重癥急性胰腺炎早期治療方法的探討(一)

1、重癥急性胰腺炎早期治療方法的探討(一)【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎；治療Study on the early treatment of acute severe pancreatitis【Abstract】 Objective To study the reasonable early treatment of acute severe pancreatitis（SAP）. Methods One hundred and sixty cases of SAP were studied during the past 30 years（from 1976 to 2006）. Comparison

2、was made between 79 cases who were treated by early operation and 81 cases who were treated non-operatively in the mean hospital stay, the incidence of complication and the mortality. Results The mean hospital stay and the mortality rate in non-operative group were fewer than operative group（P0.01 a

3、nd 0.05）, while the complications in two groups have no differences（P>0.05）.Conclusion In the earlier stage of SAP, the treatment should be non-operation, meanwhile, the patient should observed carefully, as soon as the indications of operation were found, an operation should be performed in time

4、.【Key words】 acute severe pancreatitis; treatment 重癥急性胰腺炎，為臨床上一常見(jiàn)的急性重癥疾病，病情復(fù)雜，死亡率高。其治療曾經(jīng)歷了一個(gè)曲折發(fā)展的過(guò)程，自從Fitz（1886年）提出急性胰腺炎手術(shù)以來(lái)，逐步由早期的手術(shù)治療演變?yōu)楝F(xiàn)在的以非手術(shù)治療為主的個(gè)體化治療方案。本研究通過(guò)總結(jié)我院30年重癥急性胰腺炎的治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)早期治療方法作出評(píng)估，并進(jìn)一步探討SAP早期更為合理的治療方法。1 資料與方法1.1 一般資料 收集我院1976年10月2006年10月間住院治療的SAP病例共160例，所有病人均符合“1996年貴陽(yáng)第六屆胰腺外科學(xué)術(shù)會(huì)議”制定的診

5、斷標(biāo)準(zhǔn)1。男77例（48.1%），女83例（51.9%），男：女之比為0.93：1；年齡1583歲，平均51.29±12.50歲。早期手術(shù)是指在SAP第一期，即急性反應(yīng)期就手術(shù)治療，按一般規(guī)律此期為710天。為此，筆者將所有病例按病人是否在發(fā)病后10天內(nèi)施行手術(shù)治療分為早期手術(shù)治療組與非手術(shù)治療組。1.2 治療方法 手術(shù)組行：（1）胰腺包膜切開(kāi)減壓加腹腔沖洗引流58例，同時(shí)行膽囊切除20例，膽囊造瘺15例，膽總管探查21例，胰腺壞死組織切除2例。（2）未行胰腺包膜切開(kāi)減壓，單純腹腔沖洗引流15例，同時(shí)行膽囊切除4例，膽囊造瘺5例，膽總管探查3例；另有胃造瘺1例，闌尾切除3例，腹腔膿腫

6、引流2例，小腸部分切除1例，十二指腸穿孔修補(bǔ)1例。（3）EST 6例。非手術(shù)組主要治療措施包括：禁食、胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)平衡，抗生素防治感染，用抑制胰腺分泌藥物，營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)重要臟器功能監(jiān)測(cè)和支持等。1.3 觀測(cè)指標(biāo) 病情嚴(yán)重度均采用APACHEII評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。收集兩組病人的平均病程、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率進(jìn)行對(duì)比分析。2 結(jié)果3 討論SAP的治療曾經(jīng)歷了一個(gè)曲折發(fā)展的過(guò)程，在20世紀(jì)6080年代人們?cè)噲D單純依靠早期的擴(kuò)大手術(shù)范圍提高療效，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到SAP特殊的病理生理變化，故其治療效果并不理想。金莜泰等2統(tǒng)計(jì)分析，早期采用以手術(shù)治療為主的治療方法，其治愈率僅為61.3%。90年代以來(lái)

7、隨著對(duì)急性胰腺炎病理生理認(rèn)識(shí)的不斷提高，以及重癥監(jiān)護(hù)的完善及更強(qiáng)抗生素的有效應(yīng)用，現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)的發(fā)展，人們已逐漸認(rèn)識(shí)到過(guò)大的手術(shù)并不能降低死亡率，反而增加了胰腺感染等并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率3。從本組病例中也可以看出，非手術(shù)治療組與手術(shù)治療組二者并發(fā)癥發(fā)生率雖無(wú)明顯差異，但非手術(shù)組其平均病程及死亡率顯著低于手術(shù)組，總的來(lái)看非手術(shù)組其預(yù)后優(yōu)于手術(shù)組。但是SAP的病情變化是復(fù)雜多變的，對(duì)一些病情極為嚴(yán)重的病例及特殊病例，急性反應(yīng)期不是手術(shù)治療的禁區(qū)4。袁祖榮等5對(duì)11例早期死亡的SAP病人進(jìn)行分析，認(rèn)為在通過(guò)積極地抗休克及應(yīng)用呼吸機(jī)治療，病人的休克或ARDS等得到控制后，若能及時(shí)手術(shù)治療，徹底清除腹腔

8、內(nèi)的壞死組織及引流腹腔滲液，將有利于及時(shí)祛除MODS的觸發(fā)及促進(jìn)因素，阻斷由單一臟器向多臟器受損轉(zhuǎn)變的病理過(guò)程，也就有可能挽救病人的生命。同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為胰腺壞死組織超過(guò)30%者，早期感染是不可避免的，而感染往往是造成SAP病人死亡的一個(gè)重要因素，因此對(duì)于一些CT掃描胰腺壞死組織超過(guò)30%者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)清除腹腔內(nèi)的壞死組織及滲出液。而2002年2月國(guó)際胰腺學(xué)會(huì)（IAP）發(fā)表了急性胰腺炎外科處理指南提出：伴有膿毒綜合征的胰腺炎病人應(yīng)當(dāng)行細(xì)針穿刺細(xì)菌學(xué)檢查（FNAB），以鑒別胰腺壞死感染與否。而無(wú)菌性胰腺壞死（FNAB陰性）的病人應(yīng)當(dāng)非手術(shù)治療。同時(shí)膽道結(jié)石并有持續(xù)性膽道梗阻的病人，往往有較重的胰腺

