醫(yī)院各項(xiàng)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)流程

1、西安市衛(wèi)生局預(yù)防感染標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程文件名稱：醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）頁(yè)數(shù)：共12頁(yè)持有部門(mén)：醫(yī)院感染管理科 檢驗(yàn)科 手術(shù)室 供應(yīng)室 產(chǎn)科 血透室 新生兒科等重點(diǎn)部門(mén)制訂者：xxx 修訂者：xxxx審核者：xxxx制訂日期：2008年11月24日修訂日期：2009年 4月17 日?qǐng)?zhí)行日期：2009年8月1日文件性質(zhì)：試用（僅限本局管轄各醫(yī)院制定院內(nèi)SOP參考） 醫(yī)院消毒是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的重要措施之一，消毒效果的監(jiān)測(cè)是評(píng)價(jià)其消毒設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常、消毒藥劑是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否達(dá)標(biāo)的唯一手段。為規(guī)范消毒效果監(jiān)測(cè)，特制定醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。一、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

2、：1. 空氣消毒效果的監(jiān)測(cè)； 2. 手和物體表面的消毒效果監(jiān)測(cè)；3. 滅菌物品的監(jiān)測(cè)；4. 內(nèi)鏡消毒及滅菌效果的監(jiān)測(cè)；5. 消毒劑及滅菌劑的監(jiān)測(cè)；6. 紫外線燈管輻照度值的測(cè)定；7. 壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測(cè)；8. 血液透析系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)；9. 潔凈手術(shù)室空氣的監(jiān)測(cè)。二、監(jiān)測(cè)單的填寫(xiě)：1.空氣監(jiān)測(cè)：采樣地點(diǎn)、樣品名稱（空氣）、采樣時(shí)間、采樣人，檢驗(yàn)項(xiàng)目：細(xì)菌總數(shù)、致病菌（如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等）。2.物表監(jiān)測(cè)：采樣地點(diǎn)、物表名稱（注明所采物品的名稱和部位）、采樣人、采樣時(shí)間、檢驗(yàn)項(xiàng)目：細(xì)菌總數(shù)、致病菌（如金黃色葡萄球菌等）。3.手監(jiān)測(cè)：采樣地點(diǎn)、被監(jiān)測(cè)人姓名、采樣人、采樣時(shí)間、檢驗(yàn)項(xiàng)目：細(xì)菌

3、總數(shù)、致病菌（如金黃色葡萄球菌等）。4.其他物品的監(jiān)測(cè)：采樣地點(diǎn)、樣品名稱、檢驗(yàn)項(xiàng)目、采樣人、采樣時(shí)間等。（一）空氣消毒效果的監(jiān)測(cè)1. 1.監(jiān)測(cè)科室：手術(shù)室、產(chǎn)房、燒傷病房、母嬰同室、新生兒病房等。2. 2.監(jiān)測(cè)頻次：每月進(jìn)行。3. 3.采樣 采樣時(shí)間：空氣消毒后4小時(shí)內(nèi)、手術(shù)操作前。 平板暴露法：暴露前先檢查平板是否污染，是否有氣泡及霉點(diǎn)。將普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板（直徑為 9cm）放在室內(nèi)各采樣點(diǎn)處，采樣高度為距地面 1.5m，采樣時(shí)將平板蓋打開(kāi)，斜扣放于平板旁，暴露5min，在放置、收取平皿時(shí)，手不能在暴露平皿的正上方移動(dòng)。布點(diǎn)方法：室內(nèi)面積30m2，設(shè)內(nèi)、中、外對(duì)角線上的3點(diǎn)，內(nèi)、外點(diǎn)布點(diǎn)部位

4、距墻1M處；室內(nèi)面積30m2，設(shè) 4 角及中央共 5 點(diǎn)，4 角的布點(diǎn)部位距墻壁 1m 處。圖1 室內(nèi)面積30m2布點(diǎn)圖 圖2 室內(nèi)面積30m2的布點(diǎn)圖4.注意事項(xiàng) 采樣前，關(guān)好門(mén)、窗，在無(wú)人走動(dòng)的情況下，靜止10min 進(jìn)行采樣。 平板擺放如取一條對(duì)角線，避免離門(mén)近的一條。 工作人員不要靠近自動(dòng)門(mén)，以免影響監(jiān)測(cè)結(jié)果。5.結(jié)果計(jì)算及報(bào)告 結(jié)果計(jì)算： 式中：A平板面積，cm2 T平板暴露時(shí)間，min； N平均菌落數(shù)，cfu/平皿×N=1579cm直徑的平皿計(jì)算常數(shù)為： 監(jiān)測(cè)結(jié)果的判定及結(jié)果報(bào)告格式（見(jiàn)表1） 表1 空氣監(jiān)測(cè)的結(jié)果報(bào)告編號(hào)樣品名稱采樣地點(diǎn) 檢驗(yàn)結(jié)果 標(biāo) 準(zhǔn) 細(xì)菌總數(shù)(cf

