氣管切開(kāi)護(hù)理查房

1、一例呼吸衰竭合并重癥肺一例呼吸衰竭合并重癥肺結(jié)核氣管切開(kāi)患者的護(hù)理結(jié)核氣管切開(kāi)患者的護(hù)理前前 言言由于氣管切開(kāi)可使氣管 、支氣管黏膜損傷 ，切開(kāi)后患者喪失了吸入氣的濕化和過(guò)濾功能而引起痰液黏稠 ，所以 ，氣管切開(kāi)本身就容易導(dǎo)致肺部感染 ?！?】氣管切開(kāi)術(shù)后肺部感染以革蘭陰性桿菌為主 ，耐藥性高 ，臨床上應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物 ，以利于肺部感染的控制?！?】【1】梁聰美腦外傷病人氣管切開(kāi)后并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素分析及對(duì)策J中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，2：99100【2】胡婧顱腦損傷氣管切開(kāi)患者肺部感染的原因及護(hù)理對(duì)策J北方藥學(xué)，2012，9(9)：114115【3】許立民 ，孔

2、磊 ，盤(pán)曉榮 ，等.氣管切開(kāi)患者肺部感染的病原菌分析及預(yù)防治療J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 ，2011，21(24) ：5287-5290有文獻(xiàn)報(bào)道，氣管切開(kāi)術(shù)后肺部感染發(fā)生率高達(dá)32.9-88.3氣管切開(kāi)可導(dǎo)致各種細(xì)菌直接經(jīng)氣管切口人侵患者的支氣管與肺部加之患者自身機(jī)體抵抗能力的嚴(yán)重下降，從而引致肺部感染的發(fā)生?！?】一一.氣管切開(kāi)的知識(shí)介紹氣管切開(kāi)的知識(shí)介紹二二.患者資料患者資料三三.護(hù)理護(hù)理四四.護(hù)理中存在的思考護(hù)理中存在的思考目目 錄錄氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)是切開(kāi)氣管頸段前壁（甲狀軟骨上），插入特制的套管，從而解除窒息，保持呼吸道通暢的急救手術(shù)。多用于喉梗阻、昏迷、腦水腫等各種原因引起的呼吸道梗阻

3、或經(jīng)氣管內(nèi)插管無(wú)效的病人。定義定義氣管套管常見(jiàn)類型氣管套管常見(jiàn)類型金屬氣管套管點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本塑料氣管套管點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本硅膠氣管套管氣氣管管支支氣氣管管主主要要生生理理功功能能保持呼吸道通暢，保證有效通氣。氣管切開(kāi)的目的氣管切開(kāi)的目的咽喉部手術(shù)時(shí)為保持咽喉部手術(shù)時(shí)為保持呼吸道通暢也常行預(yù)呼吸道通暢也常行預(yù)防性氣管切開(kāi)。防性氣管切開(kāi)。 1.深昏迷、顱內(nèi)及周圍神經(jīng)疾病所致的咳嗽、排痰功能減退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不張等，造成肺泡通氣不足肺泡通氣不足。適應(yīng)證適應(yīng)證 2.由于肺功能不全所致的呼吸功能減退或衰竭，需要進(jìn)行機(jī)械通氣機(jī)械通氣。3.各種急、慢性咽喉阻塞，嚴(yán)

4、重頜面，頸部外傷，以及上呼吸道外傷、異物、腫瘤、感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致呼吸道阻塞。呼吸道阻塞。氣切術(shù)后常氣切術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥見(jiàn)的并發(fā)癥出血出血皮下氣腫皮下氣腫傷口感染傷口感染內(nèi)套管阻內(nèi)套管阻塞塞脫管脫管縱膈氣腫和縱膈氣腫和氣胸氣胸人工氣道對(duì)病人的影響人工氣道對(duì)病人的影響u干擾正常的抵抗力，導(dǎo)致下呼吸道感染的正常防御機(jī)制被破壞u抑制了正常的咳嗽反射u影響病人的語(yǔ)言交流，導(dǎo)致溝通障礙u病人的不適感增強(qiáng)，病人的活動(dòng)受到一定的限制7月24日，因咳嗽、咳痰、納差、發(fā)熱半月余，憋喘半天收于17:00入結(jié)核三區(qū)PH:7.512 SO2:93%血紅蛋白：88g/l7月月25日日18時(shí)時(shí)50分患者突發(fā)

5、呼分患者突發(fā)呼吸驟停，心率血壓下降，呼之吸驟停，心率血壓下降，呼之不應(yīng)，不應(yīng)，BP：37/17mmHg P:40次/分7月25日19時(shí)17分，經(jīng)積極搶救，P108次/分，SPO270-80%7月25日20時(shí)14分，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療患者入我科治療前的簡(jiǎn)介患者入我科治療前的簡(jiǎn)介Patient data現(xiàn)病史患者劉保江，男，71歲，因“因咳嗽、咳痰、納差、發(fā)熱半月余，憋喘半天”入院。醫(yī)療診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核、呼吸衰竭。塵肺塵肺病史，治療史不詳；2月前因胸椎骨折胸椎骨折臥床休息顱腦CT示雙側(cè)基底區(qū)小腔隙，腦萎腦萎縮縮；過(guò)敏史無(wú)藥物過(guò)敏史Patient data一般狀態(tài)平車推入病室被動(dòng)體位神志不

