阻塞性睡眠呼吸暫停與心血管疾病_賈永寬_百度文庫

1、阻塞性睡眠呼吸暫停與心血管疾病_賈永寬德勝門中醫(yī)院心血管科賈永寬醫(yī)生介紹,阻塞性睡眠呼吸暫停與多種心血管疾病如高血壓、缺血性心臟病、心衰、中風、心律失常及肺動脈高壓相關。大部分情況下僅僅有間接證據能證實OSA與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展相關,其原因包括在許多流行病學研究中對OSA的檢測是很花時間的,在某種程度上在大樣本研究中要明確OSA的診斷則是考慮經費的結果。另外,阻塞性睡眠呼吸暫停患者通常已合并肥胖、高血壓及糖耐量低減等情況,而OSA對心血管疾病危險因素的獨立作用均有可能被這些合并癥所掩蓋。無論如何,對易發(fā)心血管疾病的較小樣本的縱向研究以及CPAP治療的干預作用的研究已強烈證實阻塞性睡眠呼吸暫

2、停與多種心血管疾病間存在因果關系。(一、高血壓成年人中高血壓的發(fā)病率為20%左右,而通常情況下阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咻^年齡和性別均匹配的對照的血壓要高。根據標準規(guī)定約有40% 阻塞性睡眠呼吸暫停患者在清醒狀態(tài)下合并高血壓,而40%頑固性高血壓患者可檢測到阻塞性睡眠呼吸暫停。證實阻塞性睡眠呼吸暫停與高血壓的發(fā)生、發(fā)展相關的最有說服力的數據來自威斯康星睡眠人群研究的發(fā)現(xiàn)。開始研究四年后,在該研究人群中AHI大于或等于15者發(fā)生新高血壓的危險性要高3倍,這種相關性獨立于其它已知的危險因素如基礎血壓高、體重指數、年齡、性別及酒精攝入和吸煙等,這些數據表明通常認為是原發(fā)性高血壓中有一部分實際上是繼發(fā)于未

3、經診治的阻塞性睡眠呼吸暫停。在藥物抵抗性高血壓中阻塞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生率特別高。在一個研究中發(fā)現(xiàn)即使同時服用兩三種降壓藥高血壓仍未控制的患者其阻塞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生率高達83%。對高血壓診治的共識指南反應了提示阻塞性睡眠呼吸暫停與高血壓之間的關系的證據也越來越多。美國1997年關于高血壓預防、診斷、評價及治療的全國聯(lián)合會議第六次報告建議取消將阻塞性睡眠呼吸暫停作為頑固性高血壓的原因而首次明確了睡眠呼吸暫停的重要性;2003年的建議將阻塞性睡眠呼吸暫停列為高血壓可明確原因中的第一位。夜間血壓無相應降低的高血壓患者或“無谷值者(non-dippers”是心血管損害的危險因素。SDB患者的血壓隨

4、著呼吸暫停事件會反復升高,有可能表現(xiàn)為典型的無谷值模式。高血壓的危險因素是多方面的,而高血壓可導致心血管疾病的發(fā)生率及死亡率增加。同樣,OSAHS的危險因素也是多方面的。高血壓危險增加與睡眠呼吸暫停的危險增加相關。而且,即使在目前不能診斷阻塞性睡眠呼吸暫停的AHI水平也有可能導致高血壓發(fā)生率增加,研究證實單純打鼾與高血壓危險增加相關。阻塞性睡眠呼吸暫停導致高血壓的機制是多方面的。由于夜間低氧血癥和高碳酸血癥導致化學反射激活、隨之交感神經系統(tǒng)激活及血壓升高,可能導致白天交感神經系統(tǒng)過度激活及血壓偏高?；瘜W受體重置及張力性化學受體激活有可能同樣導致白天交感神經活性及血壓升高。阻塞性睡眠呼吸暫?；颊?/p>

