成都二類(lèi)醫(yī)療器械備案申請(qǐng)表變更表注銷(xiāo)表

1、第二類(lèi)醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案表受理號(hào)：企業(yè)名稱(chēng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼成立日期住所營(yíng)業(yè)期限經(jīng)營(yíng)方式批發(fā) 零售 批零兼營(yíng)注冊(cè)資本（萬(wàn)元）經(jīng)營(yíng)模式銷(xiāo)售醫(yī)療器械 為其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)提供貯存、配送服務(wù)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所郵編庫(kù)房地址聯(lián)系電話郵編經(jīng)營(yíng)范圍人員情況姓名身份證號(hào)職務(wù)學(xué)歷職稱(chēng)法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人聯(lián)系人姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話傳真電子郵件企業(yè)人員情況人員總數(shù)（人）質(zhì)量管理人員（人）售后服務(wù)人員（人）專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員（人）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和庫(kù)房情況經(jīng)營(yíng)面積（)庫(kù)房面積（)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所及庫(kù)房條件簡(jiǎn)述經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所條件（包括用房性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備情況等）庫(kù)房條件（包括環(huán)境控制、設(shè)施設(shè)備等）本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法

2、律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）年月日填表說(shuō)明：1.本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫(xiě)，不涉及的可缺項(xiàng)。其中，企業(yè)名稱(chēng)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)、住所、法定代表人、注冊(cè)資本、成立日期、營(yíng)業(yè)期限等按照營(yíng)業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫(xiě)。2.本表經(jīng)營(yíng)范圍應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)發(fā)布的醫(yī)療器械分類(lèi)目錄中規(guī)定的管理類(lèi)別、分類(lèi)編碼及名稱(chēng)填寫(xiě)。3.本表經(jīng)營(yíng)方式指批發(fā)、零售、批零兼營(yíng)。第二類(lèi)醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案變更表受理號(hào)：企業(yè)名稱(chēng)備案編號(hào)備案日期組織機(jī)構(gòu)代碼聯(lián)系人姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話傳真電子郵件變更事項(xiàng)原事項(xiàng)變更后事項(xiàng)企業(yè)名稱(chēng)經(jīng)營(yíng)方式法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人住所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所庫(kù)房地址經(jīng)營(yíng)范圍本企業(yè)

3、承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）年月日填表說(shuō)明：1.本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫(xiě)，不涉及的可缺項(xiàng)。2. 本表經(jīng)營(yíng)范圍應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)發(fā)布的醫(yī)療器械分類(lèi)目錄中規(guī)定的管理類(lèi)別、分類(lèi)編碼及名稱(chēng)填寫(xiě)。成都市醫(yī)療器械第三方物流企業(yè)申請(qǐng)表 33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333企業(yè)名稱(chēng) （蓋章）醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案憑證住所屬地監(jiān)管局社會(huì)信

4、用代碼 成立日期年 月 日醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)開(kāi)辦時(shí)間 年 月 日注冊(cè)資金（萬(wàn)元）上年醫(yī)療器械營(yíng)業(yè)收入（萬(wàn)元）法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人學(xué)歷質(zhì)量管理人員學(xué)歷質(zhì)量管理人員學(xué)歷質(zhì)量管理人員學(xué)歷倉(cāng)庫(kù)地址倉(cāng)庫(kù)總面積（平方米）冷庫(kù)容積（立方米）自有/租用運(yùn)輸車(chē)數(shù)量其中冷藏車(chē)數(shù)量醫(yī)療器械第三方物流覆蓋區(qū)域跨省（ ） 本市內(nèi)范圍（ ）擬開(kāi)展醫(yī)療器械第三方物流產(chǎn)品范圍（以本公司實(shí)際經(jīng)營(yíng)范圍為準(zhǔn)，格式參照下述方式）舉例1 類(lèi)：6801基礎(chǔ)外科手術(shù)器械，6840臨床檢驗(yàn)分析儀器及診斷試劑（診斷試劑除外）。舉例2 類(lèi)： 6840臨床檢驗(yàn)分析儀器及診斷試劑（診斷試劑需低溫冷藏貯存）。舉例3 類(lèi)：6801基礎(chǔ)外科手

5、術(shù)器械，6840臨床檢驗(yàn)分析儀器（診斷試劑不需低溫冷藏貯存）。舉例4 類(lèi)： 6840體外診斷試劑。倉(cāng)貯運(yùn)輸物流人數(shù)計(jì)算機(jī)管理人數(shù)企業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話第二類(lèi)醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案憑證補(bǔ)發(fā)表受理號(hào)：企業(yè)名稱(chēng)備案編號(hào)備案日期組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式批發(fā) 零售 批零兼營(yíng)經(jīng)營(yíng)模式銷(xiāo)售醫(yī)療器械 為其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)提供貯存、配送服務(wù)住所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所庫(kù)房地址經(jīng)營(yíng)范圍聯(lián)系人姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話傳真電子郵件補(bǔ)發(fā)遺失、損毀原因:本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）年月日填表說(shuō)明：本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫(xiě)，不涉及的可缺項(xiàng)。第二類(lèi)醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案取消表受理號(hào)：