6、清營(yíng)養(yǎng)狀況差T:37.4 （腋表） R:30次/分P:138次/分 BP:55/25SPO2:65%飲食營(yíng)養(yǎng)鼻飼流質(zhì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1000ml/天，Patient data生活自理能力評(píng)分4分，級(jí)，生活完全依賴跌倒墜床評(píng)分5分，有發(fā)生跌倒/墜床的危險(xiǎn)壓瘡評(píng)分壓瘡評(píng)分12分，有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)Patient data肌力正常表情淡漠無(wú)法語(yǔ)言交流無(wú)不良嗜好退休員工家庭支持良好Patient data7月月25日日 氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣,模式壓力控制模式壓力控制PRVC;插胃插胃 管尿管管尿管7月月26日日 右側(cè)腹股溝處置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，血紅蛋白右側(cè)腹股溝處置入雙腔中心靜脈導(dǎo)

7、管，血紅蛋白73g/l, 輸入輸入o型少白紅懸型少白紅懸4u8月月2日日 感染性休克，白蛋白低，輸入感染性休克，白蛋白低，輸入O型血漿型血漿600ml8月月3日日 更換中心靜脈導(dǎo)管置入于左側(cè)，仍為感染性休克，白蛋更換中心靜脈導(dǎo)管置入于左側(cè)，仍為感染性休克，白蛋白低白低,輸入輸入O型血漿型血漿600ml，患者出現(xiàn)發(fā)熱，患者出現(xiàn)發(fā)熱38.5，P140 SO289%,尿量少，入超尿量少，入超1000ml。于安乃近退熱，西地蘭強(qiáng)心，利尿劑應(yīng)用。于安乃近退熱，西地蘭強(qiáng)心，利尿劑應(yīng)用8月月4日日 血壓白蛋白仍偏低，輸入血壓白蛋白仍偏低，輸入O型血漿型血漿600ml8月月5日日 經(jīng)皮行氣管切開(kāi)術(shù)，持續(xù)呼吸機(jī)

8、輔助通氣，夜間經(jīng)皮行氣管切開(kāi)術(shù)，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，夜間T38.5， 安乃近，冰袋應(yīng)用安乃近，冰袋應(yīng)用8月月6日日 間斷發(fā)熱，對(duì)癥處理間斷發(fā)熱，對(duì)癥處理8月月8日日 請(qǐng)外院呼吸科專家會(huì)診調(diào)整用藥請(qǐng)外院呼吸科專家會(huì)診調(diào)整用藥8月月12日日 要求轉(zhuǎn)院，簽字出院要求轉(zhuǎn)院，簽字出院病史資料病史資料實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目項(xiàng)目2017-7-252017-7-262017-7-272017-8-032017-8-52017-8-12正常值正常值WBC（109/L）7.739.3313.729.5910.1911.043.5-9.5中性粒細(xì)胞（%）7.1379.194.290.992.187.540-75C

9、反應(yīng)蛋白（mg/L）118.4120.1220.5356.80-8血紅蛋白（g/L）8895121.01109591115-175項(xiàng)目項(xiàng)目7/257/268/38/58/88/12正常正常值值PH7.367.467.437.487.477.467.357.45PO278757565675180100mmHgPCO244.5494642.34763.43545mmHg血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鰌H：7.357.457.45：堿中毒Pa02：80100mmHg。100ml暫停防誤吸防誤吸1.觀察早期DVT癥狀。觸摸足背動(dòng)脈、皮膚溫度，觀察皮膚顏色、腫脹情況，有無(wú)異常，被動(dòng)牽拉足趾是否疼痛，測(cè)量雙下肢髕上、髕

10、下及踝上10cm處的周徑，如兩側(cè)周徑差大于0.5cm，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行診斷。2.保持大便通暢，防止便秘增加腹壓影響下肢靜脈回流。3.注意雙下肢的保暖，以利于靜脈回流。4.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：踝泵運(yùn)動(dòng)。防防DVT護(hù)理評(píng)價(jià)（護(hù)理評(píng)價(jià)（2017年年8月月12日）日）患者氣道通暢，未發(fā)生堵塞患者滿足每日所需熱卡，未發(fā)生低血糖患者未發(fā)生壓瘡患者能采取點(diǎn)頭等動(dòng)作進(jìn)行簡(jiǎn)單溝通患者未發(fā)生誤吸患者未出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥氣管切開(kāi)患者堵管拔管方法的循證氣管切開(kāi)患者堵管拔管方法的循證Heffner【1】認(rèn)為拔管條件包括上呼吸道梗阻得以解除，氣道分泌物得到控制，無(wú)需機(jī)械通氣，咳嗽有力及不存在誤吸。Hernandez等【2】報(bào)道的拔管標(biāo)