5、u/m3)致病菌細(xì)菌總數(shù)(cfu/m3)致病菌001空氣手術(shù)室157未檢出類(lèi)環(huán)境：10不得檢出002空氣產(chǎn)房<1未檢出類(lèi)環(huán)境：200不得檢出類(lèi)環(huán)境：500不得檢出注：致病菌指：金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌。 注意事項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果為“0”時(shí)：細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)報(bào)告為1cfu/m3。（二）手、物體表面消毒效果監(jiān)測(cè)1. 監(jiān)測(cè)重點(diǎn)科室：手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等。2. 1.監(jiān)測(cè)頻次 重點(diǎn)科室物表每月監(jiān)測(cè)，工作人員手每季度監(jiān)測(cè)。 有醫(yī)院感染流行，懷疑與手衛(wèi)生或醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有

6、關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3. 2.手消毒效果的監(jiān)測(cè) 采樣時(shí)間：在接觸患者、進(jìn)行診療活動(dòng)前采樣。 采樣方法：被檢人五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液的棉拭子在雙手指屈面從指根到指端往返涂擦 2 次（一只手涂擦面積約 30cm2），并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棉拭子，剪去操作者手接觸部位，將棉拭子投入10ml含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液試管內(nèi)，立即送檢。 檢測(cè)方法：將采樣管在混勻器上振蕩20秒或用力振打80次，用無(wú)菌吸管吸取1.0ml待檢樣品接種于滅菌平皿，每一樣本接種2個(gè)平皿，平皿內(nèi)加入已溶化的45-48的營(yíng)養(yǎng)瓊脂15ml-18ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置36±1溫箱培養(yǎng)48h，計(jì)數(shù)菌落數(shù)。

7、結(jié)果判定及報(bào)告細(xì)菌菌落總數(shù)計(jì)算方法：采樣液的稀釋倍數(shù)為10=0.1667判定標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)告格式：一般醫(yī)護(hù)人員手不得檢出大腸桿菌、金黃色葡萄球菌；類(lèi)、類(lèi)區(qū)域工作人員手不得檢出銅綠假單胞菌；母嬰同室、新生兒室及兒科病房工作人員手不得檢出沙門(mén)氏菌，溶血性鏈球菌。結(jié)果報(bào)告及判定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。表2 手衛(wèi)生的結(jié)果報(bào)告及判定標(biāo)準(zhǔn) 編號(hào)樣品名稱采樣地點(diǎn) 檢驗(yàn)結(jié)果 標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)菌總數(shù)（cfu/ cm2）致病菌細(xì)菌總數(shù)(cfu/ cm2)致病菌004手（張三）口腔科15未檢出衛(wèi)生手消毒10不得檢出外科手消毒5不得檢出檢測(cè)結(jié)果為“0”或細(xì)菌菌落總數(shù)不足“1”時(shí)：應(yīng)報(bào)告為1cfu/ cm2；當(dāng)細(xì)菌菌落總數(shù)有小數(shù)時(shí)，按四舍五入計(jì)

8、數(shù)。如1.2cfu/cm2報(bào)1cfu/cm2，1.5cfu/cm2報(bào)2cfu/cm2。注意事項(xiàng)：若消毒因子為化學(xué)消毒劑，采樣液中應(yīng)加入相應(yīng)中和劑。醇類(lèi)與酚類(lèi)消毒劑，不需要加中和劑；含氯消毒劑、含碘消毒劑、過(guò)氧化物消毒劑，需加入0.1硫代硫酸鈉；洗必泰、季銨鹽類(lèi)消毒劑，需加入3（W/V）吐溫80和0.3卵磷脂；醛類(lèi)消毒劑，需加入0.3甘氨酸；含有表面活性劑的各種復(fù)方消毒劑，需加入3（W/V）吐溫。洗手后不要接觸未消毒的物品。用消毒巾擦干，或控干手上的水分。4.物體表面消毒效果的監(jiān)測(cè) 物體表面的采樣：用 5cm×5cm 的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，采樣面積100 cm2，連續(xù)采樣

9、 4 個(gè)，用浸有含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液的棉拭子 1 支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返均勻涂擦各 5 次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉拭子投入10ml含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液試管內(nèi)。門(mén)把手等不規(guī)則物體表面用棉拭子直接涂擦采樣。 注意事項(xiàng)被采樣本表面積100cm2取全部表面；被采樣本表面積100cm2，取100cm2。不規(guī)則物體表面的采樣，盡量準(zhǔn)確估算實(shí)際面積。小型物體表面的結(jié)果計(jì)算，用cfu/件表示，（國(guó)家現(xiàn)無(wú)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，可估計(jì)面積計(jì)算菌落總數(shù)，參照一般物表的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)）。若消毒因子為化學(xué)消毒劑，采樣液中應(yīng)加入相應(yīng)中和劑。結(jié)果判定及報(bào)告結(jié)果計(jì)算：采樣液的稀釋倍數(shù)為10;物體表面面積100cm

