加強檢驗科與臨床溝通促進檢驗與臨床結(jié)合

1、加強檢驗科與臨床溝通促進檢驗與臨床結(jié)合前言 隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，醫(yī)學檢驗與臨床相關(guān)學科之間已形成不可分割的相互關(guān)系，人們也越來越認識到醫(yī)學檢驗在醫(yī)學領(lǐng)域尤其在醫(yī)院中的地位。然而要使醫(yī)學檢驗在臨床中發(fā)揮其作用，必需要求檢驗科工作人員、臨床醫(yī)生、護理人員之間加強緊密聯(lián)系，加強溝通。一.加強檢驗科與臨床科室溝通的重要意義 2003年國際標準化組織（ISO）頒布的醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力的專業(yè)要求（ISO15189）文件中明確指出，醫(yī)學實驗室的服務是對患者醫(yī)療保健的基礎(chǔ)，因而要滿足所有患者及負責患者醫(yī)療保健的臨床人員的需求。這些服務包括受理申請、患者的準備、患者的識別、標本的采集、運送、保存、臨床楊品的處

2、理和檢驗及結(jié)果的確認，解釋報告及提出建議。據(jù)調(diào)查80%的溝通是無效的 無效溝通的原因?qū)υ挷粚Φ葴贤记缮仓黝}意思表達不明確溝通所處高度遠遠不夠責任心不夠等 檢驗科要出色的完成任務，并不斷發(fā)展，離不開臨床醫(yī)師及護士的理解、幫助、支持和參與。加強實驗室與臨床溝通 有利于高質(zhì)量檢測標本的獲得 有利于檢驗的正確解釋和應用 有利于對臨床項目意義的深入理解和評價 有利于治療藥物的正確選擇 有利于正確制定疾病診斷指標的組合一.與臨床科室共同制定危急值的處理和報告制定 表明患者可能處于生命危急狀態(tài)，此時如果能給予及時的、有效的治療，則患者的生命有可能得到挽救，實驗室與臨床的充分溝通，做到患者醫(yī)生實驗室三方滿

3、意。 血涂片查見變異淋巴10%、查見血液寄生蟲、查見原始幼稚細胞、查見細胞明顯的毒性改變。 腦脊液胸腹水漿膜腔積液等標本查見異常細胞、尿常規(guī)檢測尿糖+尿蛋白+或尿糖和尿酮體同為陽性 Rh(D)陰性血型 、D-二聚體7500、FDP陽性項目項目低值低值高值高值WBC2.5109/L 30109/L PLT50109/L 600109/LHGB50g/L 200 g/L HCT15% 或60% PT30秒APTT40秒FIB1.0g/L 6.0g/L RET 0.005 0.060二.要與臨床科室共同制定標本的采集程序 標本的采集常常由臨床醫(yī)師和護士執(zhí)行，實驗室較難控制其質(zhì)量。因此，有必要加強與臨

4、床的溝通，說明標本采集對檢驗結(jié)果的影響及其原因，與臨床醫(yī)護人員共同制定標本采集的規(guī)范。 患者準備 至關(guān)重要 所謂患者準備就是規(guī)劃采集標本前的一切行為。采集標本之前，患者的生活起居、飲食狀況、生理狀態(tài)、病理變化以及治療措施的對標本的質(zhì)量都至關(guān)重要。 例如 激動、興奮、恐懼時 HbWBC 運動后Hb 勞累、冷熱刺激 WBC 服用抗生素使WBCHbPLT 標本采集過程是標本質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 最具：“代表性”時間：血液標本原則上晨起空腹時采集標本 檢出陽性率最高的時間：尿常規(guī)宜采取晨尿，因為腎臟濃縮功能，易發(fā)現(xiàn)病理成分。 對診斷最有價值的時間：病毒性感染的抗體檢測，在急性期及恢復期采取雙份血清標本送檢對

