眼科學(xué)角膜病

1、關(guān)于眼科學(xué)角膜病第一頁，共58頁幻燈片 角 膜 病第二頁，共58頁幻燈片一角膜組織結(jié)構(gòu)及生理特點(diǎn)角膜組織結(jié)構(gòu)及生理特點(diǎn)n上皮層（復(fù)層鱗狀上上皮層（復(fù)層鱗狀上皮）皮）-可再生。與結(jié)可再生。與結(jié)膜上皮相延續(xù)。膜上皮相延續(xù)。 n前彈力層前彈力層-抵御細(xì)菌。抵御細(xì)菌。n基質(zhì)層（有序排列的基質(zhì)層（有序排列的纖維細(xì)胞）纖維細(xì)胞）-無再生無再生能力。能力。n后彈力層后彈力層-可再生，可再生，抵抗機(jī)械力。抵抗機(jī)械力。n內(nèi)皮細(xì)胞層內(nèi)皮細(xì)胞層-無再生，無再生，可移行。構(gòu)成房水屏可移行。構(gòu)成房水屏障。障。第三頁，共58頁幻燈片二，解剖及生理n透明，透明， 無血管，神經(jīng)末稍豐富，相對(duì)免無血管，神經(jīng)末稍豐富，相對(duì)免疫赦

2、免器官。移植成功率高。疫赦免器官。移植成功率高。n較大的屈光作用，總屈光力為較大的屈光作用，總屈光力為43.25D，占整個(gè)眼球屈光力的，占整個(gè)眼球屈光力的（58.60D）3/4。矯正潛力大。矯正潛力大。n角膜橫徑：角膜橫徑：11.512mm，垂直徑：，垂直徑：10.511mm。中央厚。中央厚0.5mm，角，角膜緣厚約膜緣厚約1mm。n角膜營(yíng)養(yǎng)來自角膜緣血管網(wǎng)和房水中的角膜營(yíng)養(yǎng)來自角膜緣血管網(wǎng)和房水中的葡萄糖。氧約葡萄糖。氧約80%來自空氣。來自空氣。n表面有淚膜滋潤(rùn)。表面有淚膜滋潤(rùn)。第四頁，共58頁幻燈片 角膜炎總論n定義：定義：角膜的防御能力減弱，外界或內(nèi)源性治病因素侵襲角膜組織引起的炎角膜

3、的防御能力減弱，外界或內(nèi)源性治病因素侵襲角膜組織引起的炎癥癥。n病因：病因：上皮損害微生物感染。上皮損害微生物感染。1.感染源性；感染源性；2.內(nèi)源性；內(nèi)源性；3.局部蔓延。局部蔓延。n病理：病理： 角膜浸潤(rùn)角膜浸潤(rùn) -潰瘍潰瘍（后彈力層膨出、角膜穿孔（后彈力層膨出、角膜穿孔 角膜瘺、角膜瘺、 眼內(nèi)炎、眼球萎縮眼內(nèi)炎、眼球萎縮 ）- 炎癥消退期炎癥消退期- 愈合期愈合期（ 愈合留云薄翳、斑翳或白斑、粘連愈合留云薄翳、斑翳或白斑、粘連性白斑、角膜葡萄腫、繼發(fā)性青光眼）性白斑、角膜葡萄腫、繼發(fā)性青光眼） 第五頁，共58頁幻燈片 角角 膜膜 浸浸 潤(rùn)潤(rùn)第六頁，共58頁幻燈片 后后 彈彈 力力 層層

4、膨膨 出出第七頁，共58頁幻燈片 角角 膜膜 穿穿 孔孔第八頁，共58頁幻燈片角膜云翳第九頁，共58頁幻燈片 角 膜 斑 翳第十頁，共58頁幻燈片 角 膜 白 斑第十一頁，共58頁幻燈片眼內(nèi)炎圖片第十二頁，共58頁幻燈片 角 膜 新 生 血 管第十三頁，共58頁幻燈片 眼 球 萎 縮 圖 片第十四頁，共58頁幻燈片*1.臨床診斷：臨床表現(xiàn)：疼痛，畏臨床診斷：臨床表現(xiàn)：疼痛，畏光，流淚（刺激癥狀）光，流淚（刺激癥狀）+睫狀充血睫狀充血或混合型充血或混合型充血+角膜浸潤(rùn)或潰瘍形角膜浸潤(rùn)或潰瘍形態(tài)特征。態(tài)特征。強(qiáng)調(diào)病因診斷！強(qiáng)調(diào)病因診斷！-感染感染或非感染性?；蚍歉腥拘浴Ｔ儐柌∈罚河袩o外傷詢問病史：

