消化道大出血的處理

1、消化道大出血的消化道大出血的處理處理定義：v消化道出血是臨床常見病，常因發(fā)病較急而又診斷不清危及患者生命。消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。上消化上消化道出血道出血指出血點(diǎn)位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血。下下消化道出血消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結(jié)腸和直腸。 上消化道大量出血上消化道大量出血：v 一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml1000ml或占循環(huán)或占循環(huán)血容量血容量2020。臨床表現(xiàn)為嘔血和。臨床表現(xiàn)為嘔血和( (或或) )黑糞，黑糞，常伴血容量減少，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，危及常伴血容量減少，導(dǎo)致周圍

2、循環(huán)衰竭，危及生命生命, ,是常見的臨床急癥。是常見的臨床急癥。 病因病因v上胃腸道疾病上胃腸道疾病v門靜脈高壓門靜脈高壓v上胃腸道鄰近器官或組織的疾病上胃腸道鄰近器官或組織的疾病v全身性疾病全身性疾病上胃腸道疾病上胃腸道疾病: :v食管疾病食管疾病 食管炎、食管癌、食管潰瘍；各食管炎、食管癌、食管潰瘍；各種物理性和化學(xué)性的食管損傷。種物理性和化學(xué)性的食管損傷。v胃、十二指腸疾病胃、十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃粘消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術(shù)后的病變等。術(shù)后的病變等。v空腸疾病空腸疾病 胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍、空腸克胃腸

3、吻合術(shù)后空腸潰瘍、空腸克隆病。隆病。門靜脈高壓門靜脈高壓 門靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破門靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血。裂出血。v肝硬化肝硬化 各種病因引起肝硬化。各種病因引起肝硬化。v門靜脈阻塞門靜脈阻塞 門靜脈炎、門靜脈血栓形門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。 上胃腸道鄰近器官或組織的疾病上胃腸道鄰近器官或組織的疾病v膽道出血膽道出血 膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，蟲癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破人膽道。肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破人膽道。

4、v胰腺疾病累及十二指腸胰腺疾病累及十二指腸 如胰腺癌、急性胰如胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸。腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸。v其他其他 主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破入食管、主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。全身性疾病全身性疾病v血液病血液病 白血病、白血病、ITPITP、血友病、血友病、DICDIC等。等。v尿毒癥尿毒癥 急慢性腎功能衰竭末期。急慢性腎功能衰竭末期。v血管性疾病血管性疾病 動脈粥樣硬化；過敏性紫癜等。動脈粥樣硬化；過敏性紫癜等。v結(jié)締組織病結(jié)締組織病 結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、SLESLE等。等

5、。v應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 敗血癥、休克等引起的應(yīng)激狀態(tài)。敗血癥、休克等引起的應(yīng)激狀態(tài)。v急性感染急性感染 流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量與速度，還取決于患者出血質(zhì)、部位、出血量與速度，還取決于患者出血前的全身狀態(tài)。主要表現(xiàn)：前的全身狀態(tài)。主要表現(xiàn)：v嘔血和黑糞嘔血和黑糞v失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭v發(fā)熱發(fā)熱v氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥v貧血貧血嘔血與黑糞嘔血與黑糞 嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以上出

6、血常有黑糞和嘔血，幽門以下出血常門以上出血常有黑糞和嘔血，幽門以下出血常為黑糞。為黑糞。v出血量少而速度慢可僅見黑糞出血量少而速度慢可僅見黑糞v出血量大而速度快可因血液反流入胃引起嘔血。出血量大而速度快可因血液反流入胃引起嘔血。失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭 上消化道大量出血時常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，上消化道大量出血時常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。當(dāng)出血量超過當(dāng)出血量超過l000mll000ml且速度快者，可引起頭昏、且速度快者，可引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、脈壓變小、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈

7、搏細(xì)速、脈壓變小、血壓波動，如果不及時治療，進(jìn)而出現(xiàn)皮膚濕冷、血壓波動，如果不及時治療，進(jìn)而出現(xiàn)皮膚濕冷、花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應(yīng)遲鈍、意花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊。識模糊。發(fā)熱發(fā)熱 大量出血后，多數(shù)患者在大量出血后，多數(shù)患者在2424小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱， 一一般不超過般不超過38.5C38.5C，持續(xù)，持續(xù)3 35 5天。原因可能為：天。原因可能為：v循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。調(diào)節(jié)中樞功能障礙。v失血性貧血失血性貧血v其他其他 如有無并發(fā)肺炎等。如有無并發(fā)肺炎等。氮質(zhì)血癥氮

