部分脾栓塞術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

1、部分脾栓塞術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理1 臨床資料1.1 一般資料107例患者，男72例、女35例，年齡2867歲，平均46歲。所有病例均確診肝硬化、脾腫大、脾功能亢進(jìn)。采用seldering技術(shù)，導(dǎo)管超選至脾動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管注入以慶大霉素16萬(wàn)u， 00000號(hào)手術(shù)絲線段180-200段(2mm長(zhǎng))，1mm1mm1mm明膠海綿顆粒1535顆2。1.2 結(jié)果107例患者手術(shù)均獲得成功。術(shù)后出現(xiàn)栓塞綜合癥102例;腹水增多33例;反應(yīng)性胸腔積液4例;左下肺不張1例;肝功能損害37例;穿刺點(diǎn)血腫形成1例，脾膿腫1例。經(jīng)及早發(fā)現(xiàn)、積極采取相應(yīng)措施后，康復(fù)出院。2 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理2.1 腹水肝硬化患者肝功能

2、不良、術(shù)后胃納差、發(fā)熱及脾栓塞后炎性滲出物對(duì)腹膜刺激等易引起腹水或腹水增多。術(shù)后每天測(cè)量體重、腹圍、體溫，并記24h尿量，觀察腹脹、肢體水腫、腹部移動(dòng)性濁音、呼吸困難等。對(duì)使用利尿劑或放腹水者，觀察有無(wú)口干、表情淡漠、惡心、食欲不振、心律失常、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。本組發(fā)生腹水33例，大多經(jīng)對(duì)癥治療后腹水吸收，其中2例并發(fā)腹水感染，早期體征主要為體溫不能恢復(fù)正常、體重增加、腹脹程度加重，予取半臥位休息，以利于腹水吸收，配合腹水培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，應(yīng)用有效抗生素后感染得到控制，腹水消失。2.2 反應(yīng)性左胸腔積液、左下肺炎、肺不張主要由于近膈頂脾實(shí)質(zhì)栓塞后發(fā)生炎性滲出，同時(shí)刺激膈肌，產(chǎn)生反應(yīng)性胸腔積液。其

3、次因脾區(qū)疼痛，患者呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，抑制咳嗽運(yùn)動(dòng)，容易使支氣管引流不暢，導(dǎo)致左下肺炎、肺不張。脾栓塞術(shù)后24h可采取半臥位，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，多作深呼吸和有效咳嗽。觀察患者有無(wú)紫紺、胸悶、氣促、雙側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱(chēng)等情況，加強(qiáng)肺部聽(tīng)、叩診和血氧飽合度監(jiān)測(cè)。本文中4例左胸腔積液患者發(fā)生于術(shù)后46d，表現(xiàn)為胸悶、氣促、左肺呼吸音低，1例伴血氧飽和度下降。經(jīng)x線檢查確診為胸腔積液。予吸氧、半臥位或患側(cè)臥位休息，提高血漿蛋白，加大利尿劑用量、經(jīng)胸腔穿刺抽液等治療后12周后癥狀、體癥消失。2.3 肝功能損害主要與壞死物質(zhì)吸收、門(mén)靜脈血流減少等有關(guān)。保證足夠的睡眠時(shí)間，避免不良情緒。尤其對(duì)術(shù)前肝功能處c 期的患

4、者，術(shù)后要密切觀察神經(jīng)精神癥狀，及早發(fā)現(xiàn)肝性腦病前驅(qū)癥狀。本組所有患者術(shù)后1周，常規(guī)復(fù)查肝功能。有21例出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高到正常值12倍之間，15例出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高到正常值23倍之間，4例患者總膽紅素上升到正常值的1倍左右，以精神疲軟、胃納差為主要表現(xiàn)。予加強(qiáng)上述護(hù)理，甘利欣、阿拓莫蘭等護(hù)肝治療，治療后12周恢復(fù)正?；蚝棉D(zhuǎn)。2.4 穿刺部位出血或血腫形成常與穿刺技術(shù)不佳、人工壓迫不當(dāng)、患者穿刺肢體活動(dòng)過(guò)多或凝血功能不良有關(guān)。一方面，術(shù)后沙袋(1kg)局部壓迫4h，向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后24h內(nèi)避免穿刺肢體屈曲的重要性，睡眠期間可將穿刺肢體用約束帶略做固定。另一方面，嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、皮下血腫以

