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1、處理認(rèn)知行為療法(CBT中的阻抗 (2015-11-18 22:35:54轉(zhuǎn)載認(rèn)知行為療法是一種搭檔式的工作形式,共享工作立場(chǎng)使得認(rèn)知行為治療與其他療法的一個(gè)重要不同在于并非是咨詢(xún)師給出自己的解釋?zhuān)峭ㄟ^(guò)蘇格拉底式提問(wèn)引導(dǎo)來(lái)訪者對(duì)自己的想法和行為做出解釋。例如當(dāng)一位焦慮的來(lái)訪者說(shuō)“所有事情都糟糕透了,我總是一件也做不好”。一般會(huì)傾向于說(shuō):“怎么可能呢,你太絕對(duì)化了,把自己看的太糟糕了”。而認(rèn)知行為療法的咨詢(xún)師可以采取這樣的回應(yīng)方式:“你能不能找一些證據(jù)證明自己曾經(jīng)順利的完成一件事情呢?”“是不是你所有做過(guò)的事情都很糟糕,沒(méi)有一件是自己的呢?”。蘇格拉底式提問(wèn)由咨詢(xún)師拋出一個(gè)會(huì)引發(fā)來(lái)訪者癥狀相

2、關(guān)的疑問(wèn),而來(lái)訪者需要順之思考,與舊有不合理想法“斗爭(zhēng)”,質(zhì)疑使之松動(dòng),新認(rèn)知的重建因此有了土壤。所以在整個(gè)咨詢(xún)過(guò)程中,來(lái)訪者問(wèn)題中心的主動(dòng)探索非常重要,這也是該療法具有時(shí)限性特征的由來(lái),主動(dòng)探索利于問(wèn)題的解決。但是在實(shí)際的過(guò)程中,來(lái)訪者不配合的情況會(huì)時(shí)常出現(xiàn),阻礙會(huì)談的進(jìn)展,本文講結(jié)合認(rèn)知行為療法,對(duì)咨詢(xún)中出現(xiàn)的來(lái)訪者不配合的進(jìn)行梳理,來(lái)訪者不愿意完成任務(wù)的原因和解決辦法。作為一名咨詢(xún)師,在來(lái)訪者不配合的時(shí)候,內(nèi)心的第一個(gè)反應(yīng)很可能是對(duì)自己能力的質(zhì)疑,如果經(jīng)驗(yàn)更豐富,不配合的情況就不會(huì)發(fā)生,誠(chéng)然,這是新手咨詢(xún)師的一個(gè)很大的擔(dān)憂,但是實(shí)際情況,往往更多的原因在于來(lái)訪者身上,一些原因阻礙了他的信

3、心,艱難的重建過(guò)程四面楚歌。破除障礙的第一步就是咨詢(xún)師弄清阻礙的原因。障礙1:來(lái)訪者參與到治療中的困難1、多次不來(lái)或遲到的來(lái)訪這是自我設(shè)防策略的展現(xiàn),屈服于此或避而不談是對(duì)咨訪雙方的傷害。咨詢(xún)師可直接詢(xún)問(wèn)遲到或缺席的原因,在來(lái)訪者交代破壞設(shè)置的客觀事件或者主觀原因時(shí),咨詢(xún)師要去詢(xún)問(wèn)是否在上一次會(huì)談中有消極的經(jīng)歷,是否對(duì)會(huì)談中發(fā)生的事感到緊張?是否擔(dān)心咨詢(xún)師對(duì)作業(yè)有不好的評(píng)價(jià)?還應(yīng)詢(xún)問(wèn)其關(guān)于治療的想法,存在對(duì)于積極改變能力的擔(dān)憂?最后應(yīng)問(wèn)遲到缺席與其求助的問(wèn)題相關(guān)。例如一例社交焦慮患者可能不愿面對(duì)在會(huì)談中的人際交往的暴露訓(xùn)練而缺席。2、會(huì)談中有阻抗的來(lái)訪者情況:來(lái)訪者每次按時(shí)來(lái)訪,但拒絕做咨詢(xún)師