10、2的物表，按照100cm2計(jì)算。判定標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)告格式：一般的物體表面不得檢出金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌；母嬰同室、早產(chǎn)兒室 、新生兒室及兒科病房的物體表面不得檢出沙門(mén)氏菌。結(jié)果報(bào)告及判定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表3。表3 物體表面的結(jié)果報(bào)告及判定標(biāo)準(zhǔn) 編號(hào)樣品名稱采樣地點(diǎn) 檢驗(yàn)結(jié)果 標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)菌總數(shù)（cfu/cm2）致病菌細(xì)菌總數(shù)(cfu/cm2)致病菌003治療臺(tái)面口腔科<1未檢出類(lèi)環(huán)境5不得檢出類(lèi)環(huán)境5不得檢出類(lèi)環(huán)境10類(lèi)環(huán)境15檢測(cè)結(jié)果為“0”或細(xì)菌菌落總數(shù)不足“1”時(shí)：應(yīng)報(bào)告為1cfu/ cm2；當(dāng)細(xì)菌菌落總數(shù)有小數(shù)時(shí)，按四舍五入計(jì)數(shù)。如1.2cfu/cm2報(bào)1cfu/cm2，1.5cfu/cm2報(bào)

11、2cfu/cm2。（三）滅菌物品的監(jiān)測(cè)1. 1.滅菌物品不做常規(guī)監(jiān)測(cè)，如懷疑醫(yī)院感染與滅菌物品有關(guān)時(shí)，可按下列方法進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2. 2.采樣： 采樣時(shí)間： 在滅菌處理后，存放有效期內(nèi)采樣。 采樣方法：用無(wú)菌操作打開(kāi)器械包（敷料包），用沾有無(wú)菌洗脫液的棉拭子反復(fù)涂抹手術(shù)鉗、鑷子等醫(yī)療器械（手術(shù)敷料），將棉拭子投入 10ml 無(wú)菌洗脫液中，將采樣液混勻。 檢驗(yàn)方法：吸取被檢樣液1.0mL接種15mL需厭氧培養(yǎng)管（共6管，其中1管作陽(yáng)性對(duì)照），接種量為1ml/管，30-35培養(yǎng)5天。再取1.0mL接種15mL霉菌培養(yǎng)管（共4管，其中1管作陽(yáng)性對(duì)照）25培養(yǎng)7天。 結(jié)果判定:陽(yáng)性對(duì)照在 24h 內(nèi)應(yīng)有菌

12、生長(zhǎng)，陰性對(duì)照在培養(yǎng)期間應(yīng)無(wú)菌生長(zhǎng)，如需-厭氧菌及霉菌培養(yǎng)管內(nèi)均為澄清或雖顯混濁但經(jīng)證明并非有菌生長(zhǎng)，判為滅菌合格；如需-厭氧菌及霉菌培養(yǎng)管中任何1管顯混濁并證實(shí)有菌生長(zhǎng)，應(yīng)重新取樣，分別同法復(fù)試 2 次，除陽(yáng)性對(duì)照外，其他各管均不得有菌生長(zhǎng)，否則判為滅菌不合格。 注意事項(xiàng)：送檢時(shí)間不得超過(guò) 6h，若樣品保存于 04，則不得超過(guò)24h。滅菌物品采樣，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，避免微生物污染。無(wú)菌檢驗(yàn)應(yīng)該在潔凈度為100級(jí)單向流空氣區(qū)域內(nèi)進(jìn)行采樣，對(duì)單向流向空氣區(qū)域及工作臺(tái)面，必須進(jìn)行潔凈度驗(yàn)證。4.檢測(cè)結(jié)果判定及報(bào)告可參考以下格式編號(hào)樣品名稱采樣地點(diǎn) 檢驗(yàn)結(jié)果 標(biāo)準(zhǔn) 需厭氧菌霉菌需厭氧菌霉菌005敷

13、料包百級(jí)手術(shù)間未檢出未檢出無(wú)菌生長(zhǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)006器械包百級(jí)凈化臺(tái)未檢出未檢出 表4 敷料包、器械包的監(jiān)測(cè)報(bào)告 （四）內(nèi)鏡消毒、滅菌效果的監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)時(shí)間 消毒后內(nèi)鏡：每季度進(jìn)行。 滅菌后內(nèi)鏡：每月進(jìn)行（經(jīng)壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、低溫等離子體滅菌的內(nèi)鏡可不做日常監(jiān)測(cè)）。2.采樣 采樣時(shí)間：在消毒滅菌后、使用前進(jìn)行采樣。 采樣方法：軟式內(nèi)鏡內(nèi)腔面：用20ml無(wú)菌注射器抽取10ml含相應(yīng)中和劑的緩沖液，從內(nèi)鏡活檢口注入，用15ml無(wú)菌試管從活檢出口收集。3.檢驗(yàn)方法： 菌落計(jì)數(shù)：吸取0.5mL被檢樣液加入2個(gè)無(wú)菌平皿，注入營(yíng)養(yǎng)瓊脂，35培養(yǎng)48小時(shí)，計(jì)數(shù)菌落數(shù)。致病菌檢測(cè)：將送檢液充分震蕩，取0

