胸腺癌的診斷和治療

1、 胸腺癌的診斷和治療胸腺癌不是一種常見的疾病，在胸腺腫瘤比較集中的一些醫(yī)療中心，遇見的比較多。胸腺癌的臨床表現(xiàn)與胸腺瘤很相似，除有縱隔結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)移癥狀較頻繁，且進展較快的特點外,胸腔外轉(zhuǎn)移或臨床轉(zhuǎn)移的證據(jù)也更有可能在診斷中出現(xiàn)。重癥肌無力、后天性紅細(xì)胞再生不良或低丙種球蛋白血癥與胸腺癌的聯(lián)系尚未見報道。對該病的認(rèn)識經(jīng)過了幾個發(fā)展階段，早期對胸腺疾病的分類并不清楚，尤其侵襲胸腺瘤與胸腺癌并不清楚，所以早期的文獻報道里對于瘤和癌比較模糊。最近這兩個概念分的比較清楚，胸腺瘤與侵襲胸腺瘤或者惡性胸腺瘤，從生物學(xué)行為和預(yù)后來講，是完全兩個不同的疾病。左圖是胸腺的解剖結(jié)構(gòu)，胸腺在一個狹小的區(qū)域內(nèi)，它所比鄰的關(guān)

2、系，前面是胸骨，后面和下面是心臟、大血管，兩側(cè)是肺，兩側(cè)緣是兩根重要的膈神經(jīng)。它的解剖特點和區(qū)域，決定了胸腺腫瘤的一些癥狀，如腫瘤的壓迫癥狀。一、胸腺腫瘤的臨床表現(xiàn)及診斷（一）胸腺腫瘤的特點：1. 胸腺腫瘤種類比較多最多見的是胸腺瘤，畸胎瘤也多見，另外還有胸腺癌、胸腺類癌，一些胸腺的脂肪瘤或者脂肪肉瘤，以及胸腺的毛細(xì)血管瘤等。2. 胸腺瘤分侵襲性胸腺瘤和非侵襲性胸腺瘤，侵襲性胸腺瘤原來也叫惡性胸腺瘤，因為惡性的胸腺瘤與胸腺癌不容易區(qū)別，現(xiàn)在一般認(rèn)為是侵襲性的胸腺瘤。侵襲胸腺瘤可以認(rèn)為是一種低度惡性的惡性腫瘤，非侵襲性胸腺瘤是一種良性的腫瘤。3. 合并瘤外綜合征，有這些綜合征的病人合并腫瘤的機會

3、比較大，它們之間的關(guān)系比較復(fù)雜，有些腫瘤與綜合征有明確的相關(guān)性，手術(shù)切掉有明顯的改善。有些沒有明顯相關(guān)性，只是這兩個疾病同時發(fā)生或者伴隨發(fā)生的比例比較高。常見的瘤外綜合征有重癥肌無力，胸腺瘤大概有 20% 到 30% 的人合并有肌無力。另外，還合并有純紅細(xì)胞再生障礙性的貧血，低球蛋白血癥，其他的一些疾病，如硬皮病、皮肌炎，甚至一些惡性腫瘤，如肺癌、血管癌都容易發(fā)生在有胸腺腫瘤疾病的病人身上。這些疾病的發(fā)生與胸腺本身的免疫器官的特征可能有一定的相關(guān)性，但是瘤外綜合征發(fā)生的原理、機制，目前還不清楚，所以手術(shù)的效果有時有效，有些病人無效。（二）胸腺腫瘤的臨床表現(xiàn)1. 與解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)系，狹小的空間容易

4、產(chǎn)生壓迫癥狀，包括胸痛、胸悶、呼吸困難，甚至引起吞咽不暢，或者引起聲音嘶啞、瞳孔縮小等霍納綜合征。另外，因為比鄰著上腔靜脈、左右無名靜脈，上腔靜脈梗阻可以引起顏面部的腫脹，上肢的腫脹。2. 特殊的癥狀（ 1 ）畸胎瘤，咳出油脂樣液、毛發(fā)對確診有價值。（ 2 ）重癥肌無力， 重癥肌無力病人合并胸腺瘤的比例比較高，有肌無力的病人也要常規(guī)做胸部的 CT ，看有沒有胸腺性的腫瘤或者胸腺的增生。（ 3 ）甲亢， 頸部正常、甲狀腺正常的甲亢，要考慮有沒有胸部的異位的或者迷走的甲狀腺瘤的可能性，也要做胸部的檢查。（ 4 ）嗜鉻細(xì)胞瘤， 還有些病人有波動性的高血壓，也可能會有胸部的、胸腺區(qū)的嗜鉻細(xì)胞瘤，這些非

