安全經(jīng)驗分享(每人只錯了一點點)

1、第第 1 頁頁第第 2 頁頁安全經(jīng)驗分享安全經(jīng)驗分享 環(huán)球時報環(huán)球時報上曾登載過一篇震撼人心的文章，大意是上曾登載過一篇震撼人心的文章，大意是這樣的：巴西海順遠洋運輸公司門前立著一塊高這樣的：巴西海順遠洋運輸公司門前立著一塊高5米寬米寬2米的石頭，上面密密麻麻地刻滿葡萄牙語。米的石頭，上面密密麻麻地刻滿葡萄牙語。 那是關(guān)于責(zé)任的、讓人心情沉重的真實故事。那是關(guān)于責(zé)任的、讓人心情沉重的真實故事。 以下的就是石頭上所刻的文字：以下的就是石頭上所刻的文字：第第 3 頁頁安全經(jīng)驗分享安全經(jīng)驗分享 當(dāng)巴西海順遠洋運輸公司派出的救援船到達出事地點時，當(dāng)巴西海順遠洋運輸公司派出的救援船到達出事地點時，“環(huán)大

2、環(huán)大西洋西洋”號海輪消失了，號海輪消失了，21名船員不見了，海面上只有一個救生電臺有節(jié)名船員不見了，海面上只有一個救生電臺有節(jié)奏地發(fā)著求救的摩氏碼。救援人員看著平靜的大海發(fā)呆，誰也想不明白奏地發(fā)著求救的摩氏碼。救援人員看著平靜的大海發(fā)呆，誰也想不明白在這個海況極好的地方到底發(fā)生了什么，從而導(dǎo)致這條最先進的船沉沒。在這個海況極好的地方到底發(fā)生了什么，從而導(dǎo)致這條最先進的船沉沒。這時有人發(fā)現(xiàn)電臺下面綁著一個密封的瓶子，打開瓶子，里面有一張紙這時有人發(fā)現(xiàn)電臺下面綁著一個密封的瓶子，打開瓶子，里面有一張紙條，條，21種筆跡，上面這樣寫著：種筆跡，上面這樣寫著： 第第 4 頁頁安全經(jīng)驗分享安全經(jīng)驗分享o

3、一水理查德：一水理查德：3月月21日，我在奧克蘭港私自買了一個臺燈，想給日，我在奧克蘭港私自買了一個臺燈，想給妻子寫信時照明用。妻子寫信時照明用。o二副瑟曼：二副瑟曼：我看見理查德拿著臺燈回船，說了句這個臺燈底座輕，我看見理查德拿著臺燈回船，說了句這個臺燈底座輕，船晃時別讓它倒下來，但沒有干涉。船晃時別讓它倒下來，但沒有干涉。o三副帕蒂：三副帕蒂：3月月21日下午船離港，我發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問題，日下午船離港，我發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問題，就將救生筏綁在架子上。就將救生筏綁在架子上。o二水戴維斯：二水戴維斯：離港檢查時，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞，用鐵絲將離港檢查時，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞，用鐵絲將門

4、綁牢。門綁牢。o二管輪安特耳：二管輪安特耳：我檢查消防設(shè)施時，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的消防栓銹蝕，我檢查消防設(shè)施時，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的消防栓銹蝕，心想還有幾天就到碼頭了，到時候再換。心想還有幾天就到碼頭了，到時候再換。o 船長麥凱姆：船長麥凱姆：起航時，工作繁忙，沒有看甲板部和輪機部的安全起航時，工作繁忙，沒有看甲板部和輪機部的安全檢查報告。檢查報告。 第第 5 頁頁安全經(jīng)驗分享安全經(jīng)驗分享o 機匠丹尼爾：機匠丹尼爾：3月月23日上午理查德和蘇勒的房間消防探頭連續(xù)日上午理查德和蘇勒的房間消防探頭連續(xù)報警。我和瓦爾特進去后，未發(fā)現(xiàn)火苗，判定探頭誤報警，拆掉報警。我和瓦爾特進去后，未發(fā)現(xiàn)火苗，判定探頭誤報警，拆掉交