14、.2mL分別接種90mm血平皿、中國(guó)蘭平皿和SS平皿，均勻涂布，35培養(yǎng)48小時(shí)，觀察有無(wú)致病菌。4.結(jié)果判定及報(bào)告消毒后的內(nèi)鏡：細(xì)菌總數(shù)20cfu/件，并未檢出致病菌為合格。表 5 消毒后內(nèi)鏡的檢驗(yàn)結(jié)果及報(bào)告編號(hào)樣品名稱采樣地點(diǎn) 檢驗(yàn)結(jié)果 標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)菌總數(shù)(cfu/件)致病菌細(xì)菌總數(shù)(cfu/件)致病菌007胃鏡內(nèi)腔面內(nèi)鏡室< 10未檢出< 20不得檢出注：致病菌指金黃色葡萄球菌、沙門(mén)氏菌，并不得檢出大腸桿菌。 平板菌落數(shù)為“0”時(shí)，細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)報(bào)告為10cfu/件。 滅菌后內(nèi)鏡：未檢出任何微生物為合格。（五）消毒、滅菌劑的監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)時(shí)間 化學(xué)監(jiān)測(cè)：根據(jù)消毒、滅菌劑的性能設(shè)定監(jiān)

15、測(cè)時(shí)間，如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等易揮發(fā)產(chǎn)品每日監(jiān)測(cè)； 戊二醛監(jiān)測(cè)每周不少于一次。 生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度一次；滅菌劑每月一次。2.結(jié)果的報(bào)告可參考以下格式： 表6 戊二醛有效含量的結(jié)果報(bào)告編 號(hào)樣品名稱采樣地點(diǎn)檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果(%)0082%戊二醛口腔科有效含量2.03.使用中消毒液染菌量測(cè)定 監(jiān)測(cè)樣品：碘伏、安爾碘、戊二醛等。 采樣方法： 涂抹法：用無(wú)菌吸管吸取消毒液1.0ml，加入9.0ml含有相應(yīng)中和劑的采樣管內(nèi)混勻，用無(wú)菌吸管吸取上述溶液0.2ml,滴于干燥普通瓊脂平板，每份樣品同時(shí)做2個(gè)平行樣，一平板監(jiān)測(cè)霉菌染菌量置25，培養(yǎng)7天；另一平板35，培養(yǎng)72小時(shí)計(jì)數(shù)菌落數(shù)。 傾注法及中和

16、劑選擇參考手消毒效果監(jiān)測(cè)。 結(jié)果計(jì)算及報(bào)告：結(jié)果的計(jì)算：涂抹法檢驗(yàn)的計(jì)算公式：消毒液染菌量（cfu/ml）=每個(gè)平板上的菌落數(shù)×50傾注法檢驗(yàn)的計(jì)算公式：消毒液染菌量（cfu/ml）=每個(gè)平板上的菌落數(shù)×20表 7 消毒液的監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告及判定標(biāo)準(zhǔn) 編號(hào)樣品名稱采樣地點(diǎn) 檢驗(yàn)結(jié)果 標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)菌染菌量(cfu/mL)霉菌染菌量(cfu/mL)致病菌消毒液染菌量(cfu/mL)致病菌009碘伏內(nèi)一科< 20< 20未檢出100不得檢出010碘伏透析中心< 20< 20未檢出檢測(cè)結(jié)果為“0”時(shí)，應(yīng)報(bào)告為20cfu/ml。（六）紫外線燈管輻照度值的測(cè)定1. 1.

17、監(jiān)測(cè)時(shí)間 日常監(jiān)測(cè)：包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名。 強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：每半年一次。 2.檢測(cè)方法： 紫外線輻照計(jì)測(cè)定法： 將紫外線輻照計(jì)探頭置于被檢紫外線燈下垂直距離 1m 的中央處，開(kāi)啟紫外線燈 5min 后，待儀表穩(wěn)定后，所示數(shù)據(jù)即為該紫外線燈管的輻照度值。 紫外線強(qiáng)度照射指示卡監(jiān)測(cè)法：開(kāi)啟紫外線燈5min后，將指示卡置紫外燈下垂直距離1m處，有圖案一面朝上，照射1min（紫外線照射后，圖案正中光敏色塊由乳白色變成不同程度的淡紫色），觀察指示卡色塊的顏色，將其與標(biāo)準(zhǔn)色塊比較，讀出照射強(qiáng)度。3.注意事項(xiàng)： 紫外燈管開(kāi)啟后穩(wěn)定5分鐘后，讀測(cè)試數(shù)值。 紫外線輻照計(jì)必須在計(jì)量部門(mén)檢定的有效期

