頸椎病診療常規(guī)

1、頸椎病診療常規(guī)定義頸椎病，又稱“頸椎綜合癥”。因頸部的椎體、關(guān)節(jié)、韌帶和椎間盤發(fā)生退行性改變，引起鈣化、損傷、增生或關(guān)節(jié)紊亂，刺激或壓迫頸神經(jīng)根、脊髓、椎動脈或交感神經(jīng)引起頸痛和其他綜合癥狀。 檢查程序 1.問診。仔細(xì)詢問患者病史、頸肩部及上肢疼痛的性質(zhì)、伴隨癥狀、既往病史、職業(yè)等。是否有不良習(xí)慣。 2.望診?；颊弑砬槭欠裢纯啵i部能否正?；顒印ｎi部有無皮膚損傷，有無紅腫。 3.查體。（1）觸診。頸椎棘突是否偏歪，棘突、患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角有無壓痛，是否可摸到條索狀硬結(jié)，上肢肌力有無減弱或肌肉萎縮。（2）頸部活動度。頸部是否僵直，前曲、后伸、左右側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)是否受限。（3）神經(jīng)支配區(qū)感覺情況、腱反射

2、、肌力，常規(guī)檢查試驗，如臂叢牽拉試驗、壓頂試驗是否陽性。病理反射是否引出，如霍夫曼氏征。 4.X線正位攝片顯示，頸椎關(guān)節(jié)有無增生，或張口位可有齒狀突偏歪，側(cè)位攝片顯示頸椎曲度是否改變，椎間隙是否變窄，有無骨質(zhì)增生或韌帶鈣化，斜位攝片有無椎間孔變小。CT、MRI有無陽性提示。 診斷依據(jù) 1.有慢性勞損或外傷史，或有頸椎先天性畸形，頸椎退行性病變。 2.多發(fā)于40歲以上中年人，長期低頭工作者或姿勢不良者，往往呈慢性發(fā)病。 3.頸、肩背疼痛，頭痛頭暈，頸部僵硬，上肢麻木。 4.頸部活動功能受限，病變頸椎棘突、患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結(jié)，上肢肌力減弱或肌肉萎縮，臂叢牽拉試驗陽性，壓頂試

3、驗陽性。 5.X線正位攝片顯示，頸椎關(guān)節(jié)增生，或張口位可有齒狀突偏歪，側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直，或反C型側(cè)彎，椎間隙變窄，有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化，斜位攝片可見椎間孔變小。CT、MRI對定性定位診斷有意義。 證候分型 1.風(fēng)寒濕型：頸、肩、上肢串痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動不利，惡寒畏風(fēng)，舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。 2.氣滯血瘀：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木，舌質(zhì)暗，脈弦。 3.痰濕阻絡(luò)：頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，四肢麻木不紅，納呆，舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。 4.肝腎不足：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，面紅目赤，舌紅少津，脈弦。5.氣血虧虛：頭暈?zāi)垦?，面色蒼白，心悸氣

4、短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡苔少，脈細(xì)弱。 分型1.頸型頸椎?。阂卜Q局部性頸椎病，是指具有頭、頸、肩臂疼痛和相應(yīng)的壓痛點，X線片上沒有椎間隙狹窄等明顯的退行性改變，但可以有頸椎生理曲線的改變，椎間不穩(wěn)和輕度增生等變化。此型臨床上極為常見，是最早期的頸椎病。和神經(jīng)根型頸椎病的主要區(qū)別在于沒有手指串麻、肌肉萎縮等神經(jīng)根刺激和壓迫癥狀，有時二者不易截然分開。由于癥狀較輕，往往重視不夠，以致反復(fù)發(fā)作時病情加重，不少反復(fù)落枕的病人多屬于此型。鑒別診斷落枕：頸部一側(cè)的肌肉因扭傷（如夜間睡眠姿勢不良、枕頭不合適等），或感受風(fēng)寒而引起痙攣，產(chǎn)生腫脹、疼痛；頭部偏向患側(cè)，下頜歪向健側(cè)，頭部活動受限，動則疼痛加劇