5、給惠特曼，要求換新的。交給惠特曼，要求換新的。 o 機匠瓦爾特：機匠瓦爾特：我就是瓦爾特。我就是瓦爾特。 o 大管輪惠特曼：大管輪惠特曼：我說正忙著，等一會兒拿給你們。我說正忙著，等一會兒拿給你們。 o 服務(wù)生斯科尼：服務(wù)生斯科尼：3月月23日日13點到理查德房間找他，他不在，坐點到理查德房間找他，他不在，坐了一會兒，隨手開了他的臺燈。了一會兒，隨手開了他的臺燈。 o 大副克姆普：大副克姆普：3月月23日日13點半，帶蘇勒和羅伯特進行安全巡視，點半，帶蘇勒和羅伯特進行安全巡視，沒有進理查德和蘇勒的房間，說了句沒有進理查德和蘇勒的房間，說了句“你們的房間自己進去看你們的房間自己進去看看看”。 o

6、 一水蘇勒：一水蘇勒：我笑了笑，也沒有進房間，跟在克姆普后面。我笑了笑，也沒有進房間，跟在克姆普后面。o 二水羅伯特：二水羅伯特：我也沒有進房間，跟在蘇勒后面。我也沒有進房間，跟在蘇勒后面。 第第 6 頁頁安全經(jīng)驗分享安全經(jīng)驗分享o機電長科恩：機電長科恩：3月月23日日14點我發(fā)現(xiàn)跳閘了，因為這是以前也出現(xiàn)過的現(xiàn)象，點我發(fā)現(xiàn)跳閘了，因為這是以前也出現(xiàn)過的現(xiàn)象，沒多想，就將閥合上，沒有查明原因。沒多想，就將閥合上，沒有查明原因。 o三管輪馬辛：三管輪馬辛：感到空氣不好，先打電話到廚房，證明沒有問題后，又讓機艙打感到空氣不好，先打電話到廚房，證明沒有問題后，又讓機艙打開通風(fēng)閥。開通風(fēng)閥。 o大廚史

7、若：大廚史若：我接馬辛電話時，開玩笑說，我們在這里有什么問題？你還不來幫我接馬辛電話時，開玩笑說，我們在這里有什么問題？你還不來幫我們做飯？然后問烏蘇拉：我們做飯？然后問烏蘇拉：“我們這里都安全吧？我們這里都安全吧？” o二廚烏蘇拉：二廚烏蘇拉：我回答，我也感覺空氣不好，但覺得我們這里很安全，就繼續(xù)做我回答，我也感覺空氣不好，但覺得我們這里很安全，就繼續(xù)做飯。飯。 o機匠努波：機匠努波：我接到馬辛電話后，打開通風(fēng)閥。我接到馬辛電話后，打開通風(fēng)閥。 o管事戴思蒙：管事戴思蒙：14點半，我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯，晚上會點半，我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯，晚上會餐。餐。 o醫(yī)生莫

8、里斯：醫(yī)生莫里斯：我沒有巡診。我沒有巡診。 o電工荷爾因：電工荷爾因：晚上我值班時跑進了餐廳。晚上我值班時跑進了餐廳。 第第 7 頁頁安全經(jīng)驗分享安全經(jīng)驗分享 最后是最后是船長麥凱姆船長麥凱姆寫的話：寫的話：19點半發(fā)現(xiàn)火災(zāi)時，點半發(fā)現(xiàn)火災(zāi)時，理查德和蘇勒房間已經(jīng)燒穿，一切糟糕透了，我們沒有辦理查德和蘇勒房間已經(jīng)燒穿，一切糟糕透了，我們沒有辦法控制火情，而且火越來越大，直到整條船上都是火。我法控制火情，而且火越來越大，直到整條船上都是火。我們每個人都犯了一點錯誤，但釀成了船毀人亡的大錯。們每個人都犯了一點錯誤，但釀成了船毀人亡的大錯。 第第 8 頁頁安全經(jīng)驗分享安全經(jīng)驗分享 3月23日13點，