18、內(nèi)使用（要求一年校準(zhǔn)一次）。 輻照計(jì)探頭放于燈管中央部位，儀器探頭與拉桿保持垂直。 紫外線強(qiáng)度變化與燈管質(zhì)量、電壓、燈管光潔度等有關(guān)。 紫外線指示卡照射強(qiáng)度以當(dāng)時(shí)判斷為準(zhǔn)，隨保存時(shí)間延長(zhǎng)色塊顏色會(huì)變淡。4.結(jié)果判定：普通 30w 直管型紫外線燈，新燈輻照強(qiáng)度 90W/cm2為合格；使用中紫外線燈輻照強(qiáng)度70W/cm2 為合格；30W 高強(qiáng)度紫外線新燈的輻照強(qiáng)度180W/cm2為合格。（七）壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測(cè)1. 1.監(jiān)測(cè)頻次 物理監(jiān)測(cè)：每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄：滅菌壓力、溫度（波動(dòng)范圍在+3內(nèi)）、時(shí)間、鍋號(hào)、鍋次、滅菌操作者簽名等項(xiàng)。 化學(xué)監(jiān)測(cè)：每包進(jìn)行外用化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)，高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)應(yīng)放

19、置包內(nèi)化學(xué)指示物。 生物監(jiān)測(cè)：每周進(jìn)行，對(duì)新滅菌器使用前或擬采用新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，都必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能采用。滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。 B-D試驗(yàn)：預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器，每日進(jìn)行一次B-D試驗(yàn)。 可選擇具有代表性的PCD進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。2. 2.化學(xué)監(jiān)測(cè)法： 化學(xué)指示卡：高危險(xiǎn)性物品包內(nèi)應(yīng)放置化學(xué)指示卡，置于最難滅菌的部位； 化學(xué)指示膠帶：將化學(xué)指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外，如果透過(guò)包裝材料可直接觀察包內(nèi)化學(xué)指示卡顏色變化，則包外不必貼化學(xué)指示膠帶； B-D試紙：預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器，每天滅菌前進(jìn)行； 結(jié)果判定：通過(guò)

20、觀察化學(xué)指示物顏色變化，判斷是否達(dá)到滅菌合格要求。3. 3.生物監(jiān)測(cè)法 指示菌株： 耐熱的嗜熱脂肪桿菌芽孢（ATCC7953）制備的壓力蒸汽滅菌生物指示劑。 檢測(cè)方法: 將1支生物指示劑管，置于標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)包中心部位。下排氣壓力蒸汽滅菌器的監(jiān)測(cè)：在下排氣壓力蒸汽滅菌器滅菌柜室內(nèi)，排氣口上方放置一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)包(由 3 件平紋長(zhǎng)袖手術(shù)衣，4 塊小手術(shù)巾，2 塊中手術(shù)巾，1 塊大毛巾，30 塊 10cm×10cm 8 層紗布敷料包裹成 25cm×30cm×30cm 大小)；預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器的監(jiān)測(cè)：預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器滅菌柜室內(nèi)，排氣口上方放置一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)

21、測(cè)試包（由16條41cm×66cm全棉手術(shù)巾制成，將每條手術(shù)巾的長(zhǎng)邊先折成3層，短邊折成2層然后疊放，制成23cm×23cm×15cm大小的測(cè)試包）；小型壓力蒸汽滅菌器應(yīng)選擇常用的有代表性的滅菌包作為生物測(cè)試包，包內(nèi)放置1支生物指示管，且滅菌器處于滿載狀態(tài)；快速壓力蒸汽滅菌器應(yīng)直接將1支生物指示管置于空載的滅菌器內(nèi)；經(jīng)一個(gè)滅菌周期后，取出指示劑管，夾破管內(nèi)安瓿，放于56培養(yǎng)箱中，同時(shí)放1支未滅菌的指示管，夾破管內(nèi)安瓿，做陽(yáng)性對(duì)照；培養(yǎng)48h，觀察結(jié)果。 結(jié)果報(bào)告：每個(gè)指示劑管的溴甲酚紫蛋白胨水培養(yǎng)基都不變色，判定為滅菌合格；若由紫色變?yōu)辄S色時(shí)，則滅菌過(guò)程不合格。（

22、八）血液透析系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)1. 1.監(jiān)測(cè)頻次 對(duì)入、出透析器的透析液：每月監(jiān)測(cè)一次。 疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)：應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等。 檢查結(jié)果超標(biāo)，必須復(fù)查。2. 2.樣品采集 對(duì)使用中的透析機(jī)入口液和出口液進(jìn)行抽查采樣。 單一透析系統(tǒng)：采樣點(diǎn)為透析液入口及出口，消毒后用無(wú)菌試管接原液5ml即可。 3. 3.監(jiān)測(cè)結(jié)果的判定及結(jié)果報(bào)告 結(jié)果計(jì)算：如果檢驗(yàn)方法為：吸取0.5ml透析液注入平皿中，培養(yǎng)。 細(xì)菌總數(shù)（cfu/ml）=M×N×0.5×2N=平板菌落數(shù) M=稀釋倍數(shù) 表 8 透析機(jī)出、入口液的監(jiān)測(cè)