5、有無外傷史，全身疾病，局部炎癥。史，全身疾病，局部炎癥。*2.實(shí)驗(yàn)室診斷：病變部位微生物檢實(shí)驗(yàn)室診斷：病變部位微生物檢查并作藥敏試驗(yàn)。查并作藥敏試驗(yàn)。 今年來角膜共焦顯微鏡對(duì)感染性角膜炎今年來角膜共焦顯微鏡對(duì)感染性角膜炎-棘阿米巴性角膜炎、真菌性角膜炎具有棘阿米巴性角膜炎、真菌性角膜炎具有較高早期診斷價(jià)值，還可以在治療過程較高早期診斷價(jià)值，還可以在治療過程中多次使用以判斷治療是否有效。懷疑中多次使用以判斷治療是否有效。懷疑免疫性角膜炎需要進(jìn)行相應(yīng)的免疫性檢免疫性角膜炎需要進(jìn)行相應(yīng)的免疫性檢查。查。 診診 斷斷第十五頁，共58頁幻燈片n治療原則：控制感染，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)潰瘍愈合及減輕疤痕形成

6、。n方法：1.細(xì)菌性角膜炎：敏感的抗菌藥物治療。早期-一種或多種廣譜抗菌藥物；實(shí)驗(yàn)室明確病原菌-敏感的抗生素治療。n 2.真菌性角膜炎：抗真菌藥物。缺乏高效、低毒、廣譜的理想藥物，明確多采用聯(lián)合用藥以提高理想。n 3.單純皰疹病毒性角膜炎：原發(fā)復(fù)發(fā)，目前也無特效藥。n注意：1.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：細(xì)菌性角膜炎急性期一般不用，慢性期病灶愈合后可酌情使用；真菌性角膜炎禁用！單純皰疹病毒性角膜炎只能用于非潰瘍性角膜基質(zhì)炎。n 2.并發(fā)虹睫炎：減輕炎性滲出，采用熱敷，散瞳等方法。n 3.潰瘍面處理：搔刮，燒灼，結(jié)膜瓣覆蓋或角膜移植。預(yù)防角膜穿孔，降眼壓，加壓包扎。 n 4.前房積膿過多，予前房沖洗灌藥。

7、n 5.恢復(fù)期抑制疤痕形成，角膜移植。 治 療第十六頁，共58頁幻燈片角膜移植圖(penetrating keratoplasty)第十七頁，共58頁幻燈片 細(xì) 菌 性 角 膜 炎n定義：細(xì)菌感染引起的角膜炎癥，導(dǎo)致角膜上皮缺損和角膜基質(zhì)壞死，又稱“細(xì)菌性角膜潰瘍”。n病源學(xué):葡萄球菌（最常見）、銅綠假單胞菌、肺炎球菌、和大腸桿菌。n 局部因素：角膜外傷、剔除角膜異物、角膜接觸鏡、慢性淚囊炎、干眼、長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素滴眼液。n 全身因素：年老衰弱、維生素A缺乏、糖尿病、酗酒、免疫缺陷病。第十八頁，共58頁幻燈片 臨 床 表 現(xiàn)n刺激癥狀+睫狀充血/混合性充血+角膜病變（角膜上皮潰瘍，潰瘍下面邊界

8、模糊、致密的浸潤(rùn)病灶，周圍組織水腫-浸潤(rùn)病灶迅速擴(kuò)大，形成潰瘍，潰瘍表面及結(jié)膜囊有膿性/粘液性分泌物，可伴不同程度前房積膿）。第十九頁，共58頁幻燈片幾種球菌至角膜潰瘍病灶特點(diǎn)n革蘭氏陽性球菌：發(fā)生于已受損角膜。圓形或橢圓形局灶性膿腫，周圍有灰白色浸潤(rùn)區(qū)，邊界清晰，嚴(yán)重-角膜基質(zhì)膿腫和角膜穿孔。n肺炎球菌性角膜炎：常見于外傷/慢性淚囊炎。中央基質(zhì)深部橢圓形潰瘍，帶葡行性邊緣，其后彈力膜有放射狀皺褶，常伴有前房積膿及角膜后纖維素沉著，也可至角膜穿孔。n革蘭氏陰性球菌：表現(xiàn)為迅速發(fā)展的角膜液化壞死。綠膿桿菌-角膜異物術(shù)后、角膜接觸鏡引起，角膜浸潤(rùn)擴(kuò)展迅速，基質(zhì)廣泛液化壞死，表面有大量粘稠的膿性/粘