8、質(zhì)血癥v腸性氮質(zhì)血癥腸性氮質(zhì)血癥 腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。血癥。v周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭 周圍循環(huán)衰竭致腎血流量和腎小周圍循環(huán)衰竭致腎血流量和腎小球?yàn)V過率下降。球?yàn)V過率下降。v腎功能衰竭腎功能衰竭 休克時間過長導(dǎo)致腎功能衰竭。休克時間過長導(dǎo)致腎功能衰竭。貧血貧血v患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)因素。態(tài)因素。v出血早期血象檢查無變化；出

9、血早期血象檢查無變化；3434小時后組織液滲小時后組織液滲入血管內(nèi)使血液稀釋才出現(xiàn)貧血。入血管內(nèi)使血液稀釋才出現(xiàn)貧血。v出血出血2424小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血停止后小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止可持續(xù)升高。逐漸降至正常，如出血不止可持續(xù)升高。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查v實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 v內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查vX X線鋇劑檢查線鋇劑檢查v其他方法其他方法實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計數(shù)。血紅蛋白濃測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計數(shù)。血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積、肝功能、腎功能、大便隱血等，度、紅細(xì)胞壓積、肝功能、腎功能、大便隱血等，有助于

10、估計失血量及有無活動性出血；判斷治療有助于估計失血量及有無活動性出血；判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。效果及協(xié)助病因診斷。 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 出血后出血后24-4824-48小時內(nèi)緊急內(nèi)鏡檢查，可以直小時內(nèi)緊急內(nèi)鏡檢查，可以直接觀察出血部位獲得病因診斷，同時對出血接觀察出血部位獲得病因診斷，同時對出血灶進(jìn)行止血治療。灶進(jìn)行止血治療。 食道靜脈曲張 胃底靜脈曲張 十二指腸球潰瘍 胃潰瘍 Barrett食管炎 胃竇部潰瘍性胃癌X X線鋇劑檢查線鋇劑檢查 v對明確病因有價值。對明確病因有價值。v目前主張檢查宜在出血停止且病情基本穩(wěn)定目前主張檢查宜在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。數(shù)天后進(jìn)行。 其他其他

11、v同位素掃描檢查同位素掃描檢查v選擇性腹腔動脈選擇性腹腔動脈v腸系膜上動脈造影腸系膜上動脈造影v吞線試驗(yàn)吞線試驗(yàn) 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查，多能明確診斷，但需注意：器械檢查，多能明確診斷，但需注意：v有無合用某些藥物致糞便變黑。有無合用某些藥物致糞便變黑。v嘔血與咯血的鑒別。嘔血與咯血的鑒別。v 有休克而無嘔血與黑便，如不能排除上血，應(yīng)作有休克而無嘔血與黑便，如不能排除上血，應(yīng)作直腸指檢，及早發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞。直腸指檢，及早發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞。v肝硬化患者未必都是食管胃底靜脈破裂出血。肝硬化患者未必都是食管胃底靜脈

12、破裂出血。 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 采取積極措施，補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)采取積極措施，補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，預(yù)防和治療失血性休克；給予止血治療，失衡，預(yù)防和治療失血性休克；給予止血治療，同時進(jìn)行積極的病因診斷和治療。同時進(jìn)行積極的病因診斷和治療。v補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 v止血止血 1.1. 藥物止血治療藥物止血治療 2.2.三腔或四腔氣囊管壓迫止血三腔或四腔氣囊管壓迫止血 3.3.內(nèi)鏡直視下止血內(nèi)鏡直視下止血v手術(shù)治療手術(shù)治療 護(hù)理評估護(hù)理評估v病史評估病史評估v身體評估身體評估v實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查v心理社會資料心理社會資料病史評估病史評估v病史病史 詳細(xì)詢問嘔血或詳細(xì)詢問嘔血或( (和