9、炎癥和胰周積液，甚至是胰腺壞死、出血。此類(lèi)病人在短期內(nèi)積極非手術(shù)治療下仍無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)行EST解除膽道梗阻6。當(dāng)有手術(shù)指征時(shí)，盡早手術(shù)是降低SAP手術(shù)死亡率的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為早期手術(shù)指征有以下幾點(diǎn)：（1）膽源性SAP，伴有急性梗阻性膽管炎或有膽囊穿孔時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。本組有27例病例伴有急性梗阻性膽管炎，4例有膽囊穿孔，均及時(shí)手術(shù)，效果良好。對(duì)于不伴有以上癥狀的病例，而又診斷明確的重癥膽石性胰腺炎，應(yīng)早期（24h內(nèi)）行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）；對(duì)輕型膽石性胰腺炎應(yīng)采用非手術(shù)治療，待病情穩(wěn)定后，擇期行膽道手術(shù)，以防止復(fù)發(fā)。（2）胰腺壞死繼發(fā)感染（FNAB陽(yáng)性），或形成胰周及腹腔膿腫時(shí)，應(yīng)及

10、時(shí)手術(shù)。（3）對(duì)于一些嚴(yán)重的重型胰腺炎，即起病急，腹痛腹脹極為嚴(yán)重，腹膜刺激癥狀明顯，生命體征無(wú)法穩(wěn)定，很快出現(xiàn)器官功能障礙者，24h內(nèi)病情迅速惡化，經(jīng)非手術(shù)治療不能阻止其病情發(fā)展，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。在本組采用非手術(shù)治療的病例中，有4例因過(guò)于強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療或因病人家屬及病人不愿手術(shù)治療，錯(cuò)過(guò)了手術(shù)時(shí)機(jī)，均在入院后48h內(nèi)死亡。（4）伴有其他的外科急腹癥者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。在本組病例中，有1例伴有急性絞窄性腸梗阻，3例急性闌尾炎，2例十二指腸穿孔，均及時(shí)手術(shù)，效果良好。在SAP的早期，病人全身狀況較差，多伴有休克及器官功能障礙，手術(shù)方式應(yīng)以簡(jiǎn)單有效，充分引流，祛除病因?yàn)樵瓌t。本組病例的主要手術(shù)方式為胰腺包

11、膜切開(kāi)減壓加腹腔沖洗引流術(shù)及EST。目前，人們認(rèn)為胰腺小葉供血，多由獨(dú)支小葉內(nèi)動(dòng)脈供血，這種解剖學(xué)特點(diǎn)決定了小葉內(nèi)動(dòng)脈極易因痙攣、栓塞、血栓形成或間質(zhì)水腫的壓迫等因素而導(dǎo)致缺血。而胰腺微循環(huán)障礙，不只是SAP發(fā)病的始動(dòng)因素，也是其持續(xù)和加重?fù)p害的重要因素7。因此采用胰腺包膜切開(kāi)松解，可減輕因胰腺充血水腫而造成的胰腺內(nèi)部壓力增高，改善胰腺的供血，從而減輕胰腺的進(jìn)一步損害。持續(xù)的腹腔沖洗引流，可稀釋、引流腹腔內(nèi)酶性滲液，防止胰酶及毒素對(duì)身體的進(jìn)一步損害，同時(shí)還可稀釋滲出物中的毒素和病原菌，減少它們對(duì)腹膜的刺激和感染，防止敗血癥、胰外膿腫的形成和酶性毒素的大量吸收，保護(hù)肺、腎、肝、心臟和腦等重要器官

12、的功能，降低MODS的發(fā)生率。因而筆者認(rèn)為胰腺包膜切開(kāi)減壓加腹腔持續(xù)沖洗引流術(shù)，其操作簡(jiǎn)單，對(duì)SAP的療效確切，是SAP早期手術(shù)治療的一個(gè)較好手術(shù)方式。同時(shí)EST的果斷實(shí)施，能有效地解除膽道梗阻，降低胰管內(nèi)高壓，減輕胰腺細(xì)胞內(nèi)自家消化8，消除SAP的膽石病因。綜上所述，在SAP的早期，應(yīng)采取非手術(shù)治療為主，在非手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，若發(fā)現(xiàn)手術(shù)指征，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。胰腺包膜切開(kāi)減壓加腹腔持續(xù)沖洗引流術(shù)以及重癥膽石性胰腺炎早期行EST，是SAP早期手術(shù)治療的較好手術(shù)方式?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組. 急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn). 中華外科雜志，1997，35（12）：773-775.2 金莜泰，邵衛(wèi)中，袁祖榮，等. 25年381例重癥急性胰腺炎治療經(jīng)驗(yàn). 肝膽胰外科雜志，1999，11（2）：63-65.3 孫家邦，朱斌. 急性胰腺炎手術(shù)治療的若干問(wèn)題. 中華肝膽外科雜志，2006，5（12）：295-297.4 姚榛祥. 重癥胰腺炎現(xiàn)代治療的認(rèn)識(shí). 中華肝膽外科雜志，1999，5（2）：76.5 袁祖榮，陳爾真，瞿洪平，等. 重癥急性胰腺炎早期手