9、服務(wù)生斯科尼在一水理查德的房間里隨手開了臺燈，而后離去。14點，由于海浪引起船身的晃動，導(dǎo)致臺燈倒在船上，燈和燈泡被打碎并且短路引燃周圍物質(zhì)。機電長科恩“沒多想，就將閥合上”，這時燃燒的物質(zhì)又把電線燒著，由于這是一條“最先進的船”，照明系統(tǒng)必然是電線象蜘蛛網(wǎng)一樣密集而且遍布全船，所以燃燒的電火花立刻遍布全船的照明線路，由于電線一般都要隱藏在裝修材料的里面，而且出于防火考慮，這艘船的裝修材料一定具有相當(dāng)?shù)淖枞夹裕虝r間還不可能起火，這時全船的電線已著火了，所以許多船員“感到空氣不好”。這時三管輪馬辛打電話到廚房，證明沒有問題，又讓機艙打開了通風(fēng)閥，我們知道起火點在一水理查德的的房間，而理查德的房

10、間在甲板以下，并且理查德的房間已有明火燃燒，其它房間雖電線著火，介質(zhì)材料尚未見明火，由于通風(fēng)管道大量空氣的導(dǎo)入，氧氣量的巨增導(dǎo)致理查德的房間火勢更猛，而其他許多房間也呈現(xiàn)明火。14點起火，14點半在火勢正在發(fā)展時，管事戴思蒙“召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯，晚上會餐”，從而放棄了對各起火點的監(jiān)控和及時撲救的機會。第第 9 頁頁安全經(jīng)驗分享安全經(jīng)驗分享 19點半，當(dāng)有人從各個崗位上向船長麥凱姆報告，船上起火后，船長知道主要的著火點在一水理查德的房間時，發(fā)出第一道命令：關(guān)閉水手區(qū)的通道，以阻擋火勢發(fā)展到甲板上！當(dāng)幾個船員趕到水手區(qū)通道門時，發(fā)現(xiàn)戴維斯早已用鐵絲將通道門綁在船體上，濃煙卷著大火迅

11、速通過水手區(qū)通道門而串向甲板。當(dāng)?shù)弥獩]能擋住大火時，船長發(fā)出第二道命令：打開水手區(qū)消防栓，就地滅火！幾個船員又沖進火海，冒著刺鼻的氣味和烈火的熏烤，來到水手區(qū)消防栓旁，拼勁全力也擰不動銹蝕的閥門，這幾個船員堅持了幾十秒鐘后，只好逃出火海向船長報告。這時船長不斷接到四處著火的報告，整條船上都是火，而且越來越大，這時船長下了第三道命令：放下救生筏，棄船求生！20多個船員已經(jīng)是渾身是火，近距離都能聞到頭發(fā)、皮膚燒焦的味道，雖然都已傷痕累累，但船長身邊的幾個船員還是忠實地執(zhí)行著船長的命令。可是，天啊，到了放救生筏的船舷才發(fā)現(xiàn)，由于施放器有問題，救生筏在起航前被三副帕蒂牢牢地綁在架子上，怎么也無法把救生

12、筏放到海里去，可以想像，全船已是一條火船，再到艙下去拿消防斧，鉗子也來不及，而且再進船艙必將被熊熊大火活活燒死。底艙的火勢越來越大，引起了柴油罐的爆炸，四濺的柴油更助長了火勢，絕望的船員門在船上到處亂竄，這時船體猛的感到向右傾斜，有經(jīng)驗的船長意識到，這是右底艙燒漏了海水大量涌入的緣故，船長這時意識到已無回天之力了，絕望地下達了第四道也是他船長生涯的最后一道命令：把救生電臺和寫有21種筆跡的字條拋入茫茫大海之中。不久整條船伴著水火不相容的嘶鳴聲，帶著駕馭它的21名船員沉入大西洋海底。 第第 10 頁頁安全經(jīng)驗分享安全經(jīng)驗分享 判斷這次海灘事故發(fā)生的原因，判斷這次海灘事故發(fā)生的原因，“環(huán)大西環(huán)大西