11、準(zhǔn)為成功連續(xù)脫機(jī)24h ，解除氣道阻塞，具有管理呼吸道分泌物的能力，即每h吸痰次數(shù) 次，低誤吸率。劉玲玲等【3】選擇拔管指征為更換金屬氣管套管后患者生命體征穩(wěn)定，能自主呼吸，無(wú)痰或少痰，體溫正常，咳嗽反射存在，無(wú)嚴(yán)重氣道梗阻。拔管的指征拔管的指征國(guó)際關(guān)于拔管的標(biāo)準(zhǔn)指征尚無(wú)統(tǒng)一定論尚無(wú)統(tǒng)一定論，目前主要靠臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)拔管【1】Heffner JE The technique of weaning from tracheostomyCriteria for weaning ； practical measures to prevent 0 failureJ J Crit Illn ，201

12、0 ，10（10）：729-733 【2】Hernandez G ，Ortiz R ，Pedrosa A ，et al The indication of tracheotomy conditions the predictors of time to decannulation in critical patients J Med Intensiva ,2012，36（8）:531-539【3】劉玲玲，尤春景.腦損傷患者氣管切開(kāi)術(shù)后直接拔管的臨床研究J.中國(guó)康復(fù) .2014,10(5):359-361.拔管前的準(zhǔn)備拔管前的準(zhǔn)備【1】Halum SL ，Ting JY ，Plowman EK

13、，et al A multi institutional analysis of tracheotomy complicationsJ Laryngoscope，2012,122（1）：38-45.【2】頓志平，尚景瑞，馬傳青，等氣管切開(kāi)術(shù)后氣管狹窄七例臨床分析J 臨床誤診誤治，2011,24（10）：49-50.因此對(duì)置管時(shí)間超過(guò) 個(gè)月者，拔管前可行胸部可行胸部CT 三維重建三維重建，以檢測(cè)長(zhǎng)期置管有無(wú)造成嚴(yán)重氣管狹窄或氣管斷裂。Halum 等【1】研究表明氣道狹窄是氣管切開(kāi)術(shù)后最常見(jiàn)的晚期并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道氣道狹窄發(fā)生在氣管切開(kāi)術(shù)后32-117d【2】。即先行試堵管或逐漸減小氣管套管后

14、再堵管，患者耐受24或48h 后再將套管移除【1】。拔管或堵管前首先應(yīng)根據(jù)患者情況更換相應(yīng)型號(hào)金屬套管更換相應(yīng)型號(hào)金屬套管（臨床常用為7-10號(hào)），待患者耐受、拔管條件成熟后再行拔管。Beard 等【2】 報(bào)道帶氣囊的氣管套管，不論氣囊充氣或排氣時(shí)都會(huì)增加患者的呼吸做功，因此推薦當(dāng)堵管或拔管時(shí)須先更換為無(wú)氣囊套管，以提高患者拔管時(shí)的受力?！?】Pandian V ，Miller CR ，Schiavi AJ ，et al Utilization of a Standardized Tracheostomy Capping and Decannulation Protocol to Improv

15、e Patient Safety J Laryngoscope ，2014 ，12（90）：51-76.【2】Beard B ，Monaco MJ Tracheostomy discontinuation ：impact of tube selection on resistance during tube occlusion J Respir Care ，1993,38（3）：267-270.Gao 等【1】認(rèn)為對(duì)不能耐受堵管的患者，為解決由套管引起的渦流阻力，在具備拔管條件時(shí)可以直接拔除氣管套管。Hernandez 等【2】報(bào)道堵管具有較低的敏感性及特異性，有些不能耐受堵管或不經(jīng)過(guò)堵管的患

16、者可以成功直接拔管。Wasserzug等【4】研究結(jié)果顯示24 例頭頸腫瘤術(shù)后患者直接拔管全部成功，拔管成功率100% 。Shrestha 等【5】用漸進(jìn)式拔管及直接拔管兩種方法研究了118 例重度顱腦損傷患者的拔管效果，結(jié)果顯示直接拔管一樣具有可行性。直接拔管的直接拔管的文獻(xiàn)支持文獻(xiàn)支持劉玲玲【6】等研究顯示直接拔管組與堵管組拔管成功率均為96.16 （失敗率僅3.84 ，2%-5%的失敗率在臨床上是可認(rèn)可的【3】）?！?】Gao C ，Zhou L ，Wei C ，et al The evaluation of physiologic decannulation readiness acc

17、ording to upper airway resistance measurementJ.Otolaryngol Head Neck Surg ，2008,139（4）：535-540.【2】Hernandez G ，Ortiz R ，Pedrosa A ，et al The indication of tracheotomy conditions the predictors of time to decannulation in critical patients J.Med Intensiva ,2012，36（8）:531-539【3】Stelfox HT ，Crimi C ，Be

18、rra L ，et al Determinants of tracheostomy decannulation ： an international survey J Crit Care ，2008,12（1）：26-39.【4】Wasserzug O ，Adi N ，Cavel O ，et al One stage decannulation procedure for patients undergoing oral and oropharyngeal oncological surgeries and prophylactic tracheotomyJ.Open Otorhinolaryngol J ，2010,4（1）：73-76.【5】Shrestha KK ，Mohindra S ，Mohindra S How to decannulate trach