4、建議的事情。來(lái)訪者似乎對(duì)咨詢(xún)師有神化般的期待,只要找到自己的不合理的信念,就可以去除所有問(wèn)題。不確定和擔(dān)心是經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題,但是有些情況下,拒絕完成任務(wù)可能是拖延治療會(huì)帶來(lái)更大的收益,例如可以逃避上學(xué)和工作,可以獲得更多的關(guān)注等等,一旦治療結(jié)束,這些所謂的潛在獲益就消失了。解決:直接詢(xún)問(wèn)來(lái)訪者擔(dān)心的是什么,當(dāng)這些擔(dān)心是不合理的時(shí)候,咨詢(xún)師可以通過(guò)簡(jiǎn)要的心理教育和認(rèn)知行為技術(shù)得到改善。例如進(jìn)食障礙患者擔(dān)心正常吃飯會(huì)導(dǎo)致體重?zé)o限上升。如果心理教育仍不夠,可以用直接經(jīng)驗(yàn)去攻破錯(cuò)誤信念。例如讓飲食回歸正常,來(lái)訪者發(fā)現(xiàn)體重并沒(méi)有暴增。同時(shí)還可以讓來(lái)訪者設(shè)想在任務(wù)完成后自己的內(nèi)心體驗(yàn)?!叭绻隳軌蛲瓿筛?/p>

5、生人進(jìn)行一次交談,并且尷尬冷場(chǎng)的情況沒(méi)有發(fā)生,那會(huì)是怎樣的感覺(jué)?”“那將會(huì)太好了”。對(duì)這一成就的感覺(jué)會(huì)極大激發(fā)出動(dòng)力。3、使用聲東擊西策略的來(lái)訪者情況:有些來(lái)訪者在會(huì)談中表現(xiàn)的非常配合,但是每周會(huì)面都會(huì)有一些新的壓力時(shí)間阻礙原計(jì)劃的推進(jìn)。這會(huì)讓治療師很為難,多次破壞原有安排意味著治療計(jì)劃的破壞,但是如果置之不理,可能會(huì)造成缺乏共情的印象。解決:分清壓力事件與當(dāng)前問(wèn)題之間關(guān)系的本質(zhì)非常重要。幫助來(lái)訪者發(fā)現(xiàn)其中的聯(lián)系,有助于保障治療的進(jìn)展,當(dāng)其中的關(guān)系不清晰時(shí),區(qū)別壓力事件是突發(fā)的重要事件,還是作為回避解決真正問(wèn)題的伎倆非常重要。對(duì)于突發(fā)的重要事件,來(lái)訪者和咨詢(xún)師要共同協(xié)商多少次會(huì)談?dòng)脕?lái)解決此危機(jī)

6、,何時(shí)回到當(dāng)前的問(wèn)題。對(duì)于后者的注意轉(zhuǎn)移策略,則探討為什么要將注意力從本應(yīng)為治療中心的問(wèn)題轉(zhuǎn)移開(kāi)。4、不做家庭作業(yè)的來(lái)訪者解決:首先,作為咨詢(xún)師要重視家庭作業(yè),切莫忘記布置家庭作業(yè),或者布置了作業(yè),下次會(huì)談忘記共同回顧作業(yè),咨詢(xún)過(guò)程中的會(huì)談?dòng)?jì)劃表非常重要,需要確保在每次會(huì)談結(jié)束的末尾留下足夠的時(shí)間布置家庭作業(yè),并且讓來(lái)訪者在家庭作業(yè)本上當(dāng)面記錄,并且下次會(huì)談花一定時(shí)間共同回顧,充分強(qiáng)化完成作業(yè)的行為,每次完成作業(yè)給予合適的鼓勵(lì)。其次,來(lái)訪者往往會(huì)為完不成作業(yè)找理由,最常用的是時(shí)間不夠。這時(shí)咨詢(xún)師可幫助來(lái)訪者計(jì)劃何時(shí)以及怎樣完成他們的作業(yè)。當(dāng)作業(yè)需要額外花費(fèi)較多時(shí)間和努力時(shí),在雙方權(quán)衡調(diào)整后,可