5、同樣存在內皮功能紊亂、內皮素水平升高及一氧化氮水平較低,所有這些都可加強縮血管作用。傳統(tǒng)治療手段對阻塞性睡眠呼吸暫?；颊叩母哐獕狠^非阻塞性睡眠呼吸暫停高血壓更難控制。而在頑固性高血壓患者中阻塞性睡眠呼吸暫停非常常見(高達40%。如果高血壓患者對最大的藥物治療沒有反應,則87%的患者有阻塞性睡眠呼吸暫停,因此阻塞性睡眠呼吸暫停合并高血壓者對降壓藥相對反應差。北京協(xié)和醫(yī)院研究證實阻塞性睡眠呼吸暫停合并高血壓者即使其白天血壓在聯(lián)合降壓藥治療時能控制到正常,但如果阻塞性睡眠呼吸暫停未能有效治療,則其夜間血壓仍后反復升高。而有效治療阻塞性睡眠呼吸暫停對頑固性高血壓以及相對較輕高血壓的白天血壓均有顯著降低

6、效果。研究證實CPAP治療可使高血壓的阻塞性睡眠呼吸暫?；颊哐獕航档图s10mmHg。這種效果在4-8周內即可迅速發(fā)生,對夜間及白天血壓都有作用,但清晨血壓降低最明顯。血壓在治療前夜間低氧血癥較嚴重、每晚至少使用CPAP4-5小時的患者中更容易下降,而AHI僅僅降低50%(亞治療水平CPAP并不能降低血壓,即使能改善缺氧和白天嗜睡。平均血壓降低10mmHg可降低冠心病的風險37%及中風的風險56%。Logan證實即使在接受兩三種治療量降壓藥治療但血壓仍不能控制的高血壓患者在CPAP治療后血壓可有降低,其中夜間收縮壓可迅速降低,而在兩個月后白天及夜間血壓可持續(xù)降低。與白天血壓或舒張壓相比,夜間收縮

7、壓更難控制,是心血管疾病發(fā)病率及死亡率的較好指征,因此CPAP治療對夜間收縮壓的作用特別重要。(二、缺血性心臟病后證實低氧指數(oxygen desaturation index ,ODI5預示其死亡、腦血管事件及心肌梗死要相對增加70%,在AHI10/小時的患者中的結果也相同,其相關性最強者是和腦血管事件。睡眠心臟健康研究(SHHS證實AHI與冠心病危險包括心肌梗死間存在非常直線的相關性,而且AHI1/小時的任何程度的SDB都與大多數心血管疾病結果相關,且隨著SDB的嚴重程度增加其心血管疾病的危險也逐步增加。阻塞性睡眠呼吸暫停在缺血性心臟病中的臨床意義主要有兩方面。第一,流行病學證據支持阻塞

8、性睡眠呼吸暫停在病因學上與動脈粥樣硬化的發(fā)生存在相關性這一觀念。在冠心病中阻塞性睡眠呼吸暫停的發(fā)病率非常高,多個對照及前瞻性研究均提示阻塞性睡眠呼吸暫停是冠心病的獨立危險預兆。雖然阻塞性睡眠呼吸暫停導致粥樣斑塊形成的確切機制尚不明確,一個極大的可能就是炎癥過程的介入。CRP為系統(tǒng)性炎癥的生物標記,是冠脈事件發(fā)生率升高的危險因素,同樣可能對動脈粥樣斑塊形成有直接作用。阻塞性睡眠呼吸暫停中CRP水平升高,表明炎癥作為OSA相關的動脈粥樣斑塊形成的機制。而氧化應激升高在阻塞性睡眠呼吸暫停中也同樣被注意到。第二,有證據表明無論有沒有冠心病的病史,阻塞性睡眠呼吸暫停都可促發(fā)急性ST段壓低的夜間急性心肌缺

9、血,且通常對常規(guī)治療沒有反應。多個OSA相關機制如低氧血癥、高交感神經活性、心臟需氧增加(由于心動過速及系統(tǒng)血管阻力增加以及前凝血狀態(tài)都可促進這些缺血性事件的發(fā)生。這些機制是否同樣導致了冠狀動脈斑塊破裂及急性冠脈事件發(fā)生尚不明確。阻塞性睡眠呼吸暫停可產生觸發(fā)睡眠中心肌缺血的急慢性應激。急性方面,顯著的低氧血癥、CO2潴留、交感激活及血壓激增都可引起心肌缺血。慢性方面,白天高血壓的發(fā)展、血管活性及營養(yǎng)物質如內皮素的生成、炎性及凝血前機制的激活均可促進缺血性心臟病的發(fā)生和進展。在睡眠心臟健康研究中,阻塞性睡眠呼吸暫停被證實是冠狀動脈疾病(CAD 的獨立危險因素。與心肌缺血一致的夜間ST段改變在沒有