13、洋洋”號的號的21名船員在名船員在20個關(guān)鍵的細(xì)節(jié)個關(guān)鍵的細(xì)節(jié)上出了嚴(yán)上出了嚴(yán)重問題，從而引發(fā)了這場滅頂之災(zāi)。重問題，從而引發(fā)了這場滅頂之災(zāi)。 細(xì)節(jié)一：細(xì)節(jié)一：一水理查德，違反船上的安全規(guī)定，把一個臺燈帶上了一水理查德，違反船上的安全規(guī)定，把一個臺燈帶上了船，成為事故的導(dǎo)火索，無疑于帶了一個定時炸彈上船。船，成為事故的導(dǎo)火索，無疑于帶了一個定時炸彈上船。細(xì)節(jié)二：細(xì)節(jié)二：二副瑟曼雖然指出了二副瑟曼雖然指出了“這個臺燈底座輕，船晃時別讓它這個臺燈底座輕，船晃時別讓它倒下來倒下來”，但并沒有制止其帶上船，也違反了互相監(jiān)督，確保安，但并沒有制止其帶上船，也違反了互相監(jiān)督，確保安全的有關(guān)規(guī)定，看到有危險

14、而不加以制止。瑟曼對理查德的放縱，全的有關(guān)規(guī)定，看到有危險而不加以制止。瑟曼對理查德的放縱，毀了整條船，也毀了包括船長在內(nèi)的毀了整條船，也毀了包括船長在內(nèi)的21名船員，當(dāng)然也包括自己。名船員，當(dāng)然也包括自己。第第 11 頁頁安全經(jīng)驗分享安全經(jīng)驗分享o 細(xì)節(jié)三：細(xì)節(jié)三：三副帕蒂三副帕蒂3月月21日下午發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問題，違反安全設(shè)日下午發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問題，違反安全設(shè)施維護保養(yǎng)規(guī)定，沒有立刻修復(fù)，而是把救生筏綁在架子上，以至于施維護保養(yǎng)規(guī)定，沒有立刻修復(fù)，而是把救生筏綁在架子上，以至于55個小時后，全體船員指望用救生筏逃生時，卻放不下救生筏，因此而失去個小時后，全體船員指望用救生筏逃生時，

15、卻放不下救生筏，因此而失去了最后的逃生機會。事后的結(jié)果證明，帕蒂不僅把救生筏綁在架子上，也了最后的逃生機會。事后的結(jié)果證明，帕蒂不僅把救生筏綁在架子上，也把把21個船員的生命綁在了船上。個船員的生命綁在了船上。o細(xì)節(jié)四：細(xì)節(jié)四：二水戴維斯在離港檢查時，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞，用鐵絲二水戴維斯在離港檢查時，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞，用鐵絲將門緊緊綁在船體上，按照安全規(guī)程應(yīng)立即更換閉門器，因為水手區(qū)的門將門緊緊綁在船體上，按照安全規(guī)程應(yīng)立即更換閉門器，因為水手區(qū)的門是用來擋煙、擋火甚至堵水用的，一旦發(fā)生事故，這是最后一道安全屏障。是用來擋煙、擋火甚至堵水用的，一旦發(fā)生事故，這是最后一道安全屏障。由于

16、這道門失去了屏障作用，當(dāng)火災(zāi)發(fā)生時，擋不住火龍，而未能給救火由于這道門失去了屏障作用，當(dāng)火災(zāi)發(fā)生時，擋不住火龍，而未能給救火和逃生贏得時間。和逃生贏得時間。o細(xì)節(jié)五：細(xì)節(jié)五：當(dāng)二管輪安特耳發(fā)現(xiàn)水手區(qū)消防栓銹蝕，沒有及時排出故障，當(dāng)二管輪安特耳發(fā)現(xiàn)水手區(qū)消防栓銹蝕，沒有及時排出故障，以至于無法用水滅掉水手區(qū)的火。安特耳原想以至于無法用水滅掉水手區(qū)的火。安特耳原想“還有幾天就到碼頭了，到還有幾天就到碼頭了，到時候再換時候再換”，他做夢也沒想到，他的失職使，他做夢也沒想到，他的失職使“環(huán)大西洋環(huán)大西洋”號和他自己永遠號和他自己永遠到不了碼頭了。到不了碼頭了。第第 12 頁頁安全經(jīng)驗分享安全經(jīng)驗分享o