9、液膿性分泌物，略帶黃綠色，潰瘍周圍基質(zhì)可見灰白色或灰白色浸潤(rùn)環(huán)，伴大量前房積膿，嚴(yán)重-穿孔、內(nèi)容物脫出、全眼球炎。第二十頁，共58頁幻燈片 診 斷n1.臨床表現(xiàn)+體征。n2.實(shí)驗(yàn)室檢查：浸潤(rùn)病灶刮取病變組織，圖片染色查找細(xì)菌-藥敏試驗(yàn)，為篩選敏感抗生素提供依據(jù)。第二十一頁，共58頁幻燈片 治 療n對(duì)角膜損害迅速，對(duì)疑是細(xì)菌性角膜炎應(yīng)立即給予積極治療。n開始（廣譜抗生素：一種/兩種/多種）-細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（敏感抗生素）。n革蘭氏陰性球菌：首選頭孢菌素-頭孢唑林。革蘭氏陰性球菌：氨基糖甙類-妥布霉素/慶大霉素。多種細(xì)菌或革蘭氏染色不明確：開始予頭孢菌素+氨基糖甙類。氟喹諾酮類+頭孢菌素是治療細(xì)

10、菌性角膜炎合理選擇。鏈球菌、鏈球菌性角膜炎：首選青霉素。n最有效治療途徑：局部用藥。藥水、眼膏、凝膠劑。急性期：強(qiáng)化的局部抗生素給藥模式（高濃度的抗生素眼藥水頻繁滴眼1530m/次，2436h后30m/次）。眼藥水可沖走眼病細(xì)菌、有害毒素和酶；眼膏、凝膠劑增加藥物在眼表停留時(shí)間，保留眼表濕潤(rùn)，保證用藥持續(xù)性，特別適合兒童。n全身用藥：一般不需。局部+全身用藥-角膜潰瘍穿孔、角膜炎向眼內(nèi)/全身播散，鞏膜化膿、角膜/鞏膜穿通傷后并發(fā)角膜感染。n并發(fā)虹睫炎：減輕炎性滲出，采用熱敷，散瞳等方法。n潰瘍面處理：搔刮，燒灼，結(jié)膜瓣覆蓋或角膜移植。預(yù)防角膜穿孔，降眼壓，加壓包扎。 n角膜移植-潰瘍穿孔，眼內(nèi)

11、容物脫出。第二十二頁，共58頁幻燈片 單純庖疹病毒性角膜炎n定義：?jiǎn)伟挷《疽鸬慕悄じ腥?，?jiǎn)稱“單皰角膜炎”。是致盲角膜病最主要原因。n臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作，多次發(fā)作使角膜混濁逐次加重，最終可導(dǎo)致失明。n病原學(xué)：?jiǎn)渭冣艺畈《荆℉SV）。多數(shù)是HSV-1型。第二十三頁，共58頁幻燈片 臨 床 表 現(xiàn)n原發(fā)性單純庖疹病毒感染：常見于幼兒，在口唇部，眼部不受累。主要表現(xiàn)角膜上皮病變，臨床表現(xiàn)不典型，只有10%患兒發(fā)生角膜基質(zhì)炎和葡萄膜炎。n復(fù)發(fā)性單純皰疹性病毒感染：有典型臨床表現(xiàn)。（1）上皮型角膜炎：占2/3.針尖樣小皰-點(diǎn)狀-樹枝狀-地圖狀。角膜知覺減退是其特征。多數(shù)經(jīng)治療12周愈合，基質(zhì)淺層浸潤(rùn)數(shù)

12、周至數(shù)月吸收-角膜斑翳，對(duì)視力影響小。（2）營(yíng)養(yǎng)性角膜病變：基底膜損傷、淚膜不穩(wěn)定、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙。圓形或橢圓形，可位于角膜上皮/基質(zhì)淺層/深層，位于瞼裂區(qū)，浸潤(rùn)輕微，邊緣呈灰色增厚。（3）基質(zhì)型角膜炎：免疫性和壞死性兩種。1)。免疫性基質(zhì)型角膜炎:盤狀角膜炎。2）壞死性基質(zhì)型角膜炎。（4）角膜內(nèi)皮炎：盤狀（最常見）、彌漫性和線狀。第二十四頁，共58頁幻燈片 診 斷n病史+角膜樹枝狀、地圖狀潰瘍病灶/盤狀角膜基質(zhì)炎等體征。n實(shí)驗(yàn)室檢查。第二十五頁，共58頁幻燈片 治 療n抑制病毒在角膜內(nèi)復(fù)制，減輕炎癥反應(yīng)引起的角膜損害。n上皮型：抗病毒；基質(zhì)型角膜炎：抗病毒+抗炎；內(nèi)皮型角膜炎：抗病毒+抗炎+保