5、診斷意義最大。 送檢標本是檢驗與臨床溝通的第一環(huán)節(jié) 送檢標本的好壞直接影響到分析前階段，這一階段的質(zhì)量保證是臨床實驗室質(zhì)量保證體系中最重要最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一。如果這一階段的不到保證，就會使標本在未送到實驗室之前就發(fā)生了變異，即使有最好的儀器，最好的方法，檢測出的結(jié)果也不能客觀真實地反映患者當前的病情，甚至可能起誤導作用。三.檢驗科應為臨床提供咨詢服務 在新的檢測項目開展和新設備投入使用前，檢驗科應舉辦專題講座或發(fā)放有關(guān)宣傳資料，特別要著重講解新開展項目的臨床應用、方法原理、影響因素、藥物影響和臨床意義。工作人員要熟悉新設備的使用原理，提高醫(yī)生對檢驗報告的信任度。四.檢驗科工作人員應加強“臨床意識

6、” “臨床意識”是強調(diào)檢驗科工作必須與臨床醫(yī)療工作相結(jié)合的檢驗醫(yī)學發(fā)展建設的重要理念。檢驗科工作人員不僅要具備基礎(chǔ)醫(yī)學知識和實驗技能，還要學習臨床知識，要對走出實驗室，與醫(yī)護人員合作，共同探討疾病的病因?qū)W特點發(fā)展規(guī)律，病情變化與實驗指標的關(guān)系。 就檢驗科工作人員，不能儀器作出什么結(jié)果就機械地報告什么結(jié)果，應根據(jù)質(zhì)量控制情況分析結(jié)果的準確性，排除影響結(jié)果的各種因素后，給臨床提高可靠地數(shù)據(jù)。與臨床醫(yī)生溝通的幾個問題1.臨床醫(yī)生合理選擇實驗項目是使檢驗結(jié)果發(fā)揮臨床價值的前提。不同的疾病有不同的病因，同一種疾病的不同階段亦有不同的病理生理表現(xiàn)。因此臨床醫(yī)師需對實驗的方法學原理、臨床診斷意義及干擾實驗的

7、病理、生理和藥理等因素有較深入的了解。這是檢驗師與臨床醫(yī)師溝通的首要問題。 2.與臨床醫(yī)師溝通的第二個問題是提供每項檢驗結(jié)果的參考值、臨界值、危急值及如何判斷分析化驗結(jié)果。 眾所周知，參考值是判斷實驗結(jié)果有無診斷意義的標準，不同檢測系統(tǒng)、不同人群、甚至不同地域的參考值都是不同的。 3.與臨床醫(yī)師溝通的第3個問題是需要臨床醫(yī)師認真地完整地填寫檢驗申請單，特別是患者存在有可能干擾檢驗結(jié)果的服藥史、特殊的病理變化、與檢驗有關(guān)的既往史，以及留取標本與送檢標本的時間等。與臨床護師溝通的幾個問題1.告訴病人做好采集標本前的準備 為了取得準確、可靠的檢驗結(jié)果，必須取得高質(zhì)量的標本。 高質(zhì)量的標本是高質(zhì)量檢驗

8、的第一步。 為了使檢驗結(jié)果如實地反映病人實際體內(nèi)情況，要求病人積極配合，但我們必須做到耐心宣傳，做好病人的思想工作和告知具體準備事宜。血常規(guī)、血流變、血沉標本病人的準備+ 建議最好在早晨空腹抽血，必要時在進食建議最好在早晨空腹抽血，必要時在進食4646小時后抽血。小時后抽血。 血流變學、血沉檢測標本必須空腹采血血流變學、血沉檢測標本必須空腹采血 各種血細胞在不同生理狀態(tài)下有不同的變化各種血細胞在不同生理狀態(tài)下有不同的變化不同時間對某些項目檢測要有明顯影響，建議下次復查時不同時間對某些項目檢測要有明顯影響，建議下次復查時應在上次檢查的同一時間進行。應在上次檢查的同一時間進行。 如在進行如在進行R