5、常少見。（二）胸腺腫瘤的診斷1.X 線檢查包括胸片的正位和側(cè)位片。由于胸骨的阻擋，所以比較小的腫瘤或者比較靠近正中的腫瘤，胸腺的正位片不容易發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)在很多的體檢，胸部 X 線檢查強調(diào)側(cè)位。因為胸腺是一個退化的器官，胸前三角，是一個透光比較高的區(qū)域，所以這時候如果有腫瘤出現(xiàn)，會有比較明顯的高密度影子，所以側(cè)位片對于胸腺腫瘤的診斷價值更大。只拍正位片或者只做胸部正面的透視是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，這是胸腺的腫瘤 X 線常常漏診的主要原因。2.CT 掃描，有平掃和增強。增強的目的是為了分清：一是腫瘤的血供，血運是否豐富可以判斷腫瘤的良惡性；另外，與主要大血管的關(guān)系，尤其是與腔靜脈的系統(tǒng)，如左無名靜脈、右無名靜脈

6、和上腔靜脈的關(guān)系，還有心包、心臟和主動脈弓的關(guān)系都可以得到明確的信息提示。3.MR 檢查，磁共振對于分清腫瘤的質(zhì)地、特性、腫瘤和大血管的關(guān)系是非常好的檢查。胸部或肺部的疾病，磁共振的檢查作用非常有限，并不優(yōu)于 CT 。但是縱隔的疾病，磁共振的檢查會有較大的幫助。4.PET/PET-CT 檢查PET 是根據(jù)腫瘤的代謝特點設(shè)定的一種檢查方法，它對于區(qū)分良惡性的腫瘤很有幫助，一般胸腺良性的腫瘤代謝比較低，很少有明顯的放射濃聚。而胸腺癌代謝增生明顯活躍，往往可以有高代謝的現(xiàn)象，所以 PET 檢查對于區(qū)分良、惡性有很大的幫助。5. 病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷是制定治療方案的重要依據(jù)。因為縱隔腫瘤比較復(fù)雜，腫瘤

7、種類很多，有些需要手術(shù)，有些不需要手術(shù)，或者不優(yōu)選手術(shù)。6. 雙上肢靜脈造影（上腔靜脈閉塞病例）上腔靜脈閉塞或者上腔靜脈綜合征的病人，表現(xiàn)為頭面部的腫脹，或者胸前區(qū)頸部的血管充盈，血管增生。雙上肢的靜脈造影一方面可以發(fā)現(xiàn)病人的回流代償血管是否豐富，另一方面對于手術(shù)方案的制定，尤其是雙側(cè)的無名靜脈人工血管架橋的位置，人工血管的位置，都很有幫助。（三）病理學(xué)診斷方法常用 CT 引導(dǎo)下穿刺活檢病理診斷：1. 早期用細(xì)針穿刺，準(zhǔn)確性比較低，原因一是細(xì)胞學(xué)的診斷比較困難，另外一個是前縱隔的腫瘤種類及成分比較復(fù)雜。2. 粗針穿刺準(zhǔn)確性有增加，到 85% 以上，可以取得組織學(xué)的診斷，所以大大提高了診斷的準(zhǔn)確

8、性。由于穿刺的風(fēng)險相對比較低，粗針穿刺診斷是標(biāo)準(zhǔn)的病理學(xué)的診斷辦法。但有些疾病，如淋巴性的疾病，穿刺診斷往往不能達到滿意的效果，這時需要大塊的組織做病理檢驗才能得出明確的結(jié)論。尤其是淋巴瘤的分型，縱隔鏡或者前胸小切口的活檢病理診斷就非常必要，因為大塊的組織學(xué)的病理診斷對于疾病的性質(zhì)的確定和分型都非常有幫助。二、胸腺癌是來源于胸腺上皮細(xì)胞的縱隔惡性腫瘤 , 其病理組織學(xué)上表現(xiàn)為明顯不同于胸腺瘤的惡性生物學(xué)行為，也有別于非胸腺上皮來源的腫瘤 ( 如淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤、脂肪瘤等）胸腺癌的發(fā)生并不多見，在縱隔腫物中約占 2-4%, 在胸腺腫瘤中占 15-20% 。（一）胸腺癌的組織學(xué)類型胸腺癌的組織學(xué)