13、和) )黑便的誘因、發(fā)生時黑便的誘因、發(fā)生時間、次數(shù)、量及性狀，以便估計出血量和速度。間、次數(shù)、量及性狀，以便估計出血量和速度。v出血病因的評估出血病因的評估 v出血量的評估出血量的評估 大便隱血陽性提示出血量大便隱血陽性提示出血量5ml/d5ml/d；黑糞黑糞-出血量出血量50-70ml50-70ml以上。胃內(nèi)積血量達(dá)以上。胃內(nèi)積血量達(dá)250-250-300ml300ml時可致嘔血；不超過時可致嘔血；不超過400ml400ml時，一般不引起時，一般不引起全身癥狀，如超過全身癥狀，如超過1000ml1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。身體評估身體

14、評估v生命體征生命體征 對心率、心律、脈搏、血壓、呼吸、對心率、心律、脈搏、血壓、呼吸、體溫等的監(jiān)測。必要時心電監(jiān)護(hù)。體溫等的監(jiān)測。必要時心電監(jiān)護(hù)。v精神和意識狀態(tài)精神和意識狀態(tài) 有無精神疲倦、乏力、煩躁不有無精神疲倦、乏力、煩躁不安、頭暈甚至?xí)炟?。安、頭暈甚至?xí)炟?。v皮膚和甲床色澤皮膚和甲床色澤 皮膚和甲床色澤如何，肢體溫皮膚和甲床色澤如何，肢體溫暖還是濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況，暖還是濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況，尿量多少等。尿量多少等。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查要點(diǎn)要點(diǎn) 監(jiān)測血象，尤其注意網(wǎng)織紅細(xì)胞的變監(jiān)測血象，尤其注意網(wǎng)織紅細(xì)胞的變化，血清電解質(zhì)的變化有無血尿素氮增

15、高，化，血清電解質(zhì)的變化有無血尿素氮增高，定期檢查大便隱血，以掌握病情動態(tài)定期檢查大便隱血，以掌握病情動態(tài). .心理社會資料心理社會資料v患者及其親屬對疾病的認(rèn)識程度，對診斷、患者及其親屬對疾病的認(rèn)識程度，對診斷、預(yù)后的反應(yīng)，對治療的要求。預(yù)后的反應(yīng)，對治療的要求。 v有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有無對治療失去信心，不合作。有無對治療失去信心，不合作。 護(hù)理診斷護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷：主要護(hù)理診斷：v體液不足體液不足 與消化道大出血有關(guān)。與消化道大出血有關(guān)。 v活動無耐力活

16、動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。v有受傷的危險有受傷的危險 與誤吸、窒息、創(chuàng)傷與血液反流入與誤吸、窒息、創(chuàng)傷與血液反流入氣管或三腔氣囊管壓迫氣道有關(guān)。氣管或三腔氣囊管壓迫氣道有關(guān)。v組織灌注量改變組織灌注量改變與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)v心輸出量減少心輸出量減少 同上同上v知識缺乏知識缺乏 缺乏有關(guān)病因和防治的知識。缺乏有關(guān)病因和防治的知識。v恐懼恐懼 與健康受到威脅有關(guān)。與健康受到威脅有關(guān)。護(hù)理計劃及評價護(hù)理計劃及評價v體液不足體液不足v活動無耐力活動無耐力v有受傷的危險有受傷的危險體液不足體液不足 與上消化道出血有關(guān)與上消化道出血有關(guān) 目

17、標(biāo)目標(biāo)v病人生命體征正常，沒有脫水征。病人生命體征正常，沒有脫水征。v 無繼續(xù)出血的征象。無繼續(xù)出血的征象。護(hù)理措施護(hù)理措施v休息和體位休息和體位v治療護(hù)理治療護(hù)理v心理護(hù)理心理護(hù)理v密切觀察病情變化密切觀察病情變化v三（四）腔氣囊管護(hù)理三（四）腔氣囊管護(hù)理v飲食護(hù)理飲食護(hù)理休息與體位休息與體位v大出血時病人絕對臥床休息，平臥位，大出血時病人絕對臥床休息，平臥位，將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢；嘔血時頭偏向一側(cè)，避免呼吸道通暢；嘔血時頭偏向一側(cè)，避免誤吸。必要時給予吸氧。誤吸。必要時給予吸氧。治療護(hù)理治療護(hù)理 v建立靜脈通道，立即配血。配合醫(yī)生及