13、護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能。n1.藥物治療：眼藥水、眼膏。對(duì)病情嚴(yán)重，多次復(fù)發(fā)或角膜移植術(shù)后患者，需口服抗病毒藥物，時(shí)間不少于2W;盤狀角膜炎，抗炎使用激素。虹睫炎-擴(kuò)瞳。n2.手術(shù)治療：穿孔-穿透性角膜移植。術(shù)后：局部激素+全身抗病毒治療預(yù)防復(fù)發(fā)。n3.預(yù)防復(fù)發(fā)：2年內(nèi)?？诜⑽袈屙f400mg 2次/日，1年，可降低復(fù)發(fā)率。第二十六頁，共58頁幻燈片 真菌性角膜炎n定義：由治病真菌引起的感染性角膜炎癥。n病原學(xué)：曲霉菌屬（煙曲霉素）、鐮孢菌屬、彎孢菌屬、和念珠菌屬4大類。n注意：前三類屬絲狀真菌，多見于農(nóng)業(yè)或戶外工作人員，其工作及生活環(huán)境潮濕，外傷是最主要誘因，其它誘因（長(zhǎng)期使用激素/抗生素造成眼表

14、免疫環(huán)境改變/菌群失調(diào)，過敏性結(jié)膜炎、佩戴隱形眼鏡、角膜移植或屈光手術(shù)等）念珠菌屬酵母菌，多繼發(fā)于原有眼表疾病或全身免疫力低下患者。；第二十七頁，共58頁幻燈片 真菌性角膜炎臨床表現(xiàn)n多有植物性（樹枝、甘蔗葉、稻草角膜外傷史）或長(zhǎng)期使用抗生素和激素病史。n起病緩慢，亞急性經(jīng)過。n癥狀：刺激癥狀輕，伴視力障礙。n體征：角膜浸潤(rùn)病灶呈白色或乳白色，致密，表面欠光澤呈牙膏樣或苔垢樣外觀，潰瘍周圍有基質(zhì)溶解形成的淺溝或抗原抗體形成的免疫環(huán)。有時(shí)角膜感染病灶旁可見“偽足”或衛(wèi)星樣浸潤(rùn)灶。角膜后斑塊樣沉著物。前房積膿呈灰白色、粘稠或糊狀。第二十八頁，共58頁幻燈片 真菌性角膜炎第二十九頁，共58頁幻燈片

15、真 菌 性 角 膜 炎第三十頁，共58頁幻燈片 真 菌 性 角 膜 炎 免 疫 環(huán)第三十一頁，共58頁幻燈片 真菌性角膜炎角膜后斑塊樣沉著物第三十二頁，共58頁幻燈片 真菌性角膜炎前房積膿第三十三頁，共58頁幻燈片真菌性角膜炎前房積膿第三十四頁，共58頁幻燈片 真菌性角膜炎診斷與治療n外傷病史+角膜病灶-初步診斷；實(shí)驗(yàn)室檢查找到真菌和菌絲-確診。n治療：局部使用抗真菌藥物。包括多烯類或嘧啶類。一線藥：0.15%兩性霉素B和5%那他霉素眼藥水。n注意：聯(lián)合使用抗真菌藥物有協(xié)同作用，可以減少單一用藥的藥物用量，降低毒副作用。n較為肯定的聯(lián)合用藥方案：氟胞嘧啶+兩性霉素B或。氟康唑，利福平+兩性霉素