7、鼓勵(lì)來(lái)訪者在完成作業(yè)后給自己特殊的獎(jiǎng)勵(lì),例如周末旅行或者買(mǎi)件新衣服。不完成作業(yè)也可能源于擔(dān)心自己“沒(méi)有正確的完成作業(yè)”,或因此被咨詢(xún)師消極評(píng)價(jià)時(shí)。最好的辦法就是在最開(kāi)始糾正這種想法。障礙2:來(lái)訪者治療關(guān)系中的困難1、“不愿敞開(kāi)自己”情況:一些來(lái)訪者可能只用單字回答問(wèn)題或給出基本信息,拒絕回答特定的問(wèn)題。或者可能說(shuō)的很多,但是并沒(méi)有真的在談?wù)撟约旱膯?wèn)題。原因:一些來(lái)訪者擔(dān)心保密的問(wèn)題,重復(fù)介紹為保密所做的努力會(huì)很有幫助。有些來(lái)訪者擔(dān)心,他們會(huì)因?yàn)樽约河龅嚼щy而被咨詢(xún)師負(fù)面地評(píng)價(jià)。這些來(lái)訪者可能在過(guò)去有過(guò)與重要他人分享過(guò)自己的困難而被負(fù)面評(píng)價(jià)的經(jīng)歷。咨詢(xún)師可以通過(guò)認(rèn)知重建轉(zhuǎn)換看問(wèn)題的角度,尋求治療

8、不是懦弱的表現(xiàn),也可以是勇敢突破的體現(xiàn)。讓來(lái)訪者知道你是在幫助他,而不是評(píng)價(jià)他。解決:咨詢(xún)師面對(duì)此情況最好的辦法是直接提問(wèn),但要以共情的方式問(wèn)。首先,像來(lái)訪者誠(chéng)懇的提出一個(gè)觀察(例如:“你似乎不愿意與我談?wù)撨@些問(wèn)題”),接著開(kāi)放式提問(wèn)(例如,“你擔(dān)心什么”),避免用封閉式提問(wèn),這會(huì)促使他們使用單個(gè)字詞回答。2、“說(shuō)的太多”情況:治療建立在來(lái)訪者的自我暴露上,但分享大量無(wú)關(guān)的信息往往會(huì)起到相反的作用,提取對(duì)治療重要的關(guān)鍵信息就格外困難。解決:直接詢(xún)問(wèn)并試圖發(fā)現(xiàn)為什么他們不能做到簡(jiǎn)潔。一些來(lái)訪者是因?yàn)樵谥委煶跗诘拿H?,不知道咨?xún)師需要什么信息,這時(shí)咨詢(xún)師應(yīng)體諒,并且告知會(huì)有一個(gè)提問(wèn)的框架,可以放心

9、。一些來(lái)訪者因?yàn)榻箲]緊張,在第一二次會(huì)談中說(shuō)話很多,隨著更好的融入,對(duì)會(huì)談到控制也會(huì)更好,咨詢(xún)師不需特別指出。有些來(lái)訪者通過(guò)講述與現(xiàn)在治療無(wú)關(guān)的信息來(lái)轉(zhuǎn)移對(duì)原有問(wèn)題的注意,咨詢(xún)師可以在會(huì)談結(jié)束時(shí)以不太結(jié)構(gòu)化的方式交談,而把治療的主要時(shí)間集中于以更結(jié)構(gòu)化的方式解決問(wèn)題。咨詢(xún)師也要考慮到,多話可能與特定的心理問(wèn)題有關(guān)。例如一些患有強(qiáng)迫癥的來(lái)訪者可能總想說(shuō)“對(duì)的事”,或提供非常完備的信息。3“總是生氣和易激惹”情況:治療極度挑剔、易激惹生氣的來(lái)訪者對(duì)治療師是很大的挑戰(zhàn),新手治療師傾向于將來(lái)訪者的這些行為個(gè)人化,他們假設(shè)來(lái)訪者一定不喜歡自己或者對(duì)治療不滿意,實(shí)際情況這很可能是真實(shí)的再現(xiàn)了來(lái)訪者日常生活