18、時補(bǔ)充建立靜脈通道，立即配血。配合醫(yī)生及時補(bǔ)充血容量及各種止血治療。血容量及各種止血治療。v輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓避免因輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對老年患者尤應(yīng)注意。老年患者尤應(yīng)注意。v血管加壓素可引起高血壓、心律失?；蛐募∪毖芗訅核乜梢鸶哐獕骸⑿穆墒С；蛐募∪毖?，故滴注速度宜緩慢。血，故滴注速度宜緩慢。v對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。觀察治對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。觀察治療效果及不良反應(yīng)。準(zhǔn)備好急救用品、藥物。療效果及不良反應(yīng)。準(zhǔn)備好急救用品、藥物。心理護(hù)理心理護(hù)理v搶救工

19、作迅速而不忙亂以減輕患者的緊張情緒。搶救工作迅速而不忙亂以減輕患者的緊張情緒。v解釋各項檢查、治療措施。解釋各項檢查、治療措施。v經(jīng)常巡視，嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物。經(jīng)常巡視，嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物。v關(guān)心病人，大出血時陪伴患者，使其有安全感。關(guān)心病人，大出血時陪伴患者，使其有安全感。 v說明安靜休息有利于止血，解答患者或家屬疑問，說明安靜休息有利于止血，解答患者或家屬疑問，以減輕他們的疑慮。以減輕他們的疑慮。 密切觀察病情變化密切觀察病情變化v根據(jù)病情一般每根據(jù)病情一般每30 min至至1h測量生命體征一測量生命體征一次，次， 準(zhǔn)確記錄出入量，應(yīng)保持每小時尿量準(zhǔn)確記錄出入量

20、，應(yīng)保持每小時尿量30m1。定期復(fù)查血象，監(jiān)測血尿素氮及血清。定期復(fù)查血象，監(jiān)測血尿素氮及血清電解質(zhì)的變化，以了解出血是否停止。必要電解質(zhì)的變化，以了解出血是否停止。必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。觀察中出現(xiàn)下列情況提示出血未止：觀察中出現(xiàn)下列情況提示出血未止：v反復(fù)嘔血，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；黑便次反復(fù)嘔血，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。亢進(jìn)。v周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未改善，或好周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜

21、脈壓不穩(wěn)定v紅細(xì)胞計數(shù)與壓積、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)紅細(xì)胞計數(shù)與壓積、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高，在補(bǔ)液足夠、尿量正?？椉t細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高，在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。v門脈高壓的患者原有脾腫大；在出血后暫時縮小，門脈高壓的患者原有脾腫大；在出血后暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大者。如不見脾恢復(fù)腫大者。 三腔氣囊管的護(hù)理三腔氣囊管的護(hù)理v插管前仔細(xì)檢查，確保食管引流管、胃管、食插管前仔細(xì)檢查，確保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別作好標(biāo)記，檢查兩管囊管、胃囊管通暢并分別作好標(biāo)記，檢查兩氣囊無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體，

22、備用。氣囊無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體，備用。v協(xié)助醫(yī)師插管，定時抽吸食管引流管、胃管，協(xié)助醫(yī)師插管，定時抽吸食管引流管、胃管，觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色及量；經(jīng)胃管沖洗胃腔，以清除積血，以免色及量；經(jīng)胃管沖洗胃腔，以清除積血，以免被腸道吸收使血氨增高誘發(fā)肝性腦病。被腸道吸收使血氨增高誘發(fā)肝性腦病。v出血停止后，放出囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察出血停止后，放出囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24小時，小時，未再出血可考慮拔管；拔管前用液體石蠟潤滑，未再出血可考慮拔管；拔管前用液體石蠟潤滑，動作緩慢、輕巧。氣囊壓迫一般以動作緩慢、輕巧。氣囊壓迫一般以3-4日為限，日為限，

