室間隔穿孔的介入治療課件

1、室間隔穿孔的介入治療室間隔穿孔的介入治療心內(nèi)科于波 孫 勇室間隔穿孔的介入治療簡(jiǎn)述n急性心肌梗塞侵及室間隔者約占6370，但引起室間隔穿孔者僅12。一般發(fā)生在急性心肌梗塞后2周內(nèi)，其中60發(fā)生在5天內(nèi)，90的發(fā)生在10天內(nèi)。室間隔穿孔的介入治療簡(jiǎn)述n穿孔后心功能減退，25當(dāng)天死亡，5060第一周內(nèi)死亡，80902個(gè)月內(nèi)死亡，僅7病例能生存超過一年。室間隔穿孔的介入治療穿孔大體標(biāo)本穿孔大體標(biāo)本 穿孔直徑分別為1.5，2.0，1.0，2.5cm；其中，病人1有后乳頭肌壞死，病人2形成室壁瘤。室間隔穿孔的介入治療病理生理n梗死后第3到5天會(huì)發(fā)生凝固性壞死，大量的嗜中性粒細(xì)胞進(jìn)入壞死區(qū)，加速梗死的心肌

2、破壞。存在壁內(nèi)血腫的心?；颊呖奢^早發(fā)生破裂穿孔。n室間隔破裂形態(tài)學(xué)上分為單純型和復(fù)合型。單純型是指在室間隔上出現(xiàn)一個(gè)直接通道，穿孔兩側(cè)處于室間隔同一水平。復(fù)合型是指室間隔上有不規(guī)則的匍行通道，常致大量出血。室間隔穿孔的介入治療外科困惑n如室間隔缺損位于心尖區(qū)，有部分左心室梗死區(qū)已形成室壁瘤，則手術(shù)十分困難。急性室間隔穿孔處左心室面往往大于右心室面，如經(jīng)右心室切口進(jìn)路，在諸多肌小梁間不易找準(zhǔn)穿孔的邊緣，修補(bǔ)十分困難。 室間隔穿孔的介入治療國外介入治療現(xiàn)狀國外介入治療現(xiàn)狀 德國德國Leipzig 大學(xué)心臟中心大學(xué)心臟中心 Holger Thiele1, Carl Kaulfersch等人研究等人研

3、究目前較新、較全面研究目前較新、較全面研究室間隔穿孔的介入治療室間隔穿孔的介入治療國外介入治療現(xiàn)狀國外介入治療現(xiàn)狀病人數(shù)：2003年9月-2008年2月，29例室間隔穿孔病人；梗塞至穿孔發(fā)生時(shí)間：平均2天（1-4.5天）；穿孔發(fā)生到介入封堵時(shí)間：平均1天；年齡：平均72歲（48-84歲）；治療：介入封堵；隨訪時(shí)間：平均730天；室間隔穿孔的介入治療國外介入治療現(xiàn)狀國外介入治療現(xiàn)狀封堵器：包括Amplatzer ASD及VSD肌部及PI封堵器，介入成功率：86%；Qp/Qs：由術(shù)前3.3降至術(shù)后1.4并發(fā)癥：殘余分流、左室破裂及封堵器栓塞等發(fā)生率41%；30天生存率：35%；死亡率：心源性休克與

4、非心源性休克相比死亡率為88%： 38%；室間隔穿孔的介入治療國內(nèi)介入治療n國內(nèi)較大的介入中心開展數(shù)例到十余例不等的介入治療；n我中心總數(shù)：14例（外院3例）；死亡：2例。生存時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)5年。室間隔穿孔的介入治療介入操作過程n左心室造影：導(dǎo)管一定要送至心尖部。n建立動(dòng)靜脈軌線：頸靜脈或股靜脈途徑；n鞘管選擇：選用房缺或室間隔缺損輸送鞘；n堵塞裝置的安放：l順向途徑：長(zhǎng)鞘經(jīng)頸靜脈插入右室，經(jīng)VSD達(dá)左室安置堵塞裝置；l逆向途徑：當(dāng)肌部VSD接近心尖，右室面肌小梁多或右室面缺損較小難以順向途徑插入。n封堵器選擇：腰部長(zhǎng)度7mm的肌部室間隔缺損封堵器或腰部長(zhǎng)度10mm專用封堵器進(jìn)行封堵。室間隔穿孔的

5、介入治療 單個(gè)穿孔單個(gè)穿孔室間隔穿孔的介入治療AMI致肌部室缺（病例1） 封堵前 封堵后建立軌道室間隔穿孔的介入治療5年隨訪nUCG：LV65mm，與術(shù)前相比未增大；室間隔穿孔的介入治療病例2室間隔穿孔的介入治療病例2室間隔穿孔的介入治療 兩處穿孔兩處穿孔室間隔穿孔的介入治療病例3n超聲心動(dòng)圖：室間隔近心尖部連續(xù)中斷10mm，心尖部無明顯殘端。n冠狀動(dòng)脈及左心室造影：左前降支近段95%的局限性狹窄；室間隔盡心尖部2處穿孔，上方破口約8mm、下方破口約10mm； n入院診斷：急性廣泛前壁心肌梗死，并發(fā)室間隔穿孔； 室間隔穿孔的介入治療病例3n治療：介入封堵治療：分別應(yīng)用14mm及16mm Amp

6、latzer肌部室間隔缺損封堵器封堵成功。因經(jīng)濟(jì)原因欲擇期行冠脈支架術(shù)。室間隔穿孔的介入治療病例3室間隔穿孔的介入治療 外傷室間隔穿孔室間隔穿孔的介入治療室間隔穿孔的介入治療難點(diǎn)n由于心?；颊呤议g隔穿孔部位周圍組織壞死脆弱，經(jīng)破裂部位通過封堵裝置可能會(huì)使破裂面積增加。n前壁心梗的患者破裂部位通?？拷募獠?，下壁心梗的患者通常靠近后部。因此，很難做到完全不扭曲左右心室而打開封堵器。n下壁心梗的患者室間隔破裂通常位于后部，可妨礙二尖瓣和三尖瓣的運(yùn)動(dòng)，因此，放置和打開封堵裝置可能損害這些瓣膜，引起二尖瓣或三尖瓣返流。室間隔穿孔的介入治療操作要點(diǎn)n建立軌道推進(jìn)右室側(cè)輸送鞘管過室間隔時(shí)，要同時(shí)緩慢左室側(cè)導(dǎo)管。n封堵器種類的選擇：根據(jù)穿孔位置可選擇腰長(zhǎng)為7mm或10mm的封堵器。n封堵器大小的選擇：不宜選擇過小。室間隔穿孔的介入治療觀點(diǎn)n傳統(tǒng)觀點(diǎn)：急性心梗后短期內(nèi)心肌脆弱，不能安全地進(jìn)行室間隔修補(bǔ)，應(yīng)當(dāng)推遲4到6周手術(shù)，這時(shí)心肌組織水腫基本消退，穿孔周圍的壞死組織已纖維化，手術(shù)較為安全。n目前觀點(diǎn)：破裂后1周內(nèi)病死率為70，能夠等到