17、細(xì)節(jié)六：最大的錯誤莫過于船長麥凱姆的安全意識也極差，隨意忽略安檢程序，起航時，“沒有看甲板部和輪機部的安全檢查報告”，假如嚴(yán)格的按程序看了安檢報告的話，假如及時排出救生筏施放器的故障，假如及時排除水手區(qū)閉門器的故障，假如及時排除水手區(qū)消防栓的故障，至少是能局部滅火。而且擴而廣之，其他各環(huán)節(jié)船員的失誤，都與船長平時對安全疏與管理有直接關(guān)系。麥凱姆未看安檢報告的理由是“工作繁忙”，船離港55個小時后，麥凱姆船長與20名船員連同“環(huán)大西洋”號一道沉入海底，這回他永遠的清閑了。o細(xì)節(jié)七：在發(fā)生火災(zāi)的前4個小時，機匠丹尼爾發(fā)現(xiàn)理查德的房間消防探頭誤報警，就拆掉了探頭，而沒有及時換裝新的探頭，以至于4小時

18、后房間著火時，無探頭可報警，延誤了撲火時間。第第 13 頁頁安全經(jīng)驗分享安全經(jīng)驗分享o細(xì)節(jié)八：大管輪惠特曼，由于正在忙別的事情，而沒有及時拿新探頭給丹尼爾，更沒有跟蹤此事，造成了管理上的空白置全船于死地的空白。o細(xì)節(jié)九：23日13點服務(wù)生斯科尼在理查德房間，完全忘記了安全條例中的人走燈滅，完全沒有對電器火災(zāi)的防范意識，而是“隨手開了他的臺燈”，斯科尼隨手打開的豈是一個臺燈開關(guān)，而是打開了全船通向地獄之門。假如斯科尼人離開房間時關(guān)掉臺燈，或者撥下臺燈電源線的插頭，這場災(zāi)難本可以避免。o細(xì)節(jié)十：大副克姆普在起火前半小時進行安全巡檢時，沒有進理查德和蘇勒的房間，只是隨意地與同行的理查德和蘇勒說：“你

19、們的房間自己進去看看”，克姆普身為全船主要管理干部之一，放棄了船長授予的安檢責(zé)任，而且也沒有監(jiān)督理查德和蘇勒檢查房間。半小時后，這間沒有檢查的房間恰恰成為大火的發(fā)源地。第第 14 頁頁安全經(jīng)驗分享安全經(jīng)驗分享o細(xì)節(jié)十一：一水蘇勒沒有執(zhí)行大副克姆普的指示，也未檢查既將起火的房間，如果進行例檢，關(guān)掉臺燈開關(guān)，這場災(zāi)難也是可以避免的。細(xì)節(jié)十二：一水羅伯特也沒有執(zhí)行大副的指示，也沒有檢查房間。最后一次避險的機會，就這樣擦肩而過。o細(xì)節(jié)十三：當(dāng)14點跳閘時，機電長科恩如果認(rèn)真檢查原因，也可發(fā)現(xiàn)打摔短路的臺燈，從而排除險情。然而他“沒多想，就將閘合上”這時引起了大面積火災(zāi)。o細(xì)節(jié)十四：三管輪馬幸感到空氣不好時，便問了廚房，證明沒有問題，并沒有向大副克姆普（顯然他是全船的安檢員）報告，而是讓機艙打開通風(fēng)艙，從而加速了明火的蔓延。o細(xì)節(jié)十五：大廚史若也是個安全觀念淡薄的人，他在確認(rèn)廚房未起火的同時，沒有提醒三管輪馬辛和大副克姆普檢查船上其它部位，而是要求其他人來幫助做飯。第第 15 頁頁安全經(jīng)驗分享安全經(jīng)驗分享o細(xì)節(jié)十六：二廚烏蘇拉也“感覺到空氣不好”，但