23、報(bào)告編號(hào)樣品名稱采樣地點(diǎn) 檢驗(yàn)結(jié)果 標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)菌總數(shù)（cfu/ml）致病菌細(xì)菌總數(shù)（cfu/ ml）致病菌011透析出口液透析中心< 1未檢出出口2000不得檢出012透析入口液透析中心< 1未檢出入口200不得檢出4.注意事項(xiàng)：平板菌落數(shù)為“0”，細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)報(bào)告為1cfu/ml。（九）潔凈手術(shù)室空氣監(jiān)測(cè) 1.潔凈手術(shù)室空氣沉降菌濃度的測(cè)定： 采樣前的準(zhǔn)備工作采樣前手術(shù)室與人員的準(zhǔn)備：凈化機(jī)組開(kāi)機(jī)時(shí)間滿 30分鐘后方可采樣；采樣者必須穿著無(wú)菌工作服，采樣人員不超過(guò)2人。采樣培養(yǎng)皿的準(zhǔn)備：用于測(cè)定的培養(yǎng)皿必需進(jìn)行空白對(duì)照試驗(yàn)；培養(yǎng)皿測(cè)點(diǎn)數(shù)根據(jù)手術(shù)室的面積與級(jí)別而定 ；采樣點(diǎn)可布置在

24、地面上或不高于地面0.8米的任意高度上。 采樣過(guò)程中的控制：采樣應(yīng)在手術(shù)室處于清潔、靜止、密閉的狀態(tài)下進(jìn)行；培養(yǎng)皿放置妥當(dāng)后人員迅速離開(kāi)；采樣過(guò)程中禁止人員進(jìn)入 , 手術(shù)室門(mén)保持關(guān)閉狀態(tài)；采樣時(shí)間嚴(yán)格按照30分鐘執(zhí)行。2 采樣點(diǎn)的布置：送風(fēng)口集中布置的手術(shù)間，應(yīng)對(duì)手術(shù)區(qū)和周邊區(qū)分別檢測(cè)，當(dāng)送風(fēng)口分散布置時(shí)，全室統(tǒng)一檢測(cè)，但不應(yīng)布置在送風(fēng)口正下方。布點(diǎn)方法見(jiàn)表9.表9 沉降菌采樣布點(diǎn)方法參考 (空態(tài)或靜態(tài))等級(jí)空氣潔凈程度等級(jí)布點(diǎn)方法最少點(diǎn)數(shù)最少皿數(shù)布點(diǎn)示意正常值：個(gè)/30min·90皿手術(shù)區(qū)100級(jí)均勻布點(diǎn)5130.2周邊區(qū)1000級(jí)每邊內(nèi)兩點(diǎn)850.4手術(shù)區(qū)1000級(jí)雙對(duì)角線350

25、.75周邊區(qū)10000級(jí)長(zhǎng)邊內(nèi)2點(diǎn)短邊內(nèi)1點(diǎn)631.5手術(shù)區(qū)10000級(jí)單對(duì)角線332周邊區(qū)100000每邊內(nèi)1點(diǎn)434300000級(jí)面積30m2避開(kāi)送風(fēng)口正下方425面積30 m222 采樣注意事項(xiàng)布點(diǎn)時(shí)應(yīng)從房間的里面開(kāi)始，依次向外布放。收取平板時(shí)順序由外向里依次收取?？瞻讓?duì)照：每次采樣設(shè)2次空白對(duì)照，第一次用于檢測(cè)培養(yǎng)皿（不打開(kāi)平皿），第二次每室或每區(qū)用一個(gè)平皿模擬操作過(guò)程（打開(kāi)平皿，立刻合上），同其它平皿一起送培養(yǎng)。兩次空白對(duì)照結(jié)果都必須為陰性。 靜態(tài)采樣可放置在固定設(shè)備如手術(shù)床上?？諝鉂崈艏?jí)別相同的房間，應(yīng)每個(gè)凈化級(jí)別至少監(jiān)測(cè)一間房間的空氣凈化狀況。 培養(yǎng)方法：培養(yǎng)皿立即置于37培養(yǎng)4

26、8h,計(jì)數(shù)菌落數(shù)。菌落數(shù)的平均值四舍五入進(jìn)位到小數(shù)點(diǎn)后1位。 結(jié)果計(jì)算 手術(shù)區(qū)菌落總數(shù) 手術(shù)區(qū)平均細(xì)菌數(shù)（個(gè)/皿）= 放置平皿數(shù) 周邊區(qū)菌落總數(shù) 周邊區(qū)平均細(xì)菌數(shù)（個(gè)/皿）= 放置平皿數(shù) 結(jié)果判定：細(xì)菌最大平均濃度不超過(guò)（表9）各潔凈度等級(jí)的正常值；未檢出金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌為合格。必要時(shí)進(jìn)行空氣浮游菌監(jiān)測(cè)。2.回風(fēng)口空氣動(dòng)態(tài)平板法細(xì)菌菌落總數(shù)采樣 動(dòng)態(tài)平板法采樣應(yīng)在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行。 采樣方式應(yīng)按圖的要求在距每個(gè)回風(fēng)口前5cm的中部均勻擺放3個(gè)90mm培養(yǎng)皿；平皿水平夾角30º，采樣30min后，在3537下培養(yǎng)24h28h。 動(dòng)態(tài)空氣細(xì)菌菌落總數(shù)：. 回風(fēng)口平板采樣：級(jí)4c