16、B。n后期并發(fā)癥處理。第三十五頁，共58頁幻燈片 棘 阿 米 巴 性 角 膜 炎n病因?qū)W：棘阿米巴原蟲感染引起。n臨床表現(xiàn)：85%與角膜接觸鏡有關(guān)。單眼發(fā)病，刺激癥狀明顯，長(zhǎng)達(dá)數(shù)月。n診斷：角膜病灶找到棘阿米巴原蟲/角膜刮片培養(yǎng)成棘阿米巴原蟲。n治療：早期-病灶區(qū)角膜上皮刮除。藥物：氨基糖甙類、聚雙胍類、雙咪/聯(lián)咪類和咪唑類。第三十六頁，共58頁幻燈片非 感 染 性 角 膜 炎n角膜基質(zhì)炎n神經(jīng)麻痹性角膜炎:三叉神經(jīng)受損，角膜知覺減退，造成上皮脫落，用眼液，角膜接觸鏡，包眼治療。n暴露性角膜炎n絲狀角膜炎n免疫性角膜炎n淺層點(diǎn)狀角膜炎第三十七頁，共58頁幻燈片角膜基質(zhì)炎圖第三十八頁，共58頁幻

17、燈片 角膜炎各論n細(xì)菌性角膜炎與真菌性角膜炎鑒別n 細(xì)菌性 真菌性 起病 急，發(fā)展快 慢，病程長(zhǎng) 誘因 外傷 植物外傷 癥狀 重 輕 分泌物 黃，量多 無 潰瘍 類圓形，有匐行 不規(guī)則形，有 潰瘍 邊，表面粘性物 衛(wèi)星灶，反應(yīng)環(huán) 潰瘍 早期穿孔。 表面干燥。 積膿 有，多形成液平 有，濃稠無液平 刮片 G+或G-細(xì)菌 真菌絲第三十九頁，共58頁幻燈片 細(xì)菌性 真菌性 治療 常用抗生素治療 抗真菌藥治療 慶大霉素，萬古 二性霉素，克霉唑 霉素，妥布霉素 酮康唑，那他霉素 綠膿桿菌首選多 氟康唑，伊曲康唑 粘菌素B。根據(jù) 根據(jù)藥敏用藥。 藥敏用藥。第四十頁，共58頁幻燈片 角膜營(yíng)養(yǎng)不良與變性n角膜

18、軟化癥：VITA缺乏。早期夜盲。全身皮膚及上皮組織干燥。迅速補(bǔ)充VITA及VITB糾正水電解質(zhì)失調(diào)。n角膜老年環(huán)：角膜周邊基質(zhì)中類脂質(zhì)沉著。n帶狀角膜變性：累及前彈力層的表淺角膜鈣化變性。因眼表疾病，VITD中毒，高鈣血癥。刮去角膜上皮EDIT液侵洗角膜。n邊緣性角膜變性：男性雙眼發(fā)病。眼上下方灰白混濁，新生血管。第四十一頁，共58頁幻燈片 角膜邊緣變性(Terrien marginal degeneration)第四十二頁，共58頁幻燈片 角膜營(yíng)養(yǎng)不良與變性圖第四十三頁，共58頁幻燈片 角膜先天異常n圓錐角(keratoconus)：角膜中央進(jìn)行性變薄前突。視力急劇下降，角膜水腫。隱形眼鏡，

19、或角膜移植。n大角膜(macrocornea)：橫徑大于12MM。n小角模(microcornea)：橫徑小于10MM。第四十四頁，共58頁幻燈片 角膜腫瘤(tumor of cornea)n角膜皮樣瘤(dermoid tumor of the cornea)：來自胚胎性皮膚，侵及角膜實(shí)質(zhì)淺層，位于顳下方角膜緣處?？墒中g(shù)切除，并作角膜板層移植。n原位癌(carcinoma in site)：多見于老年人，好發(fā)于角膜結(jié)膜交界處，灰白色半透明。病程長(zhǎng)。愈后良好。n角膜鱗狀細(xì)胞癌：角膜緣處，菜花狀，血管豐富，易出血。第四十五頁，共58頁幻燈片 角 膜 接 觸 鏡第四十六頁，共58頁幻燈片角膜接觸鏡引起的角膜并發(fā)癥n用于矯正散光，治療多種角膜病。n病因：鏡片的質(zhì)量、帶鏡者的健康狀況、衛(wèi)生習(xí)慣、適應(yīng)癥的選擇、持續(xù)戴鏡時(shí)間、取鏡片和清洗消毒方法等。n并發(fā)癥（1）鏡片缺陷、鏡片沉積物（有機(jī) 性、無機(jī)性和混合性，其中蛋白質(zhì)最常見）；n （2）角膜接觸鏡引起的角膜、結(jié)膜異常：中毒性結(jié)膜炎、過敏反應(yīng)、巨乳頭性結(jié)膜炎、角膜上皮損害、角膜基質(zhì)浸潤(rùn)、角膜內(nèi)皮變