9、類型比較復(fù)雜，最常見的主要有 6 、7 種，如淋巴上皮樣鱗癌、胸腺角化鱗癌、基底細(xì)胞樣鱗癌、胸腺透明細(xì)胞癌，還有胸腺的粘液表皮樣癌、胸腺肉瘤樣癌。還有一種胸腺類癌，這種類癌往往合并一些類癌綜合征，最多見的是柯興。類癌與類癌綜合征并不是一對一的關(guān)系，很多病人有柯興，有胸腺的類癌，但是切掉類癌之后，柯興并沒有完全緩解。此外，少見的有小細(xì)胞癌、腺鱗癌及腺癌，胸腺癌的病理類型不同，其預(yù)后及對治療的反應(yīng)也不同。（二）胸腺癌的診斷 - 癥狀胸腺癌的診斷，從臨床癥狀表現(xiàn)來看，較常見癥狀：前胸部隱痛、胸悶、咳嗽、氣短、頭面部腫脹、聲音嘶啞等。但是，四分之一的患者沒有任何癥狀。偶爾體檢發(fā)現(xiàn)，或者做別的檢查時候發(fā)

10、現(xiàn)。一般認(rèn)為，胸腺瘤常合并重癥肌無力，偶爾見伴有重癥肌無力的胸腺癌。類癌患者有時可伴有類癌綜合征。因為胸腺生長的位置比較隱蔽，又沒有任何的癥狀。臨床上的早期病變，主要靠體檢時檢查發(fā)現(xiàn)，強調(diào)體檢一定要有胸片的正側(cè)位或者是 CT 的檢查，才能發(fā)現(xiàn)比較早的，比較小的胸腺癌。（三）胸腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)胸腺位于前縱隔或前上縱隔的區(qū)域，所以胸腺癌也是位于前縱隔。 40% 的腫瘤密度不勻，往往里面有壞死或者血供豐富的區(qū)域，病例無明顯鈣化。 PET 檢查呈現(xiàn)高代謝特點，有放射性濃聚。因此侵襲性的前縱隔腫瘤和腫瘤無鈣化，且可密度不勻是其特點 , 在鑒別診斷中起重要作用。右圖是典型胸腺癌的病人，前縱隔有一個腫塊，其

11、形狀不規(guī)則，密度欠均勻。在增強 CT 里，上腔靜脈閉塞，說明腫瘤已經(jīng)侵犯到上腔靜脈。引起周邊的血管代償回路增加，皮下的血管明顯增生，內(nèi)乳血管明顯增粗，前縱隔兩側(cè)肺門血管明顯增多強化，都是由于上腔靜脈堵塞之后，上半身的血液的回流的通路的重新建立。說明疾病已經(jīng)持續(xù)較長時間，血液回流的通路已經(jīng)建立的比較充分。（四）胸腺癌的臨床特點1. 發(fā)病年齡較良性腫瘤偏大，多見于 40 歲以上。2. 侵襲性強，易侵及周圍組織 , 易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。最容易侵犯的臟器有：大的血管、腔靜脈系統(tǒng)，兩側(cè)的肺，縱隔胸膜肺、心包。胸腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與侵襲胸腺瘤不同。侵襲性胸腺瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移在腫瘤的局部以及胸膜腔，引起種植性的轉(zhuǎn)移，但是

12、侵襲性胸腺瘤很少經(jīng)過血液遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胸腺癌完全不一樣，胸腺癌的轉(zhuǎn)移除了局部的一些復(fù)發(fā)、種植以外，還容易通過血液達到全身的轉(zhuǎn)移、擴散。3. X 線檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤密度不均。4. 瘤外表現(xiàn)及綜合征發(fā)生率低。5. 預(yù)后差。以下不屬于胸腺癌臨床特點的是（）A. 發(fā)病年齡較良性腫瘤偏大，多見于40歲以上B. 預(yù)后好C. 侵襲性強，易侵及周圍組織,易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移D. X線檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤密度不均正確答案：B解析：胸腺癌發(fā)病年齡較良性腫瘤偏大，多見于40歲以上，侵襲性強，易侵及周圍組織,易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，X線檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤密度不均，但胸腺癌的預(yù)后差，故B錯。三、胸腺癌的治療（一）胸腺癌的手術(shù)治療手術(shù)治療是胸腺癌的首選治療方