23、繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長 。飲食護(hù)理飲食護(hù)理v食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。嘔吐者應(yīng)禁食。v少量出血無嘔吐者才可進(jìn)溫涼、清淡流食。少量出血無嘔吐者才可進(jìn)溫涼、清淡流食。v出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，開始少量多餐，后改為正常飲食。半流質(zhì)、軟食，開始少量多餐，后改為正常飲食。v食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，止血后食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，止血后1-2天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)。限鈉和蛋白質(zhì)攝天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)。限鈉和蛋白質(zhì)攝入

24、，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。防止損傷曲張靜脈而再次出血。評價評價v生命體征穩(wěn)定，脫水征消失。生命體征穩(wěn)定，脫水征消失。v出血停止。出血停止。活動無耐力活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)目標(biāo)目標(biāo) v病人能敘述獲得足夠休息，及保證安全病人能敘述獲得足夠休息，及保證安全的要點(diǎn)。的要點(diǎn)。v逐漸增加活動耐力。逐漸增加活動耐力。護(hù)理措施護(hù)理措施v休息休息v安全安全v生活護(hù)理生活護(hù)理休息休息v 精神上的安靜和減少身體活動有利于減少出精神上的安靜和減少身體活動有利于減少出血。少量出血者應(yīng)臥床休息，大

25、出血者絕對血。少量出血者應(yīng)臥床休息，大出血者絕對臥床休息。臥床休息。安全安全v輕癥患者可起身稍活動，可上廁所大小便；輕癥患者可起身稍活動，可上廁所大小便；但應(yīng)注意活動性出血。但應(yīng)注意活動性出血。v患者常在排便時或便后起立時暈厥。故應(yīng)囑患者常在排便時或便后起立時暈厥。故應(yīng)囑患者：坐起、站起時動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、患者：坐起、站起時動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護(hù)士；必心慌、出汗時立即臥床休息并告知護(hù)士；必要時由護(hù)士陪同入廁或暫時改為在床上排泄。要時由護(hù)士陪同入廁或暫時改為在床上排泄。v重癥患者應(yīng)多巡視，并用床欄加以保護(hù)。重癥患者應(yīng)多巡視，并用床欄加以保護(hù)。生活護(hù)理生活護(hù)理v限制

26、活動期間，協(xié)助患者完成個人日常生活限制活動期間，協(xié)助患者完成個人日常生活活動，如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄，活動，如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。勿使患者用力而引致再次出血。v嘔吐后應(yīng)及時漱口。嘔吐后應(yīng)及時漱口。v臥床者特別是老年人和重癥患者注意預(yù)防褥臥床者特別是老年人和重癥患者注意預(yù)防褥瘡，排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔。瘡，排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔。評價評價v休息和睡眠充足。休息和睡眠充足。v活動時無暈厥、摔倒等意外發(fā)生。活動時無暈厥、摔倒等意外發(fā)生。v活動耐力增加或恢復(fù)至出血前的水平。活動耐力增加或恢復(fù)至出血前的水平。v病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量。病情

27、穩(wěn)定后，逐漸增加活動量。 有受傷的危險有受傷的危險 誤吸、窒息、創(chuàng)傷與嘔出血液反流誤吸、窒息、創(chuàng)傷與嘔出血液反流入氣管或三入氣管或三(四四)腔氣囊管壓迫氣管、食管腔氣囊管壓迫氣管、食管胃底部受壓過久有關(guān)胃底部受壓過久有關(guān) 目標(biāo)目標(biāo) v 保持病人呼吸道通暢。保持病人呼吸道通暢。v無窒息、誤吸及氣管、胃粘膜受傷。無窒息、誤吸及氣管、胃粘膜受傷。護(hù)理措施護(hù)理措施v嘔吐時嘔吐時 協(xié)助患者將頭側(cè)向一邊，防止窒息或誤協(xié)助患者將頭側(cè)向一邊，防止窒息或誤吸。吸。v留置三留置三(四）腔氣囊管期間四）腔氣囊管期間 w定時測量氣囊內(nèi)壓力，定時測量氣囊內(nèi)壓力，12-24小時放松牽引，放氣小時放松牽引，放氣數(shù)分鐘。數(shù)分