5、。疼痛呈牽掣狀，可涉及肩背部和上肢，患處有肌緊張和壓痛，多于起床后突然發(fā)病，輕者數(shù)日可愈，但也有拖延數(shù)周不愈和反復(fù)發(fā)作者。反復(fù)落枕者和頸型頸椎病不易區(qū)別，二者治療基本相同。頸部扭傷：有頸部外傷史。頸部活動受限，局部肌肉痙攣，并有壓痛。2.神經(jīng)根型頸椎病：以神經(jīng)根受累為主要臨床表現(xiàn)。 （1）多數(shù)在30歲以上發(fā)病。起病緩慢，病程較長，反復(fù)發(fā)作。（2）頸、肩部疼痛。可向前臂放射。手指呈神經(jīng)根性分布的麻木及疼痛。癥狀多為單側(cè)?？砂橛蓄^痛、頭暈、視物模糊、耳鳴等癥。 （3）頸部僵直，活動受限。棘突、棘突旁或沿肩胛骨內(nèi)緣有壓痛點。（4）影像學(xué)檢查：X線正位片可見頸椎側(cè)彎，鉤椎關(guān)節(jié)不對稱、增生，棘突側(cè)偏，椎

6、間隙狹窄。側(cè)位片可見頸椎生理曲線變直、中斷、成角、反張。CT、MRI檢查有助于了解椎間盤突出，骨刺對椎管和椎間孔的侵占情況，以判斷脊髓或神經(jīng)根受壓的程度。（5）鑒別診斷頸椎間盤突出癥：多發(fā)生于青壯年，有明確外傷史，X線檢查可能沒有明顯的退行性改變。脊髓空洞癥：起病年齡較早，多為2030歲；一側(cè)或雙側(cè)上肢乃至上胸部呈一致性的痛溫覺喪失，而觸覺和深感覺無改變；常合并有脊柱后凸、顱底壓跡等先天性畸形，而無椎體增生及椎間隙狹窄等退行性改變；下肢椎體束癥狀出現(xiàn)較晚，霍夫曼反射多為陰性；手部肌肉萎縮明顯，出現(xiàn)較早，可呈鷹爪狀；植物神經(jīng)功能紊亂者以迷走神經(jīng)功能障礙明顯，多有胃酸缺乏。腕管綜合癥：疼痛麻木主要

7、發(fā)生于橈側(cè)手掌和拇、中、食指，以夜間發(fā)作為主，影響睡眠，常在反復(fù)甩手后緩解；指壓腕橫韌帶近側(cè)緣，保持腕關(guān)節(jié)背伸位3060秒，或側(cè)血壓時，僅將氣壓加至收縮壓以上，可使拇、食、中指麻木、疼痛發(fā)作或加??；無頸神經(jīng)根壓痛和放射性疼痛、麻木，壓頸試驗等陰性，頸椎X線片無改變；腕管封閉后癥狀明顯消退。胸廓上口綜合征：常由于第七頸椎橫突過大或頸肋所致，X線片可以顯示?？梢娚现槟尽⑻弁?、腫脹；鎖骨上窩前斜角肌附著點區(qū)有壓痛，并放射到手。斜角肌試驗陽性（即醫(yī)生摸住患者橈動脈，讓患者深呼吸，同時頭后伸，下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)，橈動脈減弱或消失者為陽性，應(yīng)與對側(cè)比較）。1. 交感性頸椎?。阂灶^頸、上肢交感神經(jīng)功能異常為主要

8、臨床表現(xiàn)。 （1）多數(shù)病例有輕微的頸、肩痛等神經(jīng)根刺激征。頭痛、枕部痛、頭脹、視物模糊、眼發(fā)澀或流淚、雙側(cè)瞳孔或瞼裂大小不等，眼窩部脹痛等；耳聾、耳鳴；一側(cè)面部無汗或多汗；手麻木、腫、發(fā)涼；心率不齊，心動過速或過緩等。 （2）有上述交感神經(jīng)功能紊亂的臨床表現(xiàn)，并有神經(jīng)根刺激征和頸椎病的X線征象，則可確定診斷。無合并神經(jīng)根刺激征的病例診斷比較困難，需同耳科、眼科、神經(jīng)科共同會診。 4.椎動脈型頸椎病：臨床上表現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、四肢麻木、雙目視物不清，甚至猝倒，但無意識障礙。癥狀的出現(xiàn)常與頭頸轉(zhuǎn)動有關(guān)。診斷比較困難。需要結(jié)合臨床綜合分析確立診斷。鑒別診斷美尼爾?。和蝗话l(fā)作的劇烈眩暈，伴惡心嘔吐；

