門急診醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)_圖文

1、門急診醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)（2014修訂）項(xiàng)目檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)分值考 核 細(xì) 則扣分制度建設(shè)1. 組織與制度建設(shè)：1.1科室醫(yī)院感染管理小組1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.3科室醫(yī)院感染管理制度1.4參加院感知識培訓(xùn)人數(shù)2/31.5醫(yī)院感染控制基本知識掌握情況5查看資料組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分2. 建立完善的科室院感管理文檔：2.1 醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、2.2 消毒效果檢測報(bào)告整潔、齊全2.3定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量自查、分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄。按時完成醫(yī)院感染手冊中的各項(xiàng)內(nèi)容（包括管理組織及活動情況、年度計(jì)劃

2、總結(jié)等）5 未建文檔本不得分，文件、報(bào)告等資料不全扣3分，缺一項(xiàng)扣1分未完成扣3分無菌原則嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程：1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識清楚，分類放置，無過期2.無菌紗布、棉球（罐）等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)（棉簽打開4小時內(nèi)）使用，在容器外注明開啟時間、消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配3.無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間。靜脈輸液打開后24小時內(nèi)使用并注明開啟時間4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，靜脈輸注的無菌藥液不得超過2小時；無菌溶媒開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴(yán)格注明開啟時間（小包

3、裝1周大包裝1月），瓶蓋嚴(yán)密6.進(jìn)入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療室處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩7.進(jìn)行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套8.滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌9.一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，科室不得自行購入10. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中20實(shí)地查看一項(xiàng)不合要求扣2分消毒隔離嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：1.治療室、換藥室等每日移動式消毒機(jī)消毒1次，每次1小時，記錄規(guī)范；消毒機(jī)過濾網(wǎng)每月清洗并記錄。 2.各消毒液濃度符合要求，按時監(jiān)測有記錄。 3.治療室的治療車、

4、治療盤、護(hù)理車、查房車、儀器車等配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手4.查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用手消） 5.連續(xù)使用呼吸機(jī)時，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更換、消毒1次，污染后隨時更換6.呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換2次，遇污染時及時更換。濕化用滅菌注射用水每日更換，面罩（鼻導(dǎo)管）清潔。8.霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置。 9.冰箱清潔定時除霜，無過期、污染物品，不得放個人物品10.晨/晚間護(hù)理濕式

5、掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡11.按要求進(jìn)行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點(diǎn)污被服。12.拖把、抹布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔。20實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合要求扣1分標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)與手衛(wèi)生1.工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容2.工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范（檢查或治療護(hù)理每位病人前后應(yīng)洗手或手消毒）4.規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒（3/4滿后封蓋更換，不得重復(fù)使用）5.工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理20實(shí)地查看，每項(xiàng)次不合格扣1分抗菌藥物使用1.執(zhí)行“抗菌藥

6、物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征，使用率控制在60%以下（類切口預(yù)防用藥控制在30%以下）2.經(jīng)驗(yàn)性用藥不超過3天3.感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥4.發(fā)熱原因不明、無可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物5.醫(yī)護(hù)人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識10查看病例，提問一項(xiàng)不合要求扣2分提問回答不全酌情0.5-1分消毒效果檢測各項(xiàng)檢測達(dá)標(biāo)：1. 空氣檢測、物體表面檢測、醫(yī)務(wù)人員手檢測2. 無菌物品滅菌效果監(jiān)測3. 使用中消毒劑檢測4. 紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測每年2次（半年1次）5.監(jiān)測不達(dá)標(biāo)的要有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施和重測記錄10每項(xiàng)次不合格扣1分，不達(dá)標(biāo)項(xiàng)目無持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和重測記錄一項(xiàng)扣2分醫(yī)療廢物1.分類放置，標(biāo)識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用（醫(yī)療垃圾袋不得作為它用）2.傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣3.包裝、封口