5、及該肢體皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)的變化，本組1例患者，術(shù)后1h訴穿刺點(diǎn)處脹痛，立即做血腫穿刺抽血、重新壓迫止血等處理后緩解。2.5 脾膿腫可能與術(shù)中無(wú)菌操作觀念不強(qiáng)、肝硬化患者抵抗力差、以及栓塞后門(mén)靜脈壓力降低，脾臟缺血收縮等有關(guān)。尤其是巨脾的患者，一次性過(guò)多栓塞脾實(shí)質(zhì)，使門(mén)靜脈壓力銳減，出現(xiàn)門(mén)靜脈血液逆流，易造成腸道細(xì)菌污染缺血的脾臟血管床，從而導(dǎo)致脾膿腫3。因此，圍手術(shù)期要嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免受涼等，做好預(yù)防性用藥。觀察有無(wú)腹痛、腹脹及壓痛，對(duì)持續(xù)多天高熱或體溫下降后再次升高者，應(yīng)在高熱寒戰(zhàn)時(shí)做血培養(yǎng)，配合b超或ct檢查，排除菌血癥、脾膿腫等形成。本組1例患者，術(shù)后出現(xiàn)腹脹，左上腹壓痛、反跳痛,體

6、溫下降后再次升高, 使用消炎痛栓等藥物降溫后，短時(shí)間內(nèi)體溫迅速上升,抗炎治療效果欠佳，后經(jīng)b超確診為脾膿腫。在b超指引下行脾膿腫穿刺置管引流，抗生素應(yīng)用等治療后康復(fù)出院，隨訪半年未復(fù)發(fā)。2.6 栓塞后綜合癥栓塞后綜合癥并不屬于并發(fā)癥，本組發(fā)生率高達(dá)95.3%，其主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、麻痹性腸瘀脹等。(1)發(fā)熱：多于術(shù)后612h出現(xiàn)，可維持12周，術(shù)后每日測(cè)體溫34次至平穩(wěn)。體溫38.5患者，按高熱護(hù)理常規(guī)，并予消炎痛栓33.5mg塞肛或泰諾片10mg口服等對(duì)癥處理后體溫降至正常。(2)腹痛：觀察腹痛部位，排除并發(fā)胰腺炎等可能。對(duì)脾栓塞引起的腹痛，運(yùn)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所制定的臨床疼痛

7、測(cè)定視覺(jué)模擬尺法(vas) 評(píng)估疼痛的程度，vas評(píng)分4分者，予消炎痛栓、曲馬多、度冷丁等緩解腹痛。(3)惡心、嘔吐：注意嘔吐頻率及嘔吐的數(shù)量、顏色、性狀、氣味等，尤其對(duì)伴有食管、胃底靜脈曲張及胃潰瘍患者，觀察有無(wú)上消化道出血。清除口面部污物和口腔異味。嘔吐劇烈者，使用滅吐靈、歐貝等止吐劑。(4)麻痹性腸瘀脹： 每天了解排氣、排便、情況，防止腸梗阻發(fā)生。 術(shù)后解除穿刺點(diǎn)加壓繃帶后，鼓勵(lì)并協(xié)助患者及早下床活動(dòng)，乳果糖、番瀉葉等通便;腹脹明顯者，足三里注射利他林針;便秘者予以臍部為中心順時(shí)針按摩腹部34次/d(每次15min)，癥狀多能緩解。采用介入行部分脾栓塞術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷性小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、同時(shí)保留脾臟及其正常免疫功能等優(yōu)點(diǎn)，但由于脾栓塞術(shù)后栓塞綜合征易與并發(fā)癥的早期癥狀混淆;其次，預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。肝硬化是國(guó)內(nèi)導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)的最常見(jiàn)原因之一，采用微創(chuàng)介入技術(shù)行脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)(pse)，是目前治療肝硬化脾亢的首選治療方法1。作者自2003年3月至2005年10月對(duì)107