9、發(fā)作時出現(xiàn)規(guī)律性水平性眼震；有明顯的緩解期；前庭功能減弱或遲鈍；電測聽檢查，可有重震現(xiàn)象。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。 5.脊髓型：以頸部脊髓受壓迫為主要臨床表現(xiàn)的頸椎病。 （1）頸肩痛伴有四肢麻木、力量減弱或僵硬。行走笨拙或雙腳如踩棉花，甚至不能站立與行走。病程較長，逐漸加重或反復(fù)發(fā)作。（2）感覺障礙以痛覺減弱或消失為常見；手部肌肉萎縮；四肢肌張力增高；腱反射亢進(jìn)，可引出病理反射。（3）腦脊液常規(guī)檢查及生化檢查正常，少數(shù)蛋白稍高。 （4）頸椎X線平片所見與神經(jīng)根型頸椎病相同。CT、MRI檢查可以進(jìn)一步判斷對脊髓受壓的程度及部位的確定。 治療方案一、 急性期 （一）臨床表現(xiàn) 1.頸、肩背疼痛劇烈、

10、頭痛頭暈較甚，頸部僵硬，上肢麻木、疼痛明顯，難以入睡。2.頸部活動功能嚴(yán)重受限，病變頸椎棘突、患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結(jié)。3.臂叢牽拉試驗陽性，壓頂試驗陽性。 4.X線正位攝片顯示，頸椎關(guān)節(jié)增生，張口位可有齒狀突偏歪，側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直，或反C型側(cè)彎，椎間隙變窄，有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化，斜位攝片可見椎間孔變小，CT、MRI檢查對定性定位診斷有意義。 （二）治療急性期患者應(yīng)首先低枕仰臥休息3天，減少頸部活動。如病人屬脊髓型頸椎病，保守治療無效時，應(yīng)及時建議手術(shù)治療。患者在臥床休息的同時，應(yīng)采用以下治療方法：1.靜脈滴注 名稱藥物天數(shù)適應(yīng)癥頸椎靜滴15%葡萄糖 250ml iv

11、 drip qd復(fù)方丹參注射液20ml iv drip qd 20%甘露醇250ml iv drip qd地塞米松 5mg (遞減) iv drip qd35以疼痛為主。頸部疼痛較甚。頸型：表現(xiàn)頭頸、肩背部疼痛，或酸痛；頸部偏歪，活動正?；蚴芟蓿挥|診檢查可有棘上韌帶腫脹、壓痛，棘旁壓痛，多無放射痛?？捎屑g隙改變和棘突側(cè)偏，以下頸椎多見。神經(jīng)根型：頸、肩部疼痛。下頸椎病變可向前臂放射。手指呈神經(jīng)根性分布的麻木及疼痛。癥狀多為單側(cè)。可伴有頭痛、頭暈、視物模糊、耳鳴等癥；頸部僵直，活動受限。脊突、脊突旁或沿肩胛骨內(nèi)緣有壓痛點。頸椎靜滴25%葡萄糖 250ml iv drip qd復(fù)方丹參注射液20