9、BCRBC、WBCWBC、嗜酸性粒細胞絕對值等參數(shù)等計數(shù)、嗜酸性粒細胞絕對值等參數(shù)等計數(shù)時，上午、下午波動范圍很大。時，上午、下午波動范圍很大。+ 平靜的狀態(tài)下采血平靜的狀態(tài)下采血 某些生理因素，如吸煙、進食、運動和情緒激動等，均某些生理因素，如吸煙、進食、運動和情緒激動等，均可影響血液成分。運動對可影響血液成分。運動對RBCRBC、WBCWBC、HbHb測定明顯影響，測定明顯影響，可造成假性升高。可造成假性升高。 2.按規(guī)定的采血量采血 血常規(guī) 抽血過多,抗凝劑比例不足,導致血液凝集,一些輕微的血液凝集只有部分血小板聚集成群,造成檢驗結(jié)果的偏差,并可引起血液分析儀計數(shù)孔的堵塞。如果血少，ED

10、TA的濃度增高中性粒細胞會腫脹、分葉消失，血小板會腫脹、崩解、產(chǎn)生正常血小板大小的碎片，這些改變都會使血常規(guī)檢驗和血細胞計數(shù)得出錯誤結(jié)果。這一點在使用自動血細胞分析儀時尤為重要。 凝血四項血球壓積正常血球壓積正常時，嚴格采血至刻度線！時，嚴格采血至刻度線！ 血液與抗凝劑按血液與抗凝劑按9 9：1 1比例比例混合，實際是指抗凝劑與混合，實際是指抗凝劑與正常壓積血漿之間的比例正常壓積血漿之間的比例而言。而言。 應根據(jù)患者紅細胞比積應根據(jù)患者紅細胞比積( (HctHct) )狀況調(diào)整抗凝劑用狀況調(diào)整抗凝劑用量。紅細胞比積大于量。紅細胞比積大于60%60%或小于或小于30%30%都可能得出錯都可能得出

11、錯誤的實驗結(jié)果誤的實驗結(jié)果 抗凝劑與血液比例對結(jié)果抗凝劑與血液比例對結(jié)果的影響的影響紅細胞壓積（%）抗凝劑：血液PT（秒）451：911.7451：518.7采血位置問題采血位置問題 在各種留置的通道內(nèi)采血在各種留置的通道內(nèi)采血稀釋稀釋抗凝劑污染抗凝劑污染通道內(nèi)液體干擾測定通道內(nèi)液體干擾測定 充分了解可能存在的污染，充分了解可能存在的污染，了解各預留口的作用及液體流了解各預留口的作用及液體流向向血液透血液透析裝置析裝置其它其它輸液器輸液器肝素帽肝素帽中心靜中心靜脈插管脈插管留置通道留置通道3.3.注意采血位置問題注意采血位置問題 PT：14.2 s INR：1.17 R FIB ： 2.278

12、 g/L APTT： 79.1 s TT： 67.2 s 患者凝血功能檢查患者凝血功能檢查：致電臨床醫(yī)生：喂，你好，請致電臨床醫(yī)生：喂，你好，請問患者是否在做抗凝或溶栓治問患者是否在做抗凝或溶栓治療，是否有出血表現(xiàn)？療，是否有出血表現(xiàn)？患者是抗凝或患者是抗凝或溶栓患者嗎？溶栓患者嗎？核對既往，無凝血核對既往，無凝血指標延長指標延長標本很可能被肝素污染！標本很可能被肝素污染！肝素來源？是否為留置的肝素帽？肝素來源？是否為留置的肝素帽？復查復查 實例+ 溶血常見原因溶血常見原因原因原因1 1：由于真空管內(nèi)負壓較大，采血初始，：由于真空管內(nèi)負壓較大，采血初始，血液流入管底速度快，紅細胞相互撞擊可致血