27、fu/90皿·30min；級(jí)7cfu/90皿·30min；8 cfu/90皿·30min；級(jí)9 cfu/90皿·30min。.回風(fēng)口空氣動(dòng)態(tài)平板采樣的每皿菌落計(jì)數(shù)的平均值應(yīng)符合上述規(guī)定；單皿最大值不超過(guò)平均值3倍時(shí)，應(yīng)判為合格。4.日?？諝饧?xì)菌濃度監(jiān)測(cè)頻率：級(jí)、級(jí): 1次/月；級(jí)、級(jí): 1次/2月。參考文獻(xiàn)：1.消毒技術(shù)規(guī)范（2002年版）2.GB50333-2002醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范3.北京市DB11/408-2007 醫(yī)院潔凈手術(shù)部污染控制規(guī)范4.WS/T313-2009醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范XXX醫(yī)院感染管理科文件名稱；可重復(fù)使用診療器械、器具

28、、物品處理流程SOP        文件編號(hào)：ZX-IC-SOP-019持有部門(mén)：醫(yī)院感染管理科，供應(yīng)室        制定者；XXX        審核者：XXX        核準(zhǔn)者；XXX制訂日期；2009年06月1日        審核日期；2009年06月5日        核準(zhǔn)日期；2009年06月5日?qǐng)?zhí)行日期：2009年06月10日 

29、       版次；Ver01        文件頁(yè)數(shù)：共 5 頁(yè)文件性質(zhì)：  普遍  限制（僅限于本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制）一、        可重復(fù)使用診療器械、器具、物品處理原則：1 通常情況下應(yīng)遵循先清洗后消毒的處理程序。被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品應(yīng)先浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液中作用60分鐘再按處理流程進(jìn)行處理。2 應(yīng)根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范的規(guī)定，選擇清洗、消毒或滅菌處理方法。3

30、 清洗、消毒、滅菌效果的監(jiān)測(cè)應(yīng)符合醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。4 耐濕、耐熱的器械、器具和物品，應(yīng)首選物理消毒或滅菌方法。5 應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，CSSD不同區(qū)域人員應(yīng)按要求防護(hù)著裝6 設(shè)備、藥械及耗材應(yīng)符合國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定，其操作與使用應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說(shuō)明或指導(dǎo)手冊(cè)。二、可重復(fù)使用診療器械、器具、物品處理流程；七個(gè)環(huán)節(jié)：回收- 分類(lèi)- 清洗- 檢查與包裝- 滅菌- 儲(chǔ)存- 發(fā)放（一）、 回收：1、器械、物品使用后，科室及時(shí)用常水沖洗明顯的污物，避免干燥，封閉暫存。2、供應(yīng)中心（室）工作人員定時(shí)、按照規(guī)定的路線、使用專用封閉式回收車(chē)（

31、或箱）回收至科內(nèi)。3、回科后，與清洗人員交接物品數(shù)量，避免在科室清點(diǎn)、核對(duì)污染器械、物品，減少交叉感染。4、每次回收后，清潔消毒回收車(chē)（或箱），干燥存放。5、使用后的一次性物品和醫(yī)療廢物不得回收到消毒供應(yīng)中心（室）再轉(zhuǎn)運(yùn)處理。（二）、 分類(lèi)：1、 按個(gè)人防護(hù)要求著裝，與下收人員交接回收的物品數(shù)量。2、 根據(jù)器械的不同材質(zhì)、性狀、精密程度、污染狀況進(jìn)行分類(lèi)。3、損傷性廢物投入到銳器盒內(nèi)，感染性廢物投入xx污物袋內(nèi)。（三）、 清洗：1、按個(gè)人防護(hù)要求著裝，不同類(lèi)型的器械、物品，采用不同的清洗方法（包括手工清洗和機(jī)械清洗）。2、耐熱、耐濕的器械、物品宜采用機(jī)械清洗方法。3、精密、復(fù)雜的器械應(yīng)先手工清

32、洗、超聲加酶洗，再用機(jī)械清洗方法或手工精洗。4、清洗基本流程：預(yù)洗（自來(lái)水） 清洗（手工或機(jī)械+酶） 漂洗1（自來(lái)水） 漂洗2（去離子水或蒸餾水） 消毒 潤(rùn)滑（水溶性油） 干燥（烘干或擦干）（1）預(yù)洗（3-5min）：用流水去除明顯的污物（若污物變干，可多浸泡幾分鐘）（2）酶洗（2-5 min）：酶可快速分解有機(jī)物，抑菌防銹，自然降解，無(wú)殘留，水溫2040，帶關(guān)節(jié)的器械盡量打開(kāi)。已凝固或污染嚴(yán)重處水面下刷洗。（3）漂洗：先用自來(lái)水，再用去離子水或蒸餾水。（4）消毒：首選機(jī)械熱力消毒或75%乙醇、含氯消毒液進(jìn)行消毒。（5）潤(rùn)滑（30-60s）：使用水溶性潤(rùn)滑油，不能使用石蠟油等非水溶性油。（6）