12、ml iv drip qd 20%甘露醇250ml iv drip qd35以疼痛為主。頸部疼痛尚可忍受。頸型：表現(xiàn)頭頸、肩背部疼痛，或酸痛；頸部偏歪，活動正?；蚴芟?；觸診檢查可有棘上韌帶腫脹、壓痛，棘旁壓痛，多無放射痛?？捎屑g隙改變和棘突側(cè)突，以下頸椎多見。神經(jīng)根型：頸、肩部疼痛。下頸椎病變可向前臂放射。手指呈神經(jīng)根性分布的麻木及疼痛。癥狀多為單側(cè)?？砂橛蓄^痛、頭暈、視物模糊、耳鳴等癥；頸部僵直，活動受限。頸椎滴液35%GS 500ml iv drip qd葛根素 500mg iv drip qd57以眩暈為主。椎動脈型頸椎?。号R床上表現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、四肢麻木、力弱，甚至猝倒，但無意識

13、障礙。癥狀的出現(xiàn)常與頭頸轉(zhuǎn)動有關(guān)。 2.口服VB1、VB6 等神經(jīng)營養(yǎng)藥物。痛甚可服用少量的鎮(zhèn)痛藥，如扶他林、芬必得等。 3.配合遠(yuǎn)端穴位，針灸止痛或遠(yuǎn)端穴位按摩止痛。針灸選穴：后溪、外關(guān)、落枕穴、絕骨等；按摩選穴：曲池、手三里、天宗、肩髃等。每日1次。2. 內(nèi)服中藥：頸肩痛方。溫服，150ml，Bid。3. 病變局部進(jìn)行中藥離子導(dǎo)入，每日1次。4. 頸部局部封閉。7.小劑量牽引。 二、慢性期 患者急性期臥床休息35天，進(jìn)行上述治療，癥狀基本緩解后，進(jìn)入慢性期（緩解期）。 （一）臨床表現(xiàn) 1.頸、肩背疼痛、頭痛頭暈尚可忍受，頸部僵硬，上肢輕度麻木。2.頸部活動功能某些方位受限，病變頸椎棘突、患

14、側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結(jié)；3.臂叢牽拉試驗陽性，壓頂試驗陽性。 4.X線正位攝片顯示，頸椎關(guān)節(jié)增生，張口位可有齒狀突偏歪，側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直，椎間隙變窄，有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化，斜位攝片可見椎間孔變小，CT、MRI檢查對定性定位診斷有意義。（二）治療方法 慢性期主要采用以下治療方法： 1.靜脈滴注：用頸椎靜滴2（以頸部疼痛為主），或頸椎靜滴3（以眩暈為主）。 2.推拿治療 （1）基礎(chǔ)手法患者取俯臥位，醫(yī)生站立于其旁，用雙手拿揉頸部及兩肩部，反復(fù)施術(shù)，時間2分鐘，以放松肌肉為主。醫(yī)生用雙手拇指撥揉項韌帶，由輕而重，重點施術(shù)于陽性反應(yīng)物，反復(fù)施術(shù)，時間2分鐘。醫(yī)生用雙手拿提兩側(cè)

15、斜方肌，反復(fù)施術(shù)，時間2 分鐘。醫(yī)生用掌跟部沿脊柱兩側(cè)（胸1-胸7）做揉法，反復(fù)施術(shù)，時間2分鐘；若局部有壓痛點，可用雙手拇指重點按壓。醫(yī)生用拇指揉點風(fēng)池、風(fēng)府、啞門、肩外俞、膏肓，各穴約1分鐘?；颊呷⊙雠P位，醫(yī)生用小魚際沿胸鎖乳突肌自上而下做揉法，反復(fù)施術(shù)3-5遍；隨后點按頸中穴（風(fēng)池與翳明連線中點下2寸，胸鎖乳突肌后緣處），時間約1分鐘。醫(yī)生用雙手拇指連續(xù)按壓鎖骨下緣3-5遍（由內(nèi)向外），隨后沿左右上肢橈側(cè)做拿揉法；點按內(nèi)關(guān)穴，時間約1分鐘。若頸椎側(cè)彎、棘突偏歪，則采用頸椎定位扳動法（坐位）。以右側(cè)為例，醫(yī)生用右手拇指頂住向右偏歪的棘突，左手扶于頭部左側(cè)，囑患者頸部前屈30°左右

