶量是極少的，這些奶量更多的是作為對(duì)胃腸道的生物刺激，而不是滿足能量需求。盡管對(duì)照組有較長(zhǎng)住院天數(shù)的趨勢(shì)，兩組病兒住院天數(shù)無(wú)差別。早期喂養(yǎng)的其他作用，如減少黃疸光療的機(jī)會(huì)，降低膽汁淤積等問(wèn)題，由于本次病例數(shù)有限，未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，今后需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。早期微量喂養(yǎng)應(yīng)該說(shuō)是未雨綢繆的事情，人們希望通過(guò)早期喂養(yǎng)來(lái)維持胃腸功能，促進(jìn)胃腸

21、動(dòng)力成熟，減少可能發(fā)生的喂養(yǎng)問(wèn)題。本研究結(jié)果提示：早期微量喂養(yǎng)提高患兒的胃排空率，縮短到達(dá)全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間并早日建立經(jīng)口喂養(yǎng)。對(duì)接受機(jī)械通氣的新生兒進(jìn)行早期微量喂養(yǎng)是有效和安全的。(本文編輯：吉耕中)作者簡(jiǎn)介黃瑛，女，1970年出生，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師。黃瑛（200032上海醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)院）邵肖梅（200032上海醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)院）曾紀(jì)驊（200032上海醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)院）趙瑞芳（200032上海醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)院）季志英（200032上海醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)院）袁紅（200032上海醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)院）參考文獻(xiàn)1Dive A, Miesse C, Galanti L, et al. Effect

22、of erythromycin on gastric motility in mechanically ventilated critically ill patients: A double-blind, randomized, placebo-controlled study J. Crit Care Med, 1995, 23(8): 1356-1362.2Dunn L, Hulman S, Weiner J, et al. Beneficial effects of early hypocaloric enteral feeding on neonatal gastrointestin

23、al function: preliminary report of a randomized trial J. J Pediatr, 1988, 112(4): 622-629.3Macagno F, Demarini S. Techniques of enteral feeding in the newborn J. Acta Paediatr Suppl, 1994, 402(1): 11-13.4La Gamma EF, Browne LE. Feeding practices for infants weighing less than 1500g at birth and the pathogenesis of necrotizing enterocolitis J. Clin Perinatol, 1994, 21(4): 271-306.5Berseth CL. Gut motility and the pathogenesis of necrotizing enterocolitis J. Clin Perinatol, 1994, 21(4): 263-270.6Slagle TA, Gross