10、中所接觸人的反映。解決:不要“陷于”憤怒,相反,將其視為來(lái)訪者生活的另一扇窗幫助你概念化個(gè)案,憤怒的可能原因是來(lái)訪者感到迫切需要幫助,對(duì)于治療擔(dān)憂在感到受挫事容易轉(zhuǎn)化為憤怒,咨詢(xún)師可以說(shuō)“你今天似乎感到很受挫,你能幫助我理解這件事的原因么?”指出挫折會(huì)比指出憤怒的威脅性更小。當(dāng)來(lái)訪者的憤怒阻礙到治療時(shí),治療師可以直接表達(dá):“我看到你不愿意做我在今天會(huì)談中的建議。我可以和你深入地探討這個(gè)問(wèn)題;但我不能接受的是你在治療中喊叫。我發(fā)現(xiàn)這十分影響治療,我要求會(huì)談不再出現(xiàn)喊叫?!蓖瑫r(shí)在會(huì)談中也可以引入憤怒管理的改善方法。4、過(guò)于配合”情況:咨詢(xún)師需要考慮的是來(lái)訪者來(lái)訪者完成治療任務(wù)的動(dòng)機(jī)來(lái)源于想要取悅他

11、人的愿望,而不是內(nèi)心想要克服問(wèn)題的愿望。解決:咨詢(xún)師需要與來(lái)訪者探討咨詢(xún)動(dòng)力的問(wèn)題,使其明白他更重要的是要對(duì)自己負(fù)責(zé)??傊?,新手治療師遇到阻礙的困難并不要首先自我懷疑,找到阻礙來(lái)訪者的原因,并且?guī)椭邕^(guò)這些障礙是我們工作中最有成就感的部分?!安∪恕币材艹蔀樾睦碜稍?xún)師嗎?中國(guó)有句老話:“久病成醫(yī)”。我經(jīng)常聽(tīng)說(shuō):某某來(lái)訪者,經(jīng)過(guò)咨詢(xún)師的幫助,最后,他“痊愈”了,參加了勞動(dòng)部咨詢(xún)師考試,拿到了資格證書(shū),來(lái)訪者,或“病人”為什么不去尋求心理咨詢(xún)或治療的幫助,為什么一定要成為心理咨詢(xún)師呢?其中可能的緣由是:首先,他們?cè)?jīng)苦苦地想要找到心理咨詢(xún)師得到有效的心理咨詢(xún)幫助。但是,他們最終發(fā)現(xiàn),現(xiàn)有的心理咨詢(xún)

12、師太少,水平太低,難以給他們有效的幫助。其次,他們做心理咨詢(xún)的費(fèi)用,遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于他們考心理咨詢(xún)師證書(shū)的費(fèi)用;再次,當(dāng)他們拿到“心理咨詢(xún)師證書(shū)”之后,他們參加了很多的受訓(xùn)課程,有的還接受了“個(gè)人成長(zhǎng)、個(gè)人分析”,在這個(gè)過(guò)程中,他們的心理問(wèn)題,得到了某種程度的緩解。其中,也包含著諱疾忌醫(yī)的“否認(rèn)”和“反向形成”的防御機(jī)制。長(zhǎng)期接受心理治療與咨詢(xún)的來(lái)訪者或病人,在經(jīng)過(guò)治療與咨詢(xún)之后,究竟能否成為心理咨詢(xún)師?這不是沒(méi)有可能!客體關(guān)系理論的代表人物,克萊因,就曾經(jīng)是“病人”,后來(lái),她努力學(xué)習(xí),經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和自我成長(zhǎng),變成了一名“精神分析師”。我們1997年參加中德班精神分析組培訓(xùn)的時(shí)候,德國(guó)老師告訴我們,心理治療師,要接受800次的個(gè)人體驗(yàn);病人要接受800次的長(zhǎng)程精神分析治療。我們中國(guó)學(xué)員問(wèn)德國(guó)老師:如果病人在接受了800次的精神分析治療之后,病人能否就已經(jīng)變成了“心理治療師”(久病成醫(yī)),并且能夠給別人做心理治療了呢?德國(guó)老師回答得既認(rèn)真又幽默:病人在接受了800小時(shí)的治療之后,他還要另外再接受800小時(shí)的個(gè)人分析,才能成為心理治療師。有的人問(wèn)我:你看,我這輩子能否成為“心理

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