13、液流入管底速度快，紅細胞相互撞擊可致破裂，泡沫增多，臨床偶見溶血。破裂，泡沫增多，臨床偶見溶血。原因原因2 2：由于普通真空管使用廣泛，設定負壓：由于普通真空管使用廣泛，設定負壓較大，如果采集標本量與試管內(nèi)設定的壓力較大，如果采集標本量與試管內(nèi)設定的壓力差值較大，試管內(nèi)仍然殘留較大的負壓，導差值較大，試管內(nèi)仍然殘留較大的負壓，導致溶解在血液中的氣體溢出，造成紅細胞膨致溶解在血液中的氣體溢出，造成紅細胞膨脹破裂，引起溶血脹破裂，引起溶血4.4.血液標本采集常見錯誤血液標本采集常見錯誤: :標本溶血標本溶血 溶血常見原因溶血常見原因原因原因3 3：如果用碘伏消毒，在碘伏未干的情況下就進：如果用碘伏

14、消毒，在碘伏未干的情況下就進行穿刺，標本可能會發(fā)生溶血行穿刺，標本可能會發(fā)生溶血原因原因4 4：使用注射器采血，采血后不去針頭，不去試：使用注射器采血，采血后不去針頭，不去試管蓋，將血液打入試管，細胞受外力作用而溶血管蓋，將血液打入試管，細胞受外力作用而溶血原因原因5 5：針尖在靜脈中或靜脈內(nèi)外探來探去，造成血：針尖在靜脈中或靜脈內(nèi)外探來探去，造成血腫和溶血。腫和溶血。原因原因6 6：針頭與針管連接不緊，采血時空氣進入而產(chǎn)：針頭與針管連接不緊，采血時空氣進入而產(chǎn)生氣泡。生氣泡。原因原因7 7：混勻含添加劑的試管時用力過猛，或運輸時：混勻含添加劑的試管時用力過猛，或運輸時振動和搖晃。振動和搖晃。

15、原因原因8 8：采血量不足，抗凝劑多而致細胞外滲透壓增：采血量不足，抗凝劑多而致細胞外滲透壓增高。高。u歸納檢驗結(jié)果與臨床不符的原因 采血不規(guī)范 混用標本管 貼錯標簽 不能嚴格執(zhí)行“三查七對” 不能及時送標本 對某些標本采集的注意事項不了解采取措施1.在選擇檢驗項目的時候應該考慮以下幾個問題針對性 如貧血患者檢查網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、貧血全套及紅細胞形態(tài)學檢驗十分重要。有效性 如人群篩查時應考慮敏感度較高的檢驗項目，以避免漏診。為了確診則應選用特異性較高的試驗，以免誤診。如尿糖陽性的標本，應檢測靜脈血糖。如血涂片發(fā)現(xiàn)變異淋巴10%應作EBV及肝、腎功檢測。時效性 報告結(jié)果的及時性2.制度標本的驗收、

16、拒收規(guī)程驗收 唯一性標志是否正確無誤。申請檢驗項目與標本容器是否相符，有無破損。檢查標本的外觀和標本量，包括有無溶血，抗凝血中有無凝塊。檢查標本采集時間到接收時間的間隔。拒收醫(yī)囑作廢的標本。唯一性標識錯誤或不清楚、脫落、丟失。標本外漏，容器破損。用錯容器 人為溶血、抗凝不當標本量不足來自輸血、輸液同側(cè)的標本采集標本離送檢時間間隔過長的標本儲存溫度不當明顯受污染的標本3.標本的輸送 專人輸送: 人員必須經(jīng)專業(yè)培訓,具有相應知識 保證標本輸送途中的安全性 防止過度震蕩、防止標本容器的破損、防止標本被污染、防止標本唯一標識的丟失和混淆、防止標本對環(huán)境的污染及水分蒸發(fā)等。 保證輸送的及時性 標本的采集時間應有記錄，收到標本時間也應有記錄。標本留取時間過長，直接影響檢測結(jié)果。其中中性桿狀核粒細胞可以穩(wěn)定2h，中性分葉核粒細胞可以穩(wěn)定3h，淋巴 細胞穩(wěn)定3h，嗜酸細胞穩(wěn)定9h，單核細胞穩(wěn)定2h。檢驗科的舉措l1.檢驗科對臨床醫(yī)生選擇項目時,提出自己的建議l2.檢查