13、式，除非病人已經(jīng)轉(zhuǎn)移、擴散，屬于晚期的病例，或者局部侵犯非常重，不合適做手術(shù)。早期發(fā)現(xiàn)和徹底切除是提高生存率的關(guān)鍵，因為胸腺癌的預(yù)后非常差，提高生存率的關(guān)鍵是要早期發(fā)現(xiàn)和徹底切除。近年來，利用血管外科技術(shù)進行血管置換，擴大了手術(shù)指征 , 部分患者預(yù)后得到改善。對于胸腺癌侵襲到上腔靜脈系統(tǒng)的病例，大部分都可以得到手術(shù)的治療機會。但侵犯動脈系統(tǒng)手術(shù)的價值不大，所以侵犯動脈系統(tǒng)的胸腺癌不主張手術(shù)。胸腺癌擴大切除 - 上腔靜脈系統(tǒng)人工血管置換上圖是胸腺癌擴大切除 - 上腔靜脈系統(tǒng)人工血管置換的病例?？梢钥吹?，把腫瘤徹底清除之外，暴露的相鄰的組織器官，下方的心臟、主動脈弓以及主動脈的分支。右側(cè)的無名動脈

14、和左側(cè)的頸內(nèi)動脈，這兩根血管橋重建的方式各家醫(yī)院不太一樣，有些主張外向的重建，就是模仿雙側(cè)無名靜脈或者上腔靜脈的 Y 形結(jié)構(gòu)。我們主張分支重建，左側(cè)的無名靜脈與右心耳做一個搭橋，優(yōu)點是在腫瘤完全阻斷上腔之前，做部分的轉(zhuǎn)流。這樣可以增加安全手術(shù)操作的時間，避免因為上腔靜脈完全阻斷的時間限制，增加手術(shù)的并發(fā)癥。血管架橋或者血管置換的材料也很多，我們用的是帶有外膜支架的人工血管，避免血管的塌陷、血栓的形成，保持血管的外形。還有些材料，如心包或自體的心包。完全用人工血管之后，涉及到抗凝的問題。人工血管置換以后，抗凝問題也有很多的爭論，但趨向于長期的正規(guī)的抗凝，避免血栓的形成。再來看手術(shù)術(shù)野的兩側(cè)，用絲

15、線牽拉著兩根神經(jīng)，這兩根神經(jīng)就是兩側(cè)的迷走神經(jīng)。迷走神經(jīng)的分支有兩根，返神經(jīng)支配喉部、聲帶運動。迷走神經(jīng)在胸腺癌的手術(shù)中，因為解剖位置比較深，涉及到動脈，所以要注意保護這些神經(jīng)。深面發(fā)光的是氣管。所以胸腺癌與胸腺肌無力或者單純胸腺的擴大切除不一樣，胸腺的切除手術(shù)解剖的層面是在動脈的前面，靜脈的水平。而胸腺癌的手術(shù)要涉及到動脈的深面或氣管的前面，對于解剖層次的要求更高，損傷的組織器官可能會更多，所以胸腺癌的手術(shù)要復(fù)雜的多。我們把整個前縱隔胸腺的胸腺腫瘤、前縱隔的脂肪，包括淋巴結(jié)都做了清掃，來保證手術(shù)的徹底。術(shù)后造影檢查 - 人工血管保持通暢上圖是術(shù)后的抗凝之后的造影檢查?？梢钥吹窖芡〞?，同時因

16、為主通道通暢，它的代償分支的血管慢慢閉合。所以，兩側(cè)的無名靜脈分別重建之后，血管通暢，這樣改善了病人的生活質(zhì)量。（二）胸腺癌的放射治療臨床上有些醫(yī)生主張術(shù)前放療，術(shù)前的放療對于提高手術(shù)的切除率有一定效果，對于侵襲性非常強的病例，尤其考慮到侵犯到動脈系統(tǒng)的時候，有助于提高手術(shù)的切除率。術(shù)后放療，有可能提高生存率，但是更確定的是控制局部復(fù)發(fā)有一定效果。鱗狀細(xì)胞癌對于放療比較敏感。所以，放射性的治療術(shù)后的常規(guī)輔助治療來進行。（三）胸腺癌的化療及其他化療僅對胸腺未分化癌有效，對于常見的鱗癌效果有限。但是對一些復(fù)發(fā)的、轉(zhuǎn)移性的胸腺癌，化療也是治療的選擇，會有一定的效果。胸腺腫瘤血供來源于雙側(cè)乳內(nèi)動脈 , 故可行導(dǎo)管化療 , 提