10、臨床明顯CAD的阻塞性睡眠呼吸暫停患者中非常明顯。ST段壓低在較重度阻塞性睡眠呼吸暫?；蛟幸归g心絞痛發(fā)作的患者中更為常見,這與低氧明確相關。CPAP治療可顯著降低阻塞性睡眠呼吸暫?；颊逽T段壓低的總時間。流行病學研究進一步支持阻塞性睡眠呼吸暫?；虼蝼c心肌梗塞(Myocardial infarction, MI之間的關系。阻塞性睡眠呼吸暫停在曾有MI的患者中非常常見。心臟功能的MI后改變可預示阻塞性睡眠呼吸暫停的發(fā)展,或可影響到阻塞性睡眠呼吸暫停的嚴重程度。阻塞性睡眠呼吸暫停在CAD患者中同樣可作為預后指標。對62例明確診斷CAD患者的5年隨診表明在對混淆因素進行校正后與無阻塞性睡眠呼吸暫停

11、患者(9%相比,患有阻塞性睡眠呼吸暫停患者的死亡率要明顯增高(38%。Milleron等在一個對已知患有冠心病(冠狀動脈狹窄70%的患者CPAP治療效果的前瞻性研究中證實與配對未接受治療的SDB患者相比,25例接受治療的SDB患者心血管死亡率、急性冠脈綜合征、心衰住院或需冠脈再通的機率明顯降低。(三、腦血管疾病研究證實中中康復患者中睡眠呼吸暫停的發(fā)生率高達80%,在一個新近診斷中風的對照研究中證實其中71%以上為經PSG證實的睡眠呼吸暫停,其中大多數均為阻塞性睡眠呼吸暫停。SHHS也已證實即使在較低水平的SDB,其中風的發(fā)生率也明顯增加。AHI與中風危險之間存在相關性,尤其是在AHI4年并不增

12、加。而OSA合并心衰的患者通過傳統(tǒng)方法(如Epworth評分評價多并不嗜睡,這也可能是導致其對CPAP治療順應性較低的原因。與OSA不同,CSA更多的是HF發(fā)展的結果而非其原因。CSA是由于PaCO2在呼吸暫停域值上下波動而引起的。HF合并CSA多為低碳酸血癥,因為HF多有肺淤血,從而刺激迷走興奮受體、增加中樞及外周化學敏感性并增加睡眠中的微覺醒。而除了在呼吸暫停時不會產生胸腔內負壓,CSA對心臟功能惡化的作用與OSA是相同的。雖然CSA多非HF的原因,但針對CSA的治療也有益處,合并CSA的HF患者在接受CPAP 治療后可改善其左室射血分數及死亡率。CPAP治療CSA合并心衰患者效果的研究結果表明CSA的治療似乎也可改善非移植存活率。(五、心律失常正常睡眠中由于交感神經活性降低,因此發(fā)生心律失常的可能性降低。阻塞性睡眠呼吸暫?；颊叩囊归g心律失常較正常人明顯增多,其中房性及室性早搏非常常見,但最常見的心律失常是重度竇性心動過緩、竇房阻滯及房室傳導阻滯,竇性停搏及心動過緩可發(fā)生于5-50%(通常為20%SDB患者中。其它快速型心律失常如持續(xù)室上性心動過速、房顫或房撲、室性心律失常特別是持續(xù)或非持續(xù)室性心動過速更多發(fā)生于已有結構性心臟病變的患者。Guilleminault證實阻塞性睡眠呼吸暫?；颊邌我顾咧行穆墒С５陌l(fā)生率是48%,其中包括持續(xù)性的室性心動過速2%、竇性停搏1