16、，左手向右側(cè)推扳，此時可聽到響聲。頸椎側(cè)彎手法同前。若頸椎間隙狹窄，采用頸部拔伸法，可聽到響聲（仰臥、坐勢均可）。（2）對癥處理頸型：點按肩 ，曲池、天宗，時間各1分鐘。神經(jīng)根型：點按大椎、頸根穴（肩井前2寸凹陷處）、神門，時間各1分鐘。交感型：醫(yī)生用雙手拇指連續(xù)按壓郗門至內(nèi)關(guān)，反復(fù)施術(shù)3-5遍；隨后點按肝俞、腎俞。椎動脈型：推橋弓3-5遍，隨后點按膈俞、太淵，時間各1分鐘。若頭暈明顯者，則加點按百會、率谷、后溪，時間各1分鐘。脊髓型：重癥患者建議轉(zhuǎn)院治療；輕癥患者對癥處理。如伴有下肢癥狀，則點按鶴頂、陽陵泉、委中、血海，另參照膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎手法進(jìn)行加減。3.中藥內(nèi)服頸肩痛方（藥物略）功用：

17、祛風(fēng)散寒，舒經(jīng)通絡(luò)止痛。適用于頸肩背痛。用法用量：溫服，150ml，Bid。 同時，可服用頸復(fù)康、根痛平、頸痛靈。4.中藥騰洗用中藥騰洗頸部騰洗方（藥物略） 用法：上藥共為粗末，每150g一袋，將藥裝入長15厘米，寬10厘米的布袋內(nèi)，將袋口縫好，放入盆中加水40005000毫升，煎煮2030分鐘后取出，先以蒸氣騰洗患處，等到藥液稍涼（約60左右，皮膚能耐受為適）后可以浸藥將藥袋置于患處熱敷，每次30分鐘，每日一次，每袋藥可用23天。 功用：舒筋活血，散風(fēng)通絡(luò)。適用于頸部疼痛及各種損傷中、后期，余腫未消，關(guān)節(jié)屈伸不利，疼痛，僵硬。 5.中藥熏洗 活血止痛洗劑（藥物略） 用法：煎湯乘熱熏洗患處（先

18、用熱氣熏蒸患處，待水溫稍減后用藥水浸洗患處），不宜內(nèi)服。 功用：舒筋活血，消腫止痛。適用于頸椎病、脫位等病癥。 6.中藥外敷 易水膏（藥物略） 功用：舒經(jīng)活絡(luò)止痛。適用于頸肩背痛。 用法：選頸部阿是穴敷貼，3天換一次，一個月一療程。 7.針刺 選穴：風(fēng)池、肩外俞、手三里、合谷等穴。每日1次。 8.耳針 選穴：肝、腎、頸、頸椎、皮質(zhì)下。每周2次。 9.拔罐 肩背部拔罐，每日1次。 10頸部進(jìn)行中藥離子導(dǎo)入。 11.功能訓(xùn)練。 注意事項 1.推拿治療前要排除頸椎骨折、腫瘤、結(jié)核、先天畸形等病癥。 2.治療期間，病人低枕仰臥休息，減少頸部活動，注意頸部保暖。 3.脊髓型頸椎病，不宜進(jìn)行推拿治療。 入院指征 1.頸、臂疼痛，處于被動體征癥狀不緩解。 2.頸、臂疼痛，受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段感覺減弱，短期內(nèi)出現(xiàn)明顯肌萎縮。 3.頭暈，目眩， 視物不清，于被動姿態(tài)。 4.出現(xiàn)頸髓神經(jīng)受壓，肢體麻木，運(yùn)動顯著不便。 5.頸椎病反復(fù)發(fā)作，要求住院治療者。 6.診斷明確，常規(guī)治療不明顯，適應(yīng)于輸液、牽引或其他治療者。 療效標(biāo)準(zhǔn) 1.治愈：原有病癥消失，頸、肢體功能、肌力恢復(fù)正常，能參加正常勞動和工作。 2.好轉(zhuǎn)：原有癥狀減輕，頸肩背疼痛減輕，頸、肢體功能改善。 3.未愈：癥狀無改善。 出院標(biāo)準(zhǔn) 1.臨床癥狀、體征消失，無明顯的后遺癥。