33、干燥：依據(jù)材質(zhì)選擇適宜溫度。金屬類(lèi)烘干（70-90），塑料類(lèi)（65-75），穿刺針、手術(shù)吸引頭等管腔類(lèi)器械采用壓力*或95%乙醇進(jìn)行干燥，不宜采用放置在空氣中自然涼干。（四）、檢查與包裝：1、 清洗質(zhì)量的檢查：目測(cè)或放大鏡檢查，有無(wú)殘留物質(zhì)、血漬、水垢、銹斑，不合格應(yīng)重洗。2、 器械功能的檢查：檢查器械的完好性、靈活性、咬合性等，刀刃器械、穿刺針的鋒利度等3、清洗質(zhì)量不合格的，應(yīng)重新處理；有銹跡，應(yīng)除銹；器械功能損毀或銹蝕嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)維修或報(bào)廢。4、 帶電源器械應(yīng)進(jìn)行絕緣性能等安全性檢查。5、應(yīng)使用潤(rùn)滑劑進(jìn)行器械保養(yǎng)。不應(yīng)使用石蠟油等非水溶性的產(chǎn)品作為潤(rùn)滑劑。6、 包裝（1 ）器械與敷料應(yīng)分室

34、包裝。（2 ）包裝前應(yīng)依據(jù)器械裝配的技術(shù)規(guī)程或圖示，核對(duì)器械的種類(lèi)、規(guī)格和數(shù)量，拆卸的器械應(yīng)進(jìn)行組裝。（3） 手術(shù)器械應(yīng)擺放在籃框或有孔的盤(pán)中進(jìn)行配套包裝。（4）盤(pán)、盆、碗等器皿，宜單獨(dú)包裝。（5 ）剪刀和血管鉗等軸節(jié)類(lèi)器械不應(yīng)完全鎖扣。有蓋的器皿應(yīng)開(kāi)蓋，摞放的器皿間應(yīng)用吸濕布、紗布或醫(yī)用吸水紙隔開(kāi)；管腔類(lèi)物品應(yīng)盤(pán)繞放置，保持管腔通暢；精細(xì)器械、銳器等應(yīng)采取保護(hù)措施。7、 包裝要求：（1）重量：器械包<7kg、敷料包重量<5kg；（2）體積：<30cm*30cm*50cm   （3）松緊適宜    （4）金屬器械、盆、碗間用吸水布（紙）

35、相隔8 包裝方法（1 ）開(kāi)放式的儲(chǔ)槽不應(yīng)用于滅菌物品的包裝。紡織品包裝材料應(yīng)一用一清洗，無(wú)污漬，燈光檢查無(wú)破損。（2 ）硬質(zhì)容器應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說(shuō)明或指導(dǎo)手冊(cè)（3 ）滅菌物品包裝分為閉合式包裝和密封式包裝。手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，應(yīng)由2層包裝材料分2次包裝。密閉式包裝如使用紙袋、紙塑袋等材料，可使用一層，適用于單獨(dú)包裝的器械。9 封包要求（1） 包外應(yīng)設(shè)有滅菌化學(xué)指示物。高度危險(xiǎn)性物品滅菌包內(nèi)還應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物；如果透過(guò)包裝材料可直接觀察包內(nèi)滅菌化學(xué)指示物的顏色變化，則不放置包外滅菌化學(xué)指示物。（2） 閉合式包裝應(yīng)使用專用膠帶，膠帶長(zhǎng)度應(yīng)與滅菌包體積、重量相適宜，松緊適度。封包應(yīng)嚴(yán)密，保持閉合完好性。（3） 紙塑袋、紙袋等密封包裝其密封寬度應(yīng)6mm，包內(nèi)器械距包裝袋封口處2.5cm。（4） 醫(yī)用熱封機(jī)在每日使用前應(yīng)檢查參數(shù)的準(zhǔn)確性和閉合完好性。 硬質(zhì)容器應(yīng)設(shè)置安全閉鎖裝置，無(wú)菌屏障完整性破壞時(shí)應(yīng)可識(shí)別。（5） 滅菌物品包裝的標(biāo)識(shí)應(yīng)注明物品名稱、包裝者等內(nèi)容。滅菌前注明滅菌器編號(hào)、滅菌批次、滅菌日期和失效日期。標(biāo)識(shí)應(yīng)具有追溯性。（五）、滅菌：依據(jù)材質(zhì)不同采用不同的滅菌方法1、耐高溫、耐高濕的器械和物品首選壓力蒸汽滅菌。（1）液體、油脂、粉劑、膏劑忌用壓力蒸汽滅菌。（2）所有擬滅菌物品需進(jìn)行徹底的清洗，以免影響滅菌效果。（3）按要求進(jìn)行滅菌器