28、鐘。w定時做好鼻腔、口腔的清潔，以防誤吸。定時做好鼻腔、口腔的清潔，以防誤吸。w密切觀察昏迷病人有無突發(fā)呼吸困難。密切觀察昏迷病人有無突發(fā)呼吸困難。w防止煩躁或神志不清的患者試圖拔管。防止煩躁或神志不清的患者試圖拔管。w床旁置備用品，以便緊急換管。床旁置備用品，以便緊急換管。評價評價v病人無窒息或誤吸發(fā)生。病人無窒息或誤吸發(fā)生。v食管胃底粘膜無糜爛、壞死。食管胃底粘膜無糜爛、壞死。健健 康康 教教 育育v幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療知識，以減少再度出血的危險。治療知識，以減少再度出血的危險。v 飲食指導(dǎo)合理飲食是避免上消化道出

29、血誘因。飲食指導(dǎo)合理飲食是避免上消化道出血誘因。v 注意生活起居要有規(guī)律；勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，注意生活起居要有規(guī)律；勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息。應(yīng)戒煙、戒酒，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用保證身心休息。應(yīng)戒煙、戒酒，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自我處方；避免長期精神緊張，過度勞累。藥，勿自我處方；避免長期精神緊張，過度勞累。v 患者及家屬應(yīng)學(xué)會早期識別出血征象及應(yīng)急措施患者及家屬應(yīng)學(xué)會早期識別出血征象及應(yīng)急措施 。下消化道出血的病因：v1.腸道原發(fā)疾病v2.全身疾病累積腸道腸道原發(fā)疾病v1腫瘤和息肉 惡性腫瘤有癌、類癌、惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤等；良性腫瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血

30、管瘤、神經(jīng)纖維瘤、囊性淋巴管瘤、黏液瘤等。這些腫瘤以癌最常見，多發(fā)生于大腸；其他腫瘤少見，多發(fā)生于小腸。v息肉多見于大腸，主要是腺瘤性息肉，還有幼年性息肉及幼年性息肉病及Peutz-Jeghers綜合征（又稱黑斑息肉綜合征）v2炎癥性病變 引起出血的感染性腸炎有腸結(jié)核、腸傷寒、菌痢及其他細(xì)菌性腸炎等；寄生蟲感染有阿米巴、血吸蟲、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲所致的腸炎，由大量鉤蟲或鞭蟲感染所引起的下消化道大出血國內(nèi)亦有報道。非特異性腸炎有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)腸非特異性孤立潰瘍等。v3血管病變 如血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管畸形（其中結(jié)腸血管擴(kuò)張常見于老年人，為后天獲得，常位于盲腸和右半結(jié)腸，可發(fā)生大出血

31、）、靜脈曲張（注意門靜脈高壓所引起的罕見部位靜脈曲張出血可位于直腸、結(jié)腸和回腸末段）。v4腸壁結(jié)構(gòu)性病變 如憩室（其中小腸Meckel憩室出血不少見）、腸重復(fù)畸形、腸氣囊腫?。ǘ嘁娪诟咴用瘢⒛c套疊等。v5肛門病變 痔和肛裂。全身疾病累積腸道v白血病和出血性疾??；風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、Behcet病等；淋巴瘤；尿毒癥性腸炎。v腹腔鄰近臟器惡性腫瘤浸潤或膿腫破裂侵入腸腔可引起出血。v據(jù)統(tǒng)計，引起下消化道出血的最常見原因?yàn)榇竽c癌和大腸息肉，腸道炎癥性病變次之，其中腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時可發(fā)生大量出血。不明原因出血雖然少見，但診斷困難，應(yīng)予注意 。診斷：v（一）除外上消化道出血（一）除外上消化道出血v下消化道出血一般為血便或暗紅色大便，不伴嘔血。但出血量大的上消化道出血亦可表現(xiàn)為暗紅色大便；高位小腸出血乃至右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留較久亦可呈柏油樣。遇此類情況，應(yīng)常規(guī)作胃鏡檢查除外上消化道出血 （二）下（二）下消化道出血的定位及病因診斷消化道出血的定位及病因診斷v1病史v（1）年齡：老年患者以大腸癌、結(jié)腸血管擴(kuò)張、缺血性腸炎多見。兒童以